152 S Benson Lane Lot 7DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760 Fax # (336)751-8786
Account #: 990003401
Billed To: Ken Durham Construction
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
OPERATION PERMIT
Tax PIN/EH #: 5746-48-5389
Subdivision Info: Twin Cedars Lot # 7
Location/Address: 152 S. Benson Lane -27028
Property Size: .8 Ac.
ATC,*ffjf�� T e0
issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of
time. 0��F
System Type: S.T. Manufacturer Tank Date Tank Size��
Pump Tank Size
d
System Installed By: oL1,1(e- I E.H. � Specialist: IR ate: / ��
? Td
Smr
Davie County Environmental Health
P.O. Box 848/210 Hospital Street
• Mocksville, NC 27028
(336)751-8760/ Fax (336)751-8786
IMPROVEMENT PERMIT
Account #: 990003401
Billed To: Ken Durham Construction
Address: P.O. Box 402
City: Cooleemee
Tax PIN/EH #: 5746-48-5389
Subdivision Info: Twin Cedars Lot # 7
Location/Address: 152 S. Benson Lane -27028
Property Size: .8 Ac.
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to
revocation if site plans, plat or the intended use change.
Permit Type: Aew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: 65Years ❑No Expiration
Residential Specifications: # Bedrooms 3 # Bathrooms :L # People Basement❑ Basement plumbing❑
Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Design Flow(GPD): �'O Type of Water Supply: C�1 ounty/City ❑Well ❑Community Well
Site Modifications/Permit Conditions: u ti / - �� /fi w'Oe�r e
Mu s !1 _(1 p yie 7C.
System Type LTA
'yG\ Re air 7
Site Plan C',
s, t f o•T � ,� u1
C
f;s stated in 15/; NCAC 18A.19v9(s
zccepted Systems m,.1v 4lso t;e used
Ck
01 C
y
Environmental Health Specialist
i.p. 11-06
ro
h",J3-dS
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O. Box 848%210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760 Fax # (336)751-8786
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
Account #: 990003401 Tax PIN/EH #: 5746-48-5389
Billed To: Ken Durham Construction Subdivision Info: Twin Cedars Lot # 7
Reference Name: Location/Address: 152 S. Benson Lane -27028
Proposed Facility: Residence Property Size: .8 Ac.
ATC Number: 4908
Site Type: ❑New ❑Repair ❑Expansion
**NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A
Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat
or the intended use change.
Residential Specifications: # Bedrooms 3 # Bathrooms �- # People Basement❑ Basement plumbing❑
Non=Residential Specifications: Facility Type # People # Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size
�C(C f Type of Water Supply:ounty/City ❑Well ❑Community Well
System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD) 0 Tank Size �DO GAL. Pump TanVUU GAL.
N i
\ Trench Width tO Max. Trench Depth Rock Depth kinear Ft. 3�� d
As stated in 15A NCAC 18A.1559(5�
S\Modifications/Conditions/Other. d �,�.E,r�, n.,<,,, .,•�,;-... ,.--. �'l.1 � �,r�yl
the
8:30 — 9
Environmental Health Section for final inspection of this
umi—an the day of installation. Telephone # (336)751-8761
5',� person �a
e V .7j eat
W��51
00
bC
OL
Environmental Health Specialist //' '
nrNT) t t /01F (R Pvknd)
c
_
/d
Date: // `I C
AP.PLIC—IO1 TOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
16 `V� Davie County Environmental Health
�� `� P.O. Box 848/210 Hospital Street
.�, p08 Mocksville, NC 27028
SES 2 2 (336)751-8760/ Fax (336)751-8786
e 'Vnluati provement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) ❑ Both
iii: ;,,0 ystem ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility
%'*!L4dPMTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED
FORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
APPLICANT INFORMATION
Name to be Billed _P_IA e -� k IIAAV Q � Contact Person
Billing Address 1
�- (� r'
�b
City/State/ZIPe e. Business Phone C.�
Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
f.KUrh,K 1 y 11N P UKIV1A 1 IU1N
,hate Houseiraciltty Lorners Pt
NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale)
(Permit is"valid for 60 months wsite plan, no expiration with complete plat.)
Owner's Name
Tr;, wN rn -4 I f/ i L Phone Number 7 �/- S Z •-�
Owner's Address ,'v%e4i City/State/Zip 10cle/ S LI -11 u
Property Address /6Z- ,% d� fes— city -M 04
Lot Size n,L ✓ - Tax PIN# 57q� - �R-639
Subdivision Name(if applicable) % E, , �, e—e d Ar 5 Section/Lot#
Directions To Site: (, u I J L v , 7(,J rat > L T
t -
If the answer to any of the following questions is "yes", supporting documentation must be attached.
Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes Wo
Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes PNo
Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes pNo
Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes UN'o
Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes 9<oo
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
# People # Bedrooms -_ # Bathrooms _2, Garden Tub/Whirlpool Fdies ❑No
Basement. ❑Yesyo Basement Plumbing: ❑Yes 01To
IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW,
Type of Facility/Business Total Square Footage of Building # People
# Sinks # Commodes # Showers # Urinals
Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: # Seats
Type system requested: p6o'nventional
❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other
Water Supply Type: County/City Water ❑ New Well ❑Existing Well ❑ Community Well
Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes
If yes, what type?
fKo
This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that
any permit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use changes, or if
the infonriation submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative
of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with,applicable laws and riles.
I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging
or staking the lio se/faci ' location, proposed well location and the location of any other amenities.
4�'K �. r Site Revisit Charge
Property owner's or owner's legal representative signature
Date(s):
1V v Client Notification Date:
Date EHS:
1 ,
Sign given ❑Yes ❑No Account # 1-4 W1
Revised 11/06 Invoice #
06 124
4.c, TT i
7 P.? i8
g x'87
� •t Ce%.rS
5eoLl'Okx
?e9 . 47
/1, 97
f,PPiICA110N FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
Davie County Health Department%
Envirotfonnmental Health Sm """ Q
P.O. Box 848/210 Hospital Street O
Mocksville, HC 27028
(336)751-8760mv
(�
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT HE PROCESSED UNLESS ALL T&,=Q
INFORMATION IS PROVIDE/D../1 Refer to the INFORK&TION BULLETIN fog/innj-� ,�'� )��r�1' 11EALTIJ
1. Name to be Billed /Lt1L�z ` [f�S �L /u� Contact Person ' / i�/ KVw 51i/°.V'L'y1L`'
Nailing Address
Some Phone
Business Phone ¢7 Z- 56 /6
2. Name on Permit/AMP it Different than Above
Nailing Address City/State/Zip
3. Application For: •gip Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ❑ Both
4. System to Service: house ❑ Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other
5. If�Residence: # People L # Bedrooms 3 # Bathrooms
9 Dishwasher 0 Garbage Disposal trashing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/other: Specify type # People
# Commodes # showers # Urinals
# Sinks
# Water Coolers
IF FOODSERVICE: () Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: County/City 0 Well
e. Do you anticipate additions or eipansions of the facility this system is intended to serve?
If yes, what type?
0 Community
0 Yes ❑ No
***IMPORTANT•** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PIAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions:'
3 o / 00 y � f
Tai Office PIN: # 7 �� Q" 2�3 4 L �, 00
Property Address: Road Name lU4-t
City/Zip /V6C %,11aC A/C-.
If in a Subdiv;cion provide information, as follows: a
WRITE
//DIRECTIONS
-((from Mocksville) to PROPERTY:
(IJV/ 5 / V be'N'i/lioni Ad,
/O G ic- % i✓/G
P,eyr'o-I ry cp C,✓ )
Name: ��/�✓ C�y"��¢2 `� �' A
an- 71
of 4191 �
Section: Z Block: Lot: Date Pro#erty Flagged: X00- i J
L 9113
This Is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the Information
submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from
this appU aatson. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by NZI6 f
to conduct al ening procedures as necessary to determine the site sultabilih-.
DATE l-42?lr�d. ���� �� SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN cl all of the following: Existing and proposed
pro; : ty Cw:::es sad d6mtaslcns,- structures, setbacks, and septic locations).
Revised DCHD (07/98)
Account No. 3
Invoice No. .3yy
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME _% CO C
PROPOSED FACILITY 14z) 1a
.y�nr
SUBDIVISION �1 4) N1
Water Supply: On -Site Well
Community
Evaluation By: Auger Boring Pit
4,0
SECTION LOTX
7
DATE EVALUATED 12jqMI t
PROPERTY SIZE
ROAD NAME
z�
Public
Cut
FACTORS
1 2
4 5 6 7
Landscape position
Slo e %
7„
-7
HORIZON I DEPTH
o
Texture rou
SW3
Consistence
StructureS
K
Mineralogy
► ;
HORIZON II DEPTH
— 2Y,
Texture groupy5d—
Consistence
Structure
k
,Z
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Z N
— —
Texture rou
S>c,
G 1t -
Consistence
S
r(
Structure
isw
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
0. T 7
o. J. -t;
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: C)
REMARKS: t-vo IJ r-"'OO'Jo — >1.140
DCHD (01-90)
}' EVALUATION BY: A
�
W OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
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Al
APPiI(AATION FOR SITE EVAWATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
Davie County Health Department
Environmental Health S&Wdn
P.O. Bos 848/210 Hospital Street FA
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Nuu► i 7 10��
***D1PORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS Alst THE- REQUIRED..__.
_ INFORMATION IS PROVIDED. Refer to
the INFORMATION BULLETINfo IiEALTH
I.. Nama to be Billed /u>L�. � � S L Yf �as� contact Person 'fU1'feA& J 51)4v/6-71AA`'
►tailing Address
Hama phone
City/state/Zip �;:2D Business phone ¢7 2-J J 614
2. flame on permit/ATC 1 Different than Above
Mailing Address City/state/Zip
3. Application For: •�p�Site Evaluation ❑ Improvement. Permit/ATC ❑ Both
4. system to service: `House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ other
5. If Residence: # People L - ( # Bedrooms 3 # Bathrooms
8 Dishwasher 0 Garbage Disposal mashing Machine 0 Basement/plumbing U Basement/No plumbing
6. If Business/Industry/Other: specify type
# Commodes # showers
IF FOODSERVICE: i1 Seats
# people # sinks
# Urinals # Nater Coolers
Estimated Nater Usage (gallons per day)
7. Tnm of water supply: 9 County/City 0 well
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?
If yes, what type?
l7 Community
❑ Yes ❑ No
***IMPORTANT*** CLIENTS AIUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: 3 , d 0 • �•
Tai Office PIN: # 7 98 2-3 4 6 LDO %Z)
Property Address: Road Name
City/Zip loeOC'nAxac w�G
WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY -
60/ S / V %)f�i�i/�iG��l Ad,
7i� PAC -7 -
If in a Subdivision provide information, as follows: all —11 0
Name: ��'/�J i�1"��2 `�
Rq .�
Section: Z- Block: Lot:Da PP01perty Flagged:
M412 -M$
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
tissued hereafter are subject to suspension or revocation, If the site plans or Intended use change, or if the information
t:ubmitted in this application is falsified or changed. 1, also, anderstand that I am responsible for all charges incurred from
t,iis application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by t2fj/l1 y P&16("
tip conduct al esting procedures as necessary to determine the sitesuitability.
DATE ��?L-' / SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLANcl all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Revised DCHD (07/98)
Account No. .516,j
Invoice No. 5d y
",Aq, 0�
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT uj Q
Environmental Health Section SECTION e-2-- LOT
Soil/Site Evaluation (p
APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED 12-1 a a
PROPOSED FACILITY_ t -I t71J3� PROPERTY SIZE
SUBDIVISION 101 &E A96 ROAD NAME �A't—T LJIL•So✓
Water Supply: On -Site Well Community / Public
Evaluation By: Auger Boring Pit ✓ Cut
FACTORS
1
2 3 4 5 6 7
Landscape position
�.
Sloe %
HORIZON I DEPTH
--7
Texture group(_
Consistence
V Fr $5 S
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
G ; 5
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
C- {
Consistence
Structure
MineralogyJ
•
HORIZON IV DEPTH
Texture group5
Consistence
Structure
Ck
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
tos
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: f EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT: ^'` 'n3a�
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD (01-90)
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