166 Bowman Road Lot 6DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990002485
Billed To: Select Homes, Inc.
Reference Name: Greg Loflin
ATC Number: 4293
Tax PIN/EH #: 5813-99-3938
Subdivision Info: Waters Edge Lot # 6
Location/Address: Bowman Road -27028
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: �Z4 Z Date: /—/d —nK—
**NOTE** The
has b
Dispi
giver
CERTIFICATE OF COMPLETION
F
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature:
DCHD 05/99 (Revised)
ystem described on Improvement/Operation Permit
130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
that the system will function satisfactorily for any
Date:
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street C/ "
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760 G
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002485
Billed To: Select Homes, Inc /
Reference Name: Greg Loftin V` s-
Proposed Facility: Residence 0-! 5 - -�; ,`3
Tax PIN/EH #: 5813-99-3938
Subdivision Info: Waters Edge Lot # 6
Location/Address: Bowman Road -27028
Property Size: 133x300
Q�`3d,o4
**NOWig roVA&/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type # #People #Bedrooms_ #Baths 2
Dishwasher: ,0"' Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: 2*'p
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply ".e Design Wastewater Flow (GPD) � Site: New Z" Repair ❑
System Specifications: Tank Size/ AL. Pump Tank
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
As blow.
accepted
GAL. Trench Width Rock Depth Linear Ft.
NCAC 18A-196 Se5
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
f
Environmental Health Specialist's Signature: Date: J
7 /
DCHD 05/99 (Revised)
Jan. 5. 2006 5:22PM SELECT HOMES No.2293 P. 1
APPLI(:Ai10N 1,011 SM- EVA1114TION/lAW 10VEli W PEIIDIIT S ASC
DAVla County Health Department
• t:hVlrotvrtevrt�lHeJr/tl; Sadiort
P.D. Dwc 440/210 Hospital street
Mockfville, DIC 17028
(336)751-876)
j aweZNN1TANr••► T8i0 IkPPLZCATZOR CA&W7 8S D3IOCdBOAD MW59 A1:It TEN RNQOZYSD
ZDTYOPMATZON Zp PROVIOV. Ro=ar o]Y 7 to' Athe IHlOREKMON BRLLs?Ig for instruatlrona.
�. wane to be D111ed ,y]� e.0 I""ti to,S •• Canuot Psrean
saLliagAddrame,i„�—c- I_ ry No.phens 9to "5$(-0573
C1U•letaN/iLF __ I Q� fastness obmu 33:0 (L7 / 4 115
a. num act .sneLt/AZC it aittt•cano clan nbwa
Mailing Ad4tees_ city. tats/ILO
n. Applicatica Fart 19 site Xvaluatien ,Evrovesaoat Permit/azc t7 Dotb
A. fysteu to Gerv30e1 I1 stoups C Ibblla Sotto Q Dt.elness Q Industry ❑ Other
5. TV" orstea raaaestail tKanventLoaal 0 eettveANoaa..aeiti•d ❑ LUMV&tI" L9accuptld
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rreperty Dh cluiv ts: � /` 3 O WRITE DIRUCTIONS (nval Mocksvltle) to PROMIRTY; 51if L J @ Z40
Tax o(rcortN: „ g13�393938 �, � I NQ r
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Moparty Addcest: Road Naax �{,/� fl'1Ct-Nl �! i Vu -ft.
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Seetbp: Block: _ Lot: Fite home toruers as ed:
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This Is to tel•tily that the (ntorma:iou provided fa� star ct 1 u bot • dn0• keowlal;m t Yndorstond Utot eny pw7nh(s)
islntd hertahcy oto subject to sutpentlon or serroeatlan, If rho idle 91 tui or intended use chfnact or if the Inrortttation
submitted (u t(tis appUcntlon u ra sifted or chengod I, afro, Ondersmo+d that l fm respessIblo for act ckarjo incarredp•oat
thisappurollon I, hercby,'6lve cc went to lka Authorised Ueprtssnt:ttiye or the QAvie Cuauty Heals t DepaAVIent
to eater Upon Above drrribed pniperly Ioteted in Dsvle County azul eirne ``d y t
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io conduct olt tasting procatlures.ts netnsary to deterudno the sites, lite V.
DA74 �T — SIGNAT
THIS A1iEADJAY AS USED 1,OR DRAWING YOUR SITE MAN ;Include ollowiag. )el t
rlua sad proposed
property Uncr and dlttunelons, structures, setbacks, and septic totbdonl)
Sit; 14visit Charge
40 StZC, 2r>ti�f'd�)+ Wi nate(:):
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120 FrVV.- DOW.- 3-k Rd • Aper.0L St+° tills:
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CGC OWE
Davie County Health Department
Environmental Haa/th Seg don 14AY 2 3
l P.O. Boz 848/210 Hospital Street
e -c e.- ct_ Mocksville, NC 27028
(336) 751-8760
***nW0RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed
2.
Nailing address
City/State/ZIP 1l ,1J7"a-1 iVe'
Name on Permit/ATC if Different than above
Contact Person
7f Home Phonal
CBusiaess Phone
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: - Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ❑ Both
4. system to service: ❑ House 8'19bile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: # People y # Bedrooms 1-?# Bathrooms —21
@' Dishwasher I8 arbage Disposal L'lWashing Macbine Q Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes
# Showers
# Urinals
# Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of Water supply: ❑ County/City WliiTell ❑ Community
a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No
If yes, what type?
***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: �+ /� /"� WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY:
Tax Office PIN: it SKza� A
Property Address: Road Name &Lyl-w 6*4 �e .
City/Zip
/)��y a-;'/* 2�a2�
If in a Subdivision provide information, as follows: «
Name: 7-, S iEl/l)
Section: Block: Lot: Date Property Flagged:
This is to certify that the Information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from
tkis application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE % ! / Rd, a- d -o % SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
Revised DCHD (07/99)
2
Date(s):
Client Notification Date:
EHS:
Account No.
Invoice No. /G
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
SoiVSite Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #:
990001199
Billed To:
Ruth Spillman
Reference Name:
Ruth Spillman
w 6 It
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
SoiVSite Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #:
990001199
Billed To:
Ruth Spillman
Reference Name:
Ruth Spillman
Proposed Facility:
Residence
Water Supply: On -Site Well
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5813-99-4502.07
Subdivision Info: Waters' Edge Lot #1k
Location/Address: Bowman Road -27028
Property Size: 0.92 Acre Date Evaluated:7Q.&'K ;
Community
Evaluation By: Auger Boring Pit /
Public l
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH 2,00`
Texture group
Consistence r
Structure
Mineralogy( '
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: &nz_ C/
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
EVALUATION BY: AI
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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