Loading...
156 High Meadows Road Lot 19DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000955 Tax PIN/EH #: 5870-69-0403.19 Billed To: Samnaz, Inc. Subdivision Info: Windemere Farms Sec.1 Lot # 19 Reference Name: Mike Masovd Location/Address: Beauchamp Road -27006 Proposed Facility: Residence - Property Size: See Map ATC Number: 2305 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: ZDate: CERTIFICATE OF COMPLE'I }9 Z, **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion Shal ndicate thesys er has been installed in compliance with Art' le 11 of�C Disposal Systems," but shall in NO WAT2alk as aagguarantee that given period of time. 9V I on Improvement/Operation Permit 1900 "Sewage Treatment and will function satisfactorily for any 5 iia #/ l 1/0'[ 13`" v ;ttttiU&7 7� 0 3 Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Date:�/- DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000955 Tax PIN/EH #: 5870-69-0403.19 Billed To: Samnaz, Inc. Subdivision Info: Windemere Farms Sec.1 Lot # 19 Reference Name: Mike Masovd Location/Address: Beauchamp Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: See Map ATC Number: 2305 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature:Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shal ndicate the sys has been installed in compliance with Article 11 of�C,S�e , Sectio Disposal Systems," but shall in NO WAY be tak as a guarantee that a syst given period of time. 10� Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) on Improvement/Operation Permit 900 "Sewage Treatment and will function satisfactorily for any 110 Date: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000955 Tax PIN/EH #: 5870-69-0403.19 Billed To: Samnaz, Inc. Subdivision Info: Windemere Farms Sec.1 Lot # 19 Reference Name: Mike Masovd Location/Address: Beauchamp Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: See Map 11Tbgr. 2305 **N * is mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type 7/d&re #People #Bedrooms �-p #Baths0?.-f— Dishwasher: O'� Garbage Disposal: 0�— Washing Machine: 0-- Basement w/Plumbing:.3"- Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size VC' Type Water Supply A Design Wastewater Flow (GPD) Site: New ® Repair ❑ System Specifications: Tank Size/ D?» GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width/'Rock Depth 1 Linear Ft�,,/ IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS) IF 6 u BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:3 n the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** I" Environmental Health Specialist's Signature: u Date: DCHD 05/99 (Revised) 11 1. 2. APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT ER Davie County Health Department Environmental Health Secion P.O. Boz 848/210 Hospital Str JAN Z 4 2000 Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED U1I.E55 '41 QUZR&D.4 INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. Name to be Billed JCkyy\V--0, Z Iy� , Contact Person l �e r l0.S L'` 0 V Mailing Address T °V�� Rome Phone �C, a City/state/ZIP Llu d &bLFrV - _/ /�(j� Business Phone Name on Permit/ATC if Different than Above -e Ctl)A P Mailing Address 'e, GPti,Q 3. Application For: ❑ Site Evaluation city/state/Zip 8'1mprovement Permit/ATC ❑ Both 4. system to service% U House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms 3_ # Bathrooms 2 Z R�bishwasher fell�arbage Disposal .N -Washing Machine H Baaement/Plumbing CI Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # Commodes # Showers # Urinals # People # sinks # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: 8-County/City ❑ Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 8-No— If yes, what type? ***IMPORTANT'*** CLIENTS MUST COMPLMTHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: TaxOfficePIN: Property Address: Road NameCCi'4G1"'a-440101. City/Zip ,'10 EIc e. If in a Subdivision provide information, as follows: Name: �.� I �1n,� � eLyt- i1o, pS Section: Block: Lot: Th' ' t rti th t the information rovided is correct to the b WRITE DIRECTIONS (from Mocksville)�to )PROPERTY: //� L- --, (�`.'/ 6;1 01-2 Date Property Flagged: ed: is is o ce fy a p est of my knowledge. I understand that any pertnit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE i ht(Z6 D SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE P (In a Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) Site Revisit Charge Date(s): I Client Notification Date: EHS: Account No. ` �.J� Invoice No. APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT T RR • / Davie County Health Department Environmental Health Section P. O. Box 848 JUN 10 SM Mocksville, NC 27028 (704)634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSEWUNLESS W"15 VH'ntT ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed 11 S411 Zf�J �� �e �p Contact Person Mailing Address 3 171 d19 ew A id -k— D Y Home Phone 91� City/State(Lip w 4,;,4v Sia -4,n 1� , % [� Business Phone _7 —%ls� 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: U' --Site Evaluation ❑ Improvement Permit & ATC ❑ Both 4. System to Serve: O House O Mobile Home O Business ❑ Indus7.1`ir O Other e/ �b b S. If Residence: # People # Bedrooms { # Bathrooms ❑ Dishwasher 6. If Business/Other: # Commodes O Garbage Disposal ❑ Washing Machine O Basement/Plumbing O Basement/No Plumbing Specify type # People # Showers # Urinals # Sinks # Water Coolers If Foodservice: # Seats �/ Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: Cd" County/City' ❑ Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes O No If yes, what type? SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: S WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) TO PROPERTY: Tax Office PIN: # Property Address: Road Name Js1tt C-Gt i.tO 1 City/Zip Lt. 07H�v � If in Subdivision provide info ation, as follows: /- 1 Name. Section: Lot #: FAI IV This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Dav-e County and owned by 5 to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE (� �� SIGNATURE Revised DCHD (06-96) f DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT M j 1 Environmental Health Section SECTION_ LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME l/ �.�� �w �'"E'u''/ DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE SUBDIVISION ZVI ROAD NAME Water Supply: On -Site Well Community Public �7 Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH 7 Texture group Consistence i Structure / Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: LEGEND Landscape Position EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S- Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Mois VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ UNEEMnnnnnnnn 3nENNEN MENNENnnnnnnMENNENMENNENnnnnnn ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■NOON■■■■■■■■a■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■O■■■■OO■■■O■■E■■■■■■■■■■■■■■■� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ON No in ■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ONES NONE ■