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178 S Benson Lane Lot 11DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT - Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002328 Billed To: Robert Spence Reference Name: Proposed Facility: Residence P 90-10--�-, Tax PIN/EH M 5746-48-8065 Subdivision Info: Twin Cedars Lot # 11 Location/Address: Benson Lane -27028 Property Size: see map **N TE9*N&V r: 3239 O is mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Sp, eeciification: Building Type Q l ##Peeoople 3 #Bedrooms 3 #Baths —z_Dishwasher: © Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size 0S fV-12JE; Type Water Supply l ;Ol 17 Design Wastewater Flow (GPD) _ � Site: New Q" Repair ❑ rl r1 � System Specifications: Tank SizeICCOGAL. Pump Tank GAL. Trench Width -3v Rock Depth 17 - Linear Ft.5YO Pr*-SYU Other: � 715T1� 1 �T�©� ►�' �4.:�� L }�Ti�l�,� S q'0-0- t1. Required Site Modifications/Conditions: (1�kS-VA IL CO G�'�1TC�► �T %r 1 4-1&� 1© . Cr fir. IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****. r L10 S N v L Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) � � l 1 ✓ Account #: 990002328 Billed To: Robert Spence Reference Name: F-aciiay: Kesiaence ATC Number: 3239 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5746-48-8065 Subdivision Info: Twin Cedars Lot # 11 Location/Address: Benson Lane -27028 —____— . AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONST cw IS VALVD FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: ate: ! Q Z- CERTIFICgF OF COM O **NOTE** The issuance of this Certificate ofCompl ion s system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Ic a 11 of G.S. Chapter 1 Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO VA be taken as rpntee that the system will function satisfactorily for any given period of time. ` Igo U AES FLE�J t,'-) &QZ IAak CRTC q -q Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's DCHD 05/99 (Revised) Date: !� 2—L�— ' ,�-q� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ( 6,8 Vi 1 Environmental Health Section SECTION Z- ioT,49t' Soil/Site Evaluation ll APPLICANT'S NAME V r PROPOSED FACILITY SUBDIVISION LA� I Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring Pit DATE EVALUATE�D�j 2 k 9 PROPERTY SIZE ZSR 24 1/ 7,K7A ROAD NAME k�AL-T ..I L.stj Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L , Slope % 611. ID eln HORIZON I DEPTH Texture group% 1 Consistence S S �7 Z Structure 1� L Mineralogy; HORIZON II DEPTH s — Texture group , Consistence S Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH,�- - (D Texture group .6'A Consistence - j Structure i Mineralogy HORIZON IV DEPTH ` Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE S CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , SITE CLASSIFICATION: i r S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 0' 3 J REMARKS: jas2 40C N I LEGEND DCHD (01-90) EVALUATION BY: _� 4'_' to OTHER(S) PRESENT: Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERM f� T Davie County Health Department LJ a Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street 1 Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 _ r � ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED _ TI��j INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for ins ons. 1. Name to be Billed Db( --r+ C. sbP' V1c a Contact Person Kl(Znc,-4 d. Mailing Address a VC 1 D f --,+e r D r - Home Phone �,3 [Q - 731 - �� o� 3 City/State/ZIP M OC k5 ✓i G r (K1 . C ;IA O M Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address 3. Application For: ❑ Site Evaluation 4. System to Service: X House ❑ Mobile Home City/State/Zip xImprovement Permit/ATC' ❑ Both ❑Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People _1 # Bedrooms_ # Bathrooms-- 14shwasher ❑ Garbage Disposal Wishing Machine sement/Plumbing PI`Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # Commodes # Showers IF FOODSERVICE: # Seats # Urinals # People # Sinks # Water Coolers Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: 9---County/City ❑ Well 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? If yes, what type? ❑ Community ❑ Yes "o ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Tax Office PIN: # % 14, --19ft0 66h Property Address: Road Name Zen .5Drn -'1kA City/Zip Myck5y�7��, N.C.�7c�2� If in a Subdivision provide information, as follows: Name: 1 tom% tr (2e -AO ' OD�� Section: I Loeb Block: Lot: #� WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: qc7 LA), r\ 01a '�)Q-Ak (OW Turin o(\ Nee,c� uMvn �i a�z 4-vrA OcihV XC (-��ItQh,� "cO f �cr1t I i5�k} oY1 e✓SD N b O O11 Date Property Flagged: l fMD L This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE �� /0 Z— SIGNATURE THIS AREA MAYBE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) Site visit Charge Date(s): Client Notification Date: t�3 EHS: /"� Account No. 2 Invoice No. C7 V ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ i i Emmons iiiiiiiiiiiiiMEMNONEMMONSEmmons ME ■ ■ 1 APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC • Davie County Health Department Environmental Health Smdon RR P.O. Box 848/210 Hospital Street M O l5 U E Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 10V 17 W ;v*TrP3RTAWZ*** THIS APPLICATION CANNOT HE PROCESSED UNLESS QIIIRED IN&DR6IATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN fo i/n� i �. "rid HEALTH 1. name to be Bslled �Ir1 C contact Terson �li/'� ivy 3✓/:y�L��/n•�L`' Mailing Address Home phone C/ city/state/Zip D Business Phone 2. Hama on Permit/ASC It Different than Above Mailing Address City/state/Zip 3. Application For: •�p'/Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC 0 Both 4. system to service: A House 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other 8. If Residence- # People L.- � # Bedrooms 3 # Bathrooms / �Z' - Z- Ff Dishwasher 0 Garbage Disposal Wfa-,hang Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/Ho Plumbing 6. If Business/Industry/Other: specify type # Commodes # showers # People # sinks # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: ii Seats Estimated Water Usage (galicne per day) 7.Type of water supply: County/City 0 Well e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? U yes, what *,.N P' 0 Community 0 Yes 0 No *41'IMPORTANP" CLIENTS �1fUST CO�1fPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: O,dOO • /::�• WRITE DIRECTIONS (from Mocknille) to.PROPERTY: Tax Office PIN: # 5 7 4b L3 4 (o�� S Property Address: Road Name ltr,-r 4,14&-r ✓/� 5��✓ City/zip OC,CS.��L�u A/c r' 'yr� � Yy [.C,✓7 If in a Subdivision provide information, as follows: Name: �y/�✓ CGy'�i¢2 5 1 " �j V'� /�l St. -Clio": Block: Lot: I� �1 Daperty Flagged: ,MAP 12(S�Ag This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, If the site plans or Intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, uundestand that I am responsiblefor all charges incurred from this applicadon. 1, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned bytwicce to conduct al eating procedures as necessary to determine the site suitability. DATE SIGNATURE ,tea THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLANcl all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). &.--Ased DCHD (07/98) Account No. Invoice No. 3 gD DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION Soil/Site Evaluation (�C�C. c� APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE �5���' � 1` X$ S x z0y SUBDIVISION V "� r t" �'I!`'S ROAD NAME WAL, 01 t—�"A Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring • Pit ✓ Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L L Slope % b HORIZON I DEPTH a - Texture group 4- Consistencer SS Structure G!Z Mineralogy HORIZON II DEPTH y - ' —I' Texture groupG Consistence Structure t�k Mineralogy 1:1 HORIZON III DEPTH -32 11 - Z` Texture group G t sno 'C t Consistence $ fF S Structure ASk A 414 Mineralogyi = HORIZON IV DEPTH , 4� •-q -Z- -4I Texture grouptea., Consistence se h SS 5! Structure k C Mineralogy 1: J SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION 5 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: 05 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE- REMARKS: N 2 DCHD (O1-90) EVALUATIONBY: tJyaGII''r''`^r , OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■e■■■e■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■e■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■ecce■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■e■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■ M ENNEN irii iiMENNEN '�iMENNEN0iiiiiiiiiNON MEMNON ■■■■■■■■■■i■■■■■■■■1�■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■t■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■11■■■■■■■■■►gee■■■■e■■■1�■■■■cn■e■■■ie■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■11■■■■■■■■■��■■■■■■■■■ ■!1lroc!ur!I,e■■;■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■erre■■■■■■■■■■■■■e■■■►\■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■I1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1\'�Iee ■■■■■■e�i11■■■■■■eee■■■■■■■e■■■ ■■■■eee■■■■■�■■■■■■■■ecce■■■■■ee■■■■'■■■ee%:�:■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ C7 4� N 1,6 y ` 0 11 l7 uo c.n WA r Uu 2 - 44.14 ci 3 �352,92 TOTAL 00 0Z' 13' s