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142 Bunker Way Lot 19DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 989900158 Billed To: Richard Hendricks Reference Name: Proposed Facility: Residence IZoc) Tax PIN/EH #: 5746-48-2346.19RH Subdivision Info: Twin Cedars 2 Lot # 19 Location/Address: Walt Wilson Road -27028 Property Size: see map ATC Number: 3098 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type duosE #People #Bedrooms 3 #Baths ;7— Dishwasher: Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: E3- Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: Lot SizeJAI-�x�-Type Water SupplyCO I Design Wastewater Flow (GPD) 3W Site: New Er Repair ❑ System Specifications: Tank Size lC_OC11 �GAL. Pump Tank GAL. Trench Width D Rock Depth �— Linear Ft. 7 Other: 2 � �� D 6 I IIAMLL Ul sv,5 0 . c,,w,._., t.3. Required Site Modifications/Conditions:%E-I 10yL, I IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1: to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** —V0 MOO �T)VeT LoToI -i I -W, I is i EWronmental Health Specialist's Siiature: DCHD 05/99 (Revised) O 1 8/ I H©os-i,: FpQ-s-f- ��a-►) LJ,�a }►) cl,�en fLm C v?- '_9 -0C�p 0�) Or- Date: r Date: 2 O V � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 989900158 Tax PIN/EH #: 5746-48-2346.19RH Billed To: Richard Hendricks Subdivision Info: Twin Cedars 2 Lot # 19 Reference Name: Location/Address: Walt Wilson Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3098 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Se age Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEW U. N IS ALID FOR A PERIOD OF FI YEARS. i Environmental Health Specialist's Signature- Date: -312 F, CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 1 OA Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee t at t e system will function satisfactorily for any given period of time. gcosc N �D Septic System Installed By: l.-.� `Z. Environmental Health Specialist's Signature: ate: 5/4 DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC 1s ' i' Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 1'�'�►� (336) 751-8760 ti �i�ITN Igil HIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED 3iFC3MATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. i 1. Name to be Billed Contact Person Mailing Address /-3 c) (tour• />.4ti�n Gw, Home Phone % C! 5 — J % Y - ,K City/state/ZIP /%/p it.: //z {/,(, .�2i0� Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation Improvement Permit/ATC ❑ Both 4. System to service: ', House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People; # Bedrooms .3 # Bathrooms 2 I Dishwasher ❑ Garbage Disposal Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply:County/City ❑ Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes R No If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPEW Y INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI7TED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: T���- Tax Office PIN: Property Address: Road Name City/Zip If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: c� Block: Lot: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Date Property Flagged: 3 -13'o) - This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County:Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site DATE 3 -/3- 0';L- SIGNATURE / 1411" THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed nronertv lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). 1Z , Revised DCHD (07/99) SI -7 Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: r 0/ Account No. l °a Invoice No. r �! WILUAM 0, ROBERT, 129 P9. 133 I KEVIN A NAMUN IDA 166 ►8. 6a6 ' y �f 1ti1 ,Qs nky z �•6, . n"� zs a n2 •o t it f � � 1i►� rtr ,nrti rpuo�r r � " S ' • QQ io W4 64 27 n.re .o,qW u. T°a ' (1-m ,4„0 2*'' �, �O .Y� 028.0 1 �5 ; 23 O fir++ qYA ♦ ,� , i .�, , M710 AO,q2(a ••R s µ:** • i ""COMMON A GREEN •rr r Rrr r N,f O �0 GREEN THOMAS H. PRICE n~+rao ,' .r V" Dome O.B. 126 Pg. 4a7 � / a / .* • • an �•,f� r 21 20. a" woo ter. THOMAS H "RICE O.D. 126 H. 487 s • r, �N� ' w ,a0 rQ .18 ..Ys o 17 16mm 15 31-1 AM 4 ' a. ' F « 8• ^ µ �,b : t r THOMAS H. PRICE i� •+arm larfr4o, �' 0.6. 126 P6. 487. f , ;. r +} . Q� rase «rw v 1 z pre +Y+0 :` • THOMAS N. PRICE ~ rRt O.B. 126 Pg. 487 �.; .. it rvrr N . • F4 to 1v. r. .. .i : . APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Deparbnent % En virvamenf of HwIf ft SftVon P.O. Box 848/210 Hospital Street D Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 � 1-7 .7 W ***II1P0RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESS= UNLESS ALL Tll&.RE4LiIRED.�. ,J INFORMATION I3 PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN fo in-/ ` '�` �` `� fIEALTH ly 1. Name to be Billed Contact person Mailing Address � � ' Home Phone cl City/State/ZIP Business Phone 2. Name on Permit/ASC it Different than Above Nailing Address City/State/Zip 3. Application For: .�p�Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC ❑ Both 4. system to service: / \ House ❑ Mobile Home ❑ Business 0 Industry 0 Other a. Ifz Residence: # People Z _ # Bedrooms 3 # Bathrooms i /�- Z ff'-Dishwasher D Garbage Disposal [Q'fiashing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/other: Specify type # People # Co®modes # Showers # Urinals # Sinks # Nater Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Nater Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: County/City 0 Well ❑ Concrunity e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes ❑ No If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS AIUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: i 3 0,000 Tax Office PIN:# 5 % ¢� Q`� 2-3 Property Address: Road Name lt,*r City/Zip SOC x5a �G� L /VG - WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: 601 5 /-b 7b t'46-7- �'vrGn� t'y C�' c,✓� If in a Subdivision provide information, as follows: ql 1 g Name: ��/i✓ CIGy"7>�2 S 1 (3 V� M4P.o. aM Section: Block: Lot:site Property Flagged: wa.P I7-}3)(l� This Is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted In this application is falsified or changed. I, also, understand that I ani responale for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health De artment to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct al esting procedures as necessary to determine the site suitability. DATE 1� SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN cl all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/98) Account No. -3/ Invoice No. -j gy ■■ ME No ■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOON■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■ iMENNEN 3NEMEMEi ......................... ......................... ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■ ON ME ME ■■ ■■ No ii ii No No ii No ME No so ■■ ME NOON/I■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ 1 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME _ TC- GC - PROPOSED FACILITY SUBDIVISION TwIr.) Water Supply: Evaluation By On -Site Well Auger Boring Community Pit qCTA4 13 Wep SECTION Iq DATE EVALUATED ZI �t7l�a PROPERTY SIZE l U 0 X ZC)% X K ZC1% ROAD NAME Public / Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % ?0 2v HORIZON I DEPTH— Texture group�(� L Consistence i S5r r,,- SS Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure (� Mineralogy HORIZON III DEPTH (e>-3 2— Texture rou Texture Consistence S S.5 S Structure Mineralogy1:1 HORIZON IV DEPTH - 5 L Texture group 5-1 P5 Consistence 59 5P Structure C'2 Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: Ps EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE ?,ATE: OTHER(S) PRESENT: C.' � r- L. REMARKS: A AO LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01.90) ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■IiiiiiiiiiiiiiiiiiGii��o��� MENNEN somi11mmEMEMEM MEMEME� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■Ill■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■1111,'■■■I�l■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■7■III■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■Eli ■■■■/c■E■■ No ME ■■MEMS■ ■EME■E■ ■EMME■■ ■■■ME■■ MEMO■■■ ■E■M■M■ MEMS■■M MEMMEME ■E■■E■■ ■■MEM■■ ■■MMM■■ ■E■■M■■ ■■■■■■■ ■■■■■M■ ■ME■■■■ ■■■■■E■ ■MM■M■■ ■■EM■■■ ■■■MEM■ ■M■M■E■ ■■■■M■■ ■■MEM■■ ■E■■ME■ ■EMME■■ ■■MEMS■ ■EMEM■■ ■■■■ME■ ■■SE■ ■■■■M ■E■M■M■ ■E■■■■■ ■■■■■■E ■■■MMM■ ■■EM■■■ ■MME■■■ ■MEM■■■ ■MEM■■■ ■■■E■■■ ■■MME■■ ■EMMEM■ ■■MME■■ ■M■■■■■ �CiiTi■■■■■■■Mil■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■