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470 Rabbit Farm Trail Lot 9...,'J 4 L' e 9 t ric r.:`, s j� .L. •1f j...:„ �, 3P.•r....,y :3's, tijy: ':d7 AUTHOe1ZATION NO:j'"� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ZOO Environmental Health Section` PROPERTY INFORMATION Permittee's P.O. Box 848 (}r¢ �� �C Is l Subdivision Name: Name: 1''i l�1« I'. ! n^�l� _ "ft\ Mocksville, NC 27028 Phone # 336-751-8760 Directions to property: f —10 ' Llk&to l� :2, Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER? t f t' 1} c' w n� (L r ni 1<�1� ! t Tax Office PIN:# ,�t1 _ L * SYSTEM CONSTRUCTION ^7r�Zit 4 '} r �jG .1t sr Road Name. I�f tz .1� �nr<,+, 1 p: L c-. **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) f.--- L, 7 ROND4&tAL HEALTH SP IA� IST DAT ISS ED v ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Y `t 00 j DAVIE 4OUNTY HEALTH DEPARTMENT -�" IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION r i r Pe .me:, fi Name ' -j . ; l i s c (`` ; t '',� t t. -1 raj' I L L Subdivision Name: Directions to property.: 1f� '__' �' ° ;;� ; r Section: E Lot: / IMPROVEMENT PERMIT Tax Office PIN:# f j Road Name t` ,i t7 �, . �.:j' ZIP , **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE f ; ` PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISStJED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE r) ��G # BEDROOMS fit' # BATHS # OCCUPANTS `7 GARBAGE DISPOSAL�S'ei or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLEISHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE 1 TYPE WATER SUPPLY A)ELL DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) APNEW SITE / REPAIR SITE I 1 `1 41 ' SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE 1 ^'GO GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH - ' ROCK DEPTH 12LINEAR FT. loc OTHER 2 REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: oLtALL- dN CVrQ'10tA I -L,-L- 'cif (O -L)", L,) C;LC- I 14ZC,-r I J t oFf I-� cvS� IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT tic bf. a o� L ) �- �r�r, Afr qvI rc,Tu"iA J . kt s�nev� "*CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPA] BE FFN R-10 - 9.30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INST OPERATION IT UP" F-00 r', � SYSTEM INST ,R FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM TELEPHONE # IS (336)751-8760. AUTHORIZATION NO.010 OPERATION PERMIT BY: **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICA D ED OV WITH ARTICLE I 1 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATM D DISPOSAL S STE] GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05196 (Revised) ATE: BEEN INSTALLED INCOMPLIANCE , BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A 1. 2. 3. 4. APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT a Ilk Davie County Health Department Environmental Mealifi Smffon P.O. Box 848/210 hospital street Mocksville, P..0 27028 (336) 7S1-8760 *a*ZHPC!RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT 8E PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED I INFORMATION IS PR/O}/VIDED.'n/Refe�rr to the BULLETIN for instructions. - J cINFORMATION S� Adat4i'e-- Name to be Billed I II�2CtPik' + f r/ C�►1ie_ 04G1''' Contact person Nailing Address 18'% Esau u o d Let, t Game Phone 33 � - 7 & 058 9 City/state/ZIP P�yLi*�h_ ✓V a"�.�Q'_� Business Phone Name on Permit/ATC if Different than Above City/state/Zip Application &Site For: Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC L Both System to service: 8 House 0 Mobile Home ❑ Business ❑ Industry 0 other s. If Residence: 4 People • Bedrooms . y i Bathrooms _ &'Dishwasher W Garbage Disposal S'Nashing Machine Pd easement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/other: specify type • C Diodes f showers # People % sinks # Urinals # Hater Coolers IF FOODSERVICE: T Seats Estimated slater Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: 0 County/City 9 Well e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve! If yes, what type? /4""f I 0 Community R*es 0 No ""IMPORTANT" • CLIENTS AIUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN AIUST BESUBMITTED by the client with nOR Anaw sIr. AFR014„ Property Dimensions: VVRITE DIRECTIONS (from Mocksviile) to PROPERTY: Tax Office PIN: # 5£?'7 6) —1J0 -- !(D[, 000A lVake T --;l 6 Easy- ► % 19'0. Property Address: Road Name _4a ai �WJ!'caw. 7JIVol Soni. 'Turn R� on as< V n City/Zip A JvGyc� a7l�Di0 G�oenaTze►r V. �o a.earoY. m�ic If in a Subdivision provide Information, as follows: Name: ll�r L�I'F y;, T ia5e Section: Block: Lot: a,lJ 4-ollt 11A ©a 'g� 4-4- x�a.vt. Irr(A . • ,poi `i �� r�'4 Date Property Flagged: I b • z8" This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand ;:sat any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or Intended use change, or if the information submitted In this application Is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for at charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by Joti� N. Nod/.s_. J- ap to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitabilih. DATE /U-,� 7 --q P SIGNATURE -0 zA� THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). p3.o e Ja tL eJ C M e- Sa Ca In -e 5 Y 7loy- DS�� Cti) Revieed DCHD (07/98) 0kr 7 Account No. A 4 Invoice No. 313 00( - 1'-O"l T w ,, 001' ti w DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation " C APPLICANT'S NAME I "V' �I4L�.� (�a�l 6t' V PROPOSED FACILITY v SUBDIVISION'` DATE EVALUATED � PROPERTY SIZE St- qC/20S ROAD NAME Water Supply: On -Site Well t� Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position �. Sloe % HORIZON I DEPTH Texture groupG� t Consistence Structure G.rz C1 Mineralogy - 1 HORIZON II DEPTH 2 2 Z Texture group Consistence Structure 510 k Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure t Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE eiTF. rT .As.q1RC.ATInN- v EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: o REMARKS: 42 ,g AZ Z gy. ; ' - LEGEND DCHD (01-90) Landscane Position OTHER(S) PRESENT: R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm L Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Note Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■SSSS■■1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ala■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■SSSS■■I■■■■■E■E■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■SSSS■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ 11■■■■■■■■■■■■IIEw SSSS■■■■I■■■■■S■S■■E■■MEM■■■■■■■■■■11■�+■■■■■■■■!�■IIFiL' ■■■■■■■■I■■E■■S■■■■■■■■■SSSS■LJ■■■■II■■■■■■■.■■■■■II■� SSSS■■■■IE■E■SEES■■EMM■■■■■■■■C!1■■■11■■■■■■■I■■■Il.�f,+llC�r7 ■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■riRr7■■11■■■■■■■Ife7!'L'ii■I I■■ SSSS■■■■I■■E■■■MEM■E■E■SSSS■■TI■IY■HII■■■■■■■I■■■■■V■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■�:�H■■■■■■■■■�■■■■■■ ■■■■■E■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ME■■■■�n�►j:::■■■■■■ SSSS■■■ ■■■■■■■■ISMS■■■■■ES■■■■■■■■������__���n�������■���� SSSS■■I ■■SSSS■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■EEE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■ ■■EME■ ■MEM■■ ■EM■■■ ■MOMM■ ■E■■E■ ■■■■EO ■■■■EM■■I■E■■M■M■ ■■■MEM■■I■■■■M■■■ ■■■MMM■■I■M■■MEM■ ■■■ME■■OMM■■M■■■ ■■■EM■■■I■E■■M■■■ ■EMM■■■■!■M■■■■■■ ■■■■■MMMT■M■■■■■■ ■■■■■■■■I■E■■■■■■ ■■■■■■■■I■■■■■■S■ ■■ME■■■MI■■E■MEM■ ■MEM■■MMI■■■■ME■■ ■ME■■MSOI■S■S■ES■ ■■■■■■E■I■■■■EE■■ ��������I■■■EEE■■ SSSS■■■■I■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■EEE■ SSSS■■■■I■■■■■■■■ SSSS■■■■I■■■■■EE■ ■■■■E■ME■■■■ ■■■M■■MMI■M■■■■■■ ■■■EMMEMI■EE■■■■■ ■■■■EEE■I■■■■E■■E ■■■■■■■■I■■■■■■■■ ■■■■■■E■I■E■E■■■■ ■■■■■E■■I■■■■■■■■ ■M■■■M■■I■■■■■■M■ ■E■■■M■■I■■■■E■M■ ■M■■M■M■I■■■■MEM■ ■■■MME■■I■■MMM■■■ ■■MEMEM■I■■■EM■■M ■■EEM■■■I■■M■■E■■ ■■■MME■■I■EME■■E■ ■■■■■■■■I■■■■■■■■ ■■■■■■MMI■■■■MM■■ ■M■■■M■■I■■■MME■■ ■M■■MM■■I■■MEM■M■ ■■■EEM■■I■■E■M■■■ ■■M■■E■■I■ME■■M■■ SSSS■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■ ■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■ ■■/■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■/SSSS■I■■■■■■■■ ■■■■!�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Sia■■■■■■■