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150 High Meadows Road Lot 18DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 a Meadows Account #: 989900573 Tax PIN/EH #: 5870-69-0403.18 Billed To: Glenn Johnson Builders Subdivision Info: Windemere Farms Sec -1 Lot # 18 Reference Name: Glenn Johnson Location/Address: Beauchamp Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 0.715 Acre ATC Number: 2366 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CON ON VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signatur : Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. apo cr- 4-� C) L) Fir Septic System Installed By: Fa i a b, Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT tow 11:3 Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 989900573 Billed To: Glenn Johnson Builders Reference Name: Glenn Johnson Proposed Facility: Residence /01441h QQ�au/S Tax PIN/EH M 5870-69-0403.18 Subdivision Info: Windemere Farms Sec.1 Lot # 18 Location/Address: Beauchamp Road -27006 Property Size: 0.715 Acre **NU'1 RWIW I�prove t/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type H 00-sc #People #Bedrooms "--) #Baths ;2 • S Dishwasher: 13"" Garbage Disposal: d Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industriall Waste: 171Lot Size Type Water Supply�`'� Design Wastewater Flow (GPD) —dcO Site: New trRepair ❑ System Specifications: Tank Size ICEOGAL. Pump Tank GAL. Trench Width _ZV, Rock Depth 12�' Linear Ft—h--,O' Other: 2 —j.)ISTP-1 &)Tto• 3 �c�y�-i=S, `', ST1a-L 0j 04— Required 4 .Required Site Modifications/Conditions: 0-A C,0 -J -T0021 Y -LEEP S: ow 1 �� l O E � �i • IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE *NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system X8:30 a.m. to 9:30 a.m. or rt" pgi. p. . to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (3 6)751-8760.**** --) 4PA2ox oc yo, G' �1 t l �n r i� r P2nt-,-la:' Environmental Health Specialist's Signature:_ DCHD 05/99 (Revised) Date: a o v H r �n r i� r P2nt-,-la:' Environmental Health Specialist's Signature:_ DCHD 05/99 (Revised) Date: APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEINENT PERMIT Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 ***ZMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Noma to be Billed 61dyf,, D DA-ts c,.7 A Contact Person Mailing Address Home Phone 336-iY0 city/state/ZIP ��,��i Q J 7006 Business Phone 3J15 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation R—Improvement Permit/ATC ❑ Both 4. system to service: FrI ouse ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. If Residence: # People # Bedrooms 5 # Bathrooms U,1116.h.asher I�arbage Disposal L-Vhshing Machine II Basement/Plumbing II Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: U-County/City ❑ Well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 8-Mr— If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions:-?s�f'T.4 siV /n1�7;fi ��,(' •2///,t 1 WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # �� / 031. �l k</, ZCAa, 6v -,,t 4 �� Jew �p P / Property Address: Road Name Q��`^�1�' � f e--7seyr"Gy/4-.._ p, np�elyl ori City/Zip /7yy'feP If in a Subdivision provide information, as follows: Name: ('� -,cP e �a rsti S Section: i— Block: Lot: Iff Date Property Flagged: 3-J %-a ooa This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by Av -r to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. A n DATE 3 J Y- o?l.YJd SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) Date(s): and proposed Site Revisit Charge Client Notification Date: EHS: Account No. J �� Invoice No. �� of shown the Dovie eption of CARL D. TULLOCK a D.B. 191 Pg. 635 hass been ' Deeds. 9or or the or structures. — — "' _ S 83.23'57• E IF — ��:NT -- — a — 2 ;.s BOARD a �treby 1 "' :ion h2 20 ,�A �bIO i INE a• J CL 9e _ NING BOARD !e �6- _ MI 'OVAL 20 19 GRAY POTTS z 3 (0.807 Ac.) w (o.as9 Ac > Ci D.B. 205 Pg• 549 W n he recording ww pp N �p 1 R p rx .ons (}- N g O N I V 'le, that o bYCh a ter 135 2 (0.71 5 AC ) 0 ArOlinO. � p O _. �(/ f GLG+4f=rr•. '� N 1999 ~ O Z UT1l1TY EASEMENT INCLUDES Z U DO TEMPORAFY CUL-DE-SAC .tiZ Ob Coy W MEAT 1' yup. CQNCrF�i. . FTSE _ T �� 2•�. �, W N S 86.22' 38' V > i A `' // 4PPFt)vf U (L o C J o Jq (0 94 AC 1 W W a M o \ 'D \ t r r I F In o N 86'22'38' E O r0 { ynFir. , LLJ N Z _ _ 120.00 _ — — — — 2\ { -71-34'k-l' 1"1' 34, 47' W unun FJSEMEM INCLUDES \Ci N 20250 Q 0 EASEMENT1CUL-DE_SAIC Cis A.`� , J m �IpV(�\ `r/5 f L� 03 445" W � W coo Z 96p 005, E / V Ir 49'48' E L- _ 29'05' W w 9 0. 11 038 A,-- 46'12' C46'12' W (n ivO j42'41' W W r� C to �Gr / 106'15" .E 3 N c 22 < ' s G S_ W a CU a (0.899 AC.) �� 0- 48'25' y J ' E r^i a (0.752 AC.)15'3cv �, — E ,7'11' E m ru C' 7 '34 47' LINE 19'07'•W o ti �� N\ N 334.29 N POWER W 16'01'- w z NIGH tENS1O PAN•{ _ mow° APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT Davie County Health Department Environmental Health Section P. O. Box 848 Mocksville, NC 27028 (704)634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSEOUNL•ESSMp,-- l :!:'.:1NIT - , ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Name to be Billed �4Ctl/i �tJ 6�2d�/�.n e��, Contact Person Mailing Address 1 &ew id D'Y, Home Phone 99r—q,4162 City/StateMp W',W7 s;w Sja Lt 9720Z, Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address 3. Application For: 4. System to Serve: 5. If Residence: ❑ Dishwasher 6. If Business/Other: # Commodes _ Cl""Site Evaluation O House ❑ Mobile Home # People City/State/Zip ❑ Improvement Permit & ATC ❑ Business ❑ Indust # Bedrooms -Z ❑ Both ❑ Other # Bathrooms ❑ Garbage Disposal ❑ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing Specify type # People # Sinks # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: O' County/City' ❑ Well ❑ Community 8.. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No If yes, what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT *** A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: s 1 WRITE DIRECTIONS (from Tax Office PIN: # - - gig ig 1 Mocksville) TO PROPERTY: 1 1 Y C— 5 ,Le, -4 - Property Address: Road Name City/Zip d it ed lt/'P_P All . Q ZH l 1 1 _&44le-fito-mo 1 If in Subdivision provide info ation, as follows: Name: Section: Lot #• 1 1 1 A/ This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of and owned by Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County S to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE �� SIGNATURE Revised DCHD (06-96) 'A'V' / 6 � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION_2 LOT/ ?l Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED26&/�V PROPOSED FACILITY _ PROPERTY SIZE %4111!�10 SUBDIVISION ��• �iP.r�� _ ROAD NAME��-t Water Supply: On -Site Well Community Public L� Evaluation By: Auger Boring Pit Y/ Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position I -- Slo e % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE I , SITE CLASSIFICATION: C LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: r REMARKS: LEGEND EVALUATION BY: //_ OTHER(S) PRESENT: Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP -Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MMM�1 _■e■■■■■■■■■■■MMMMMM■MMM■■MMM■MM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■MMM■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■MMMM■■■■■■MMMM■■■■■■■■■■■MMM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■ ■ ■■■■■■■■ ■■ ■■ ■■■ ■ SSSS■ ■■ SSSS ■■ SSSS ■ ■■■ ■■ ■■ ■■ SSSS■ ■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMNONEMMONSMENNENMEMEMEMEMNONMEMNONMENNEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■MM■MMMMM■■■■■MMM■MMM■■■■■■■■■■MMMM■■MMMM■■MMM■M■■MMMM■■MMM■MMMM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■MMM■■■■■■■■■■■M■■MM■ SSSS■■MSM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■MMM■MMM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/.IMM■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■MMM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■a■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■M■■MMM■■■MMMM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■M■■MMM■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■MMM■MMM■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■MMM■M■■■M■■MMM■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MMM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■MMM■■■■■■MMM■■■■M■■■■■■■■MMMM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MMM■■■■■■■