Loading...
167 High Meadows Road Lot 22c N DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 989900259 Tax PIN/EH #: 5870-69-2337 Billed To: David Mallard Subdivision Info: Windemere Farms Lot # 22 Reference Name: David Mallard Location/Address: Beauchamp Road 27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 3/4 Acre ATC Number: 2265 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type "ooSe #People #Bedrooms 3 #Baths Z. Dishwasher: [R" -'-Garbage Disposal: 2"�Washing Machine: ©— Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: 0� Commercial Specification: Facility Type#People #People/Shift #Seats Industrial Waste: 13Lot Size Type Water Supplylt7//11�� t� Design Wastewater Flow (GPD) aD Site: New Er Repair ❑ System Specifications: Tank Size IGi70GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth 17-" Linear Ft. r Other: iy1 SVV-A 6 J Tr o Z � p�ST4t�. ta,5,aS o• C , Required Site Modifications/Conditions �.J L o-,-.. c. -.,--MJ 2j Yz-P 15;f Z>( -F- t - 1u oFF IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** � S 1� Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) loo. Date: Account #: 989900259 Billed To: David Mallard Reference Name: David Mallard Proposed Facility: Residence ATC Number: 2265 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section . P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5870-69-2337 Subdivision Info: Windemere Farms Lot # 22 Location/Address: Beauchamp Road 27006 Property Size: 3/4 Acre AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER-00NSJRI u�=-TrnN IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signatbw. CER **NOTE** The issuance of this Certificate of has been installed in compliance w Disposal Systems," but shall in N( given period of time �Isp Ir ' Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's DCHD 05/99 (Revised) W Date: OF COMPLETION shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit 1 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and ken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any M -0♦ S V P S ZC-1< od APPLICATION FOR IntON/Iep� PERMIT & ATC @Dav SITE Dartme�f Envltonmental Health AxWon D l5 P.O. Boar 848/210 Hospital Street NOV 1 81999 Mockoville, NC 27026 (336)751-8760 ***DV0RTAN2*** THIS APPLICATION CANNOT BZ PROCCOMM UNLESS ALL THS- n=IMTION IS PROVIDED. Refer to the IN1rOR1MION BULLZTIN for instructions. 1. yams to be Contact Person mailing Aadr... Name pbone 3 9 u4-, 79 7-7 City/statenxv ; 4 70 susinese none ±2�r— ;J o - f A7 2. Name on Permit/ATC It Different than Above Nailing Address a. Application Por: Q Site Evaluation City//$ to/nip WImprovement Peratit/ATC a Both 4. system to service: ff Honae a Mobile Hone o Business o Industry o Other s. If Residence: ! people i Bedrooms ---S_ t Bathrooms Dishwasher 00arbage Disposal tlWashing NaddxA 0 Ba*ement/Pivabing I(saxement/no, plumbing 6. 29 Business/I»dustry/other: specify type i people f auks # Commodes f shower* I urinals # Nater Coolers I! I=SERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per "y) 7. Type of water supply: ;0 County/City a Well. 9. Do you anticipate additions or espanslons of the facility this system is Intended to serve? If yes, what type? a Community a Yea "0 ***IMPORTANT*** CWENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMIT7ED by the client with THIS APPWCATION. /Vv /,= / 31--.R Property Dimensions: L cW Aa - ,R�' Tai Office PIN: # %%~ Property Address: Road Name & 41GL City/Zip 4UV&w,, 2406 If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Late. 'r WRITE DIRECTIONS (from MockrMe) to PROPERTY: Date Property Flagged: It'-- 1, This is to certify that the Information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(e) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, U the site plans or intended ase change, or If the Information submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges Incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located In Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site p DATE SIGMA t �' THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR STTE PLAN (Include all of the following: Esisting and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). / yo Revised DCHD (07/99) Site Revisit Charge I Date(s): I Client Notification Date: I EHS: Account No. o Jl1 Invoice No. le57 CARE D. TJLLOCK D.B. 19T Pg. 635 slit . � �� I \ ` \ 1 n lig• ' 1 1 w ' r dICI41 A Ile FARE DEVELOPME �f CRAY POTTS DB. 205 Pl. 5 49 lI 9� / / / / y� •e. . i I Z o I 20/ _ 19 4 "bIse / (\ I IWEST\nEW DEVELOPVENT COMPANY 0TES- k- .m.. /wro D.B. 205 Pg. 548/ �� 1 / / • -Yon v1aA...l / « . r nof44 pout in c.nl.r of r.o. r�_\ \ \ • 1 ' No N.c.cs. m w..,..a .,mN 2000*�b0 p t 1 ' u h:M 5ETRACR LMES: From _ w' / /l , / O 1 \ \ �� p� `1 � � _' jNL / ' 51,iW 25 .Ea 9NM114 LOT SIZE - J0.000 so. rt. FUTUR� DEVELbPMEN� ' AA! / 9 \ 4 ' a N IgAN PO Jim �11j 1 E Tota A- 1- zl 725 w., 1 / f Tolol lots - 22. A.q lot w20 0 ti5o K TI:. Pmcd a W a oe e+vq ea a.. / eon d RA r r , .u0j.cl IO Owe. Ce. Ionto J/ T, 4 WL tonaom. 1 ' L >"i • lnd' . pnD ,Doe ..n . o0' 1 . r 1 15 � $ r and .Iw m..t oa.w Co. roan 51a,Maro.. r . / n,17 �. I ' 1010/ of nwOr�—t—t—. I / • - 1 ' a� I I / .n Iaroow.. afulw a..' m a uw.g—, / ' i I .•n,r., I` I'r ' I / Tn. a d.l.,..d rM-.kin.d nt 0Im. eol. In wR cemoo,.»+ ,�R7•d' 1 l - 1\ r.rrl' lads I / /alt mo dmaon.lrvc4o�eaw .a w I 1 1 ^ \ - bao1.0 n.ol ow. 9 i b 11 1 `� �+AReP .5 — — — — — — ? ' TAa ,f.P RE7: F -e. ►.RCEL 7 14 13 / / i , /' y� �•77,�-_ sl �I➢I'Imlm - z _ -- - -1 / a EO , PMutLw.Rr PUT QF. p �. I r � / 8 1• r (n0 �7 ' C--170-_ 11 I _ _ T PAVED-PUBLt , g ' / _ SECTIO( CNE - - \ 1 I � ' %' IA'� Y i , , N• �.-. -fl-' .'1.' .-..117�I —Il. — '. ra1 � 1.•IYV(D.lR f . (•'yY (� ylNDEMEfE \ A111.� Z- :z I EMER.E COVE °i W o OWNER -------1----------- DECE'OPEl1 co 1 N$STV/E1►)\DEVAOY.NENT ('0MC4.\'1 r �- 2u1 RcrNpn• Rdw 1 , \ \ \ LAWRENCE\ L. MOCK 1' b / % I /DAVIE BY Wibj (5fl4) 722-.622 REF D B. 69 Pg. 55 16 54 /'ISHADY GROVE.TOWH$HIPemi .act ,h4-�y) COUNT\(. NORTH CAROLINA \ 0 L,i ^ -,, Y I I= B I./d' PTEU9ER 10.\ 1998, 1 ' \ 1 1" K"z •n v Ir , IZT Im •�� i� 1 I �y\ , \ l 1 ` R '71'1 ' r q. 120 4 Iz. 1 �`.\ I I„ \• - U T"',M UHVEYINC COMP&VI 1r l 127 LISE -)Rc- R0.0 I ' \ , WILLIAM C. , ` I .l o� �oc1a7a1t1\� . 271n. }dQGK I \ I cm sn[ ol rHl (704) .Y2-5610 \\ \ 1 Q.B. 131 Pg. 643- \ \ ROGER B. MOCK NOOKS METHODIST C RCH ( _ 100 50- P ID0 50 0 ` .I u0 \' 200 \ 31)0 ` D'9 112 Pg. 41 1 D 8. 18 Pg. 46 ` D.B. b9- PA. 57 D.B 28 Pg 21 t ( E jl LF IN V'r 1 \ iEALE IN FTET c ` i I D 8, 53 Pg 166 , . ,... APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT Davie County Health Department " Environmental Health Section P. O. Box 848 Mocksville, NC 27028 (704)634-8760 I �►� 4at!s� t6 1 ti. ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BEPROCESSEDrUNbESP UFwunt► ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1 / Name to be Billed _.11511/; e w Deye-,w Contact Person 6Mt4 P4 &I Mailing Address 31 ✓el- DL Home Phone City/State/Zip kb w 2720Z, Business Phone Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip Application For: Site Evaluation ❑ Improvement Permit & ATC O Both System to Serve: ❑ House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Indus .,} / El Other �/�i —�. 61►' If Residence: # People # Bedrooms T'"' r # Bathrooms ❑ Dishwasher If Business/Other: # Commodes ❑ Garbage Disposal O Washing Machine O Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing Specify type # People # Sinks # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7Ype of water supply: Cd" County/City' ❑ Well O Community Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No If yes, what type? SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. operty Dimensions: S _ 1 WRITE DIRECTIONS (from Tax Office PIN: # 5_4 7� - , g - O 1 Mocksville) TO PROPERTY: L„ operty Address: Road Name2l4l1 ll City/Zip d d idIV'P_P _ /q_e.. Q ZH l0 1 in Subdivision provide infonation, as follows: r` ��V� L 1 c -don: Lot #: 1 1 rA M is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter ubject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is Pied or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to uthcrized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County wned by cessary to determine the site suitability. E (0 r� SIGNATURE sed DCHD (06-96) conduct all testing procedures DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME PROPOSED FACILITY SUBDIVISION Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring Pit 611__� SECTION_ LOT',OYI2 DATE EVALUATED rrl4z*_'� PROPERTY SIZE ROAD NAME Public J Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position ,L Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure kl Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , SITE CLASSIFICATION: /" EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: / OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■cue■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ EMMONSiiiiiiMENNENiiiiiiiiiiiiMENNENMEMNON ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ i ■