136 High Meadows Road Lot 16r
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• , Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002780 Tax PIN/EH #: 5870-69-6494.16 BH
Billed To: Blake Hope Subdivision Info: Windemere Farms one Lot # 16
Reference Name: Location/Address: Beauchamp Rd -27006
Proposed Facility Residence Property Size: 1 acre
ATC Number: 3850
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 1 I of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type HC'r--'6 #People #Bedrooms --:S- #Baths
Dishwasher: d Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Gds Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste:
1 ❑
Lot Size I +A%CIZ Type Water SupplP--e11-t'!tLW Design Wastewater Flow (GPD) ;�U D Site: New E Repair ❑
System Specifications: Tank Size ICCO GAL. Pump Tank GAL. Trench Width'30 Rock Depth IZ' Linear Ft.3clj
Other:
Required Site Modifications/Conditions: k"��s�"L`t 0i c12. .�
IMPROVENIENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
Envirop tal Health Sr
DCHD 05/99 (Revised)
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(3.50) 722-1822
SHADY GROVE TOWNSHIP
DAVE COUNTY. NORTH CAROLINA
AUGUST 12. 1999
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SHADY GROVE TOWNSHIP
DAVE COUNTY. NORTH CAROLINA
AUGUST 12. 1999
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moCK3MUL NC 27028
(704) 751-5616
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Davie County, North Carolina Spatial Data Explorer
CW(Jt,
Davie County Spatial Data [=j9orer
North Carolina
Click on the Map to:
Zoomin r' Zoomout r Recenter Map C Identify: Parcels -
Zoom Factor: C; Radius Search (feet) 0 _
NW 4995 `X 4`'�1� �
--94'5579 _L
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R
"7019 8069*' =o
Parcel Data
Find Adjoining Parcels
• County ID. F8020A0016
• Account Number.77742250
• PIN:5870696494
• Legal 1:LOT 16 WINDEMERE FARMS
• Owner Name: WESTVIEW DEVELOPMENT COMPANY
• OwnerlAddress 1: WESTVIEW DEVELOPMENT COMPANY
• OwnerlAddress 2.
• OwnerlAddress 3. 2631 REYNOLDA ROAD
• City,State Zip: WINSTON SALEM ,NC 27106 -0000
• Land Value: $22,400.00
• Building Value: $0.00
• Land Unit/Type: F8020A0016 J LT
• Deed BooWPage. 00205 10542
• Deed Date: 1998/09/04
• Sales Price. $28,000.00
• Property Address:
000136 000136 RD
• County Zoning. R -A
• Census Code.
• City Code:
• Fire District:
• Flood Zone: ZONE X
• Flood Community. • 370308
• Flood Panel.- 0045 C
• Flood Map Date. 12-17-1993
NE
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Page 1 of 2
Map L.
Draw L
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Boundary
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Infrastructu
1- Driveways
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Physical
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inventory of real 1
within this jurisdic
compiled from rei
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and data. Users c
hereby noted th
http://66.208.132.2541servleticom.esri.esrimap.Esrimap?Name=Davie&Cmd=Clk&Left=1... 8/10/2004
APP'L CATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT TGA-- R n
Davie County Health Department 'T"
t5 11
Environmental Health Section
V
P. O. Box 848 ' 0
Mocksville, NC 27028
la
(704)634-8760
****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS''Arlc
ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
1. Name to be Billed kJ f�2r/�1�0.►+ ��� Contact Person 6Pk444 404
Mailing Address 317/ %I'1, a f �kew Z 4k, D Y Home Phone 99
City/State/Zip �w 7 20Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State0p
3. Application For: W --Site Evaluation ❑ Improvement Permit & ATC O Both
4. System to Serve: O House O Mobile Home O Business ❑ Indust .t`� O Other QLD
S. If Residence: # People # Bedrooms -=E-- - # Bathrooms
O Dishwasher O Garbage Disposal ❑ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing ,
6. If Business/Other:
# Commodes
If Foodservice:
7. Type of water supply:
Specify type # People
# Showers # Urinals
# Seats_ Estimated Water Usage (gallons per day)
O' County/City' ❑ Well
# Sinks
# Water Coolers
❑ Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? O Yes O No
If yes, what type?
REQUIRED: *** IMPORTANT *** A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions: S 1 WRITE DIRECTIONS (from
- - D 1 Mocksvllle) TO PROPERTY:
Tax Office PIN: # �� 7 1
e-14
/ 1
Property Address: Road Name 44a e-14A4yri 1
City/Zip A d U A )/'P_P _ ZV I. Q %dam to �
If in Subdivision provide iZeo&
ation, as follows:
Name: i /tP,e 1°
Section: - Lot #:
1
1
d n/
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter
are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is
falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to
the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County
and owned by
as necessary to determine the site suitability.
DATE D Fi--y' SIGNATURE
Revised DCHD (06-96)
to conduct all testing procedures
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION_ LOTH
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME li�'�L'l/ �� 1°GG- DATE EVALUATED
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZEY �C
SUBDIVISION 'd U ROAD NAME 26 -
Water Supply: On -Site Well
Community
Evaluation By: Auger Boring Pit f
Public fol�
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure ,� S
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure.
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: 1' J
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: I
REMARKS:
DCHD (01-90)
EVALUATION BY: yZ& 1i
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
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