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136 S Benson Lane Lot 5Account #: 990004062 Billed To: Keith Wise Reference Name: ATC Number: 4471 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5746-48-6701.05 Subdivision Info: Twin Cedars Lot # 5 Location/Address: 136 S. Benson Lane -27028 As stated in 15A NCAC 18A.1969(5) accepted Systems may also be usedd AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTE W T V FO PERIOD OF IVE NCS. Environmental Health Specialist's Signatur Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of letion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit /Ll has been installed in compliance wi i 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and /to Disposal Systems," but shall in N Y en as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. f M Ao f 1GC Ll STDG t �-V- I .F04%j i �`ca►Jl� I�T� y.I Septic System Install By.. Environmental Health Specialist's Signature: / ate: DCHD 05/99 (Revised) • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 (jam IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990004062 Tax PIN/EH #: 5746-48-6701.05 Billed To: Keith Wise Subdivision Info: Twin Cedars Lot # 5 Reference Name: Location/Address: 136 S. Benson Lane -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: .87 acre **NOTE* This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G. S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People 2 #Bedrooms 3 #Baths 2 Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size ®. % Type Water Supply C Design Wastewater Flow (GPD) L Site: New e Repair ❑ System Specifications: Tank Size 11XQGAL. Pump Tank GAL. Trench Widthc�o Rock Depth 12" Linear Ft.-"!� Other: z ) & 110ri &XF-S accstatedp in 15A also be 69e5) �p I , + d Required Site Modifications/Conditions: byy-4GL cw CD� hxf SO� 1to(&e. ?�Lb'aiFM , IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's DCHD 05/99 (Revised) —TQ 32' � FROM -':Davidson Electric & Plumbing FAX NO. :3369360130 Aug. 03 2006 02:39PM P1 Aug 03 06 03s33p davia countu envhealth 33G 751 0788 p.2 APPLIC.ATiON FOR. SITE FVAi.i.)AIION/IMI'ROVFMF.N1' PERMIT & ATC I AVIle County Health D¢Iallrintent Environmental Health .Section P.O. Box 848!110 Hospital Street Mocksville, NC 270'!8 (336)751-8760/ Pax (33tb)7:51-8786 ApplicaitmFor: iJSitcFvahlatioo/lmp:ovemen(Perndt kAulhluizationToCon ruu(A•IC) fl Rod, •"/rNPORTANY'*** THIS APPLICATION (:AN/V ?T BC FRUCE.TV1) UNLESS ALL. OF 1'111; REQUIR,F.f) INFORMATION LS PROVIDED. Its,.t to the INFORMATION HII1..Lt:77N fitt instructim,s. APPLICANT INFORMATION Name to be Billcd , E/ %�� Coniart Perms Itltling Address /N yE — Home Phone _ City/5talelLlP C �7 Vhnnc Name on Permit/ATC. If r. yam'-.. _.. 3 w13 — O` er VM9�*:�qpfv Matun ntlarea r1_ ILC __.4 _ City/Sia ldZip _ GAY t ,e� G PROPERTY INFORMATION NOTE: A survey plat or site plan nsnN sctamspany Ibis application. (Pptnit is valid for 60 month: is ith site pian. nn expirstion wish eutrg fete. plat,) Street Address, _f.,664 5 iir_►/,_ Tux PIN# _ Cni+Aiviaitm Name ' N �. E _ Section/f — _Lot Size _4Z_ f>irect�a 1'05-�'pO/S 7�. _ "�.�D1f�t e_-7j'Q�4t/D_E/%p44l( �r—_��1 Rote House/Facility (;:oroer. f•7atwd If the answer to any of the following qucr tions is "yes", supponitlg documents ion mist be atudled. Arc there any existing wastcuia,r systesns on the site? clyes Rlro Does die site eontain jarisdictiomd wetlands7 Utes aii4 Axe there any esaclrio111a or iigb+ of --ways on the site? I lyes 1; Is the site subject to approval by smother public agcnry? UYes Rilo Will wastuwnkr other than dotn:atic acwega he geuerated'1 five, i� 11' RES11)ENC6 FII.L 0UP'rH11!IOX BELOW Pcoplt -' — f/ Bedrooms_ ,?.. _ . 0 BathroomsGarden I'ttb/Wlurlpuul cs ONO RaicincnUea�o, t: YRay.nwni Plumbing: UYes n IF NON-RL•SID_ENCR FII.I. MIT HE BOX BELLOW_ 1'Type of facility/Basinesa 7o1a1 Syuure Fnntsigr ofHuilding _ # Pcople; # Sinks • # Commodes _ # Showers _ u I ltinals Estimated Water Magi: (Irallons per day) .......(Attach documentation of similar facility water consumption) r-0017AFRViCk ONLY: # StrJtz Typcsystem requested: Wooventionnl nAcaptsd (lhmovative UAlterns.live 000wr Water Supply Type: ILCtumly/City Water it New Well UBxistiag Well i I Cn,nmuniry Well Do you anneipste vldifinns or t•xranxi,uuof ds* facility this system i+ intender to serve'/ Ci Vv V140 If yes, what type! _ This is to ccrtdl that the information provided on flus applicatioln is true and txmecr to tho best of my lualwledKe. 1 understand that any pecrnk(s) ar ATC(t) issued hosvotter ire subject to suslxr,titw or ,vvm:dirn if the sit* is alter*d. the inmixled urs clmtlgvs, or it' the infortration submitwdl in this applicat-in it faltifted nr rhtni;4. 1 uw1ersrand rhai /am r*sponxihla fm, all rhn gRr incurred Jibe; this applicminn. 1 hereby grant righ, ofentry to tho Antbmized Representative of die Davie Qnmty Health Department to cunJuct necessary itnglectionx to dStonnuic conte sane with applicable laws srii rnlm on the eboVe described property lnr ed in Davic Coma turd owned by ...�. / Oils Rrvr. it Marxe OpMy oassei s to owner a legal tcp,t sr ntative sixnetul'e .00/�Q_ Client Notlfuation Dew fist GI.15: Sign given t)yw L)N* ttevised 2M6 bsvoice a DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Q S 7_ o,/ • P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001007 Billed To: Jerry Patterson Reference Name: Proposed Facility: Residence Tax PIN/EH #: 5746-48-6701 Subdivision Info: Twin Cedars Lot # 5 Location/Address: Benson Lane -27028 Property Size: 125'x260' ** *N%nb%r: 2807 mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type Hoo -'SG #People #Bedrooms _ #Baths 2— Dishwasher: ay"' Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: 53"*" Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type /� #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size 12�-Zl o� Type Water Supply(. 0,JT`� Design Wastewater Flow (GPD)3000^ Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size L GAL. Pump Tank GAL. Trench Widthc2lo Rock Depth i2 Linear Ft. Other: 1 1113112-1601-10-) . ,)2STP\U .. L 1 ACS C� ' Z ' C., Required Site Modifications/Conditions: '`Js�l.l., dtJ C�O��J�� c �- flQQSL-�1- 0fc- IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** .r so' AM1-3. W' u,s�. Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) WHO Account #: 990001007 Billed To: Jerry Patterson Reference Name: Proposed Facility: Residence ATC Number: 2807 DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5746-48-6701 Subdivision Info: Twin Cedars Lot # 5 Location/Address: Benson Lane -27028 Property Size: 125'x260' AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .190 a Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEW O 1 IS V ID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signatu e: - :::)Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Date: u ` ij� TION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENY PERMIT & ATC Davie County Health Department MR 19 2N En virwmenla/ Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street ENVIRONMENTAL HEALTH Mocksville, NC 27028 nAmp rni fury (336) 751-8760 ***IMPORTANT*** INFORMATION IS THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED PROVIDED. Refer to the BULLETIN forinstructions. %TE ��IN`F,,ORMATION 1. Nana to be Billed ( T 1 50 Contact Person Mailing Address I to �'�_I� AD 5-�Q" L Q0 Home Phono,3&) 7 f314 7 62!�l Yr City/State/ZIP ��,_,,,yyy � �� - Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address, State/Zip 3. Application For: i��te Evaluation City Improvement Permit/ATC ❑ Both 4. System to service: all Ouse ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other Z 5. If Residence: # People _ I Bedrooms ^A # Bathrooms U Dishwasher U Garbage Disposal XWashing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats 7. Type of water supply: Estimated Water Usage (gallons per day) County/City e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? If yes, what type? ❑ Community ❑ Yes 00 ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimcnsions:l Z5 X 7,(70 X (O f,.09 X ZLI S' WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # ;`Z7 (D ^ fi 9 - &701 ��y Property Address: Road Name 1 c .r/��Caii. ��—es�t�,�-o c.� �L—'1— V t L'S" ^ �2 City/Zip l �- � 1 - C e/,(-/-- .-e If in a Subdivision provide information, as follows: —3rue( Name: I A) I N G L b (+ (ZS Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, and and that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorize epresenta a of the Davie County Health Department to cuter upon above described property located in Davi County and ow ed by to conduct all testing procedures as necessary to deter inc the site suita ility. ) DATE — I Gi, -- Cb SIGNA THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR property lines and dimensions, structures, setbacks, a Revised DCHD (07/99) locations). all of the following: Existing and proposed Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Account No. v a Invoice No.�— . U N O cin I OT#5 TWIN CEDARS JOSEPH DESI I & CONSTRUCTION.CO. MOCKSVILLE, NC 187 Kennen Krest, Mocksville, NC 27028 (336) 998--2481 Design by M.Morrison fax (336) 940-6472 This drawing is the property of Joseph Desgn & Construction Co. and cannot be copied or reproduced without written authorization. N 0 —r, CTi Ln m m z 0 • • 1 ► IIi7:1:1► 1 SPEC HOUSE JOSEPH DESGI N & CONSTRUCLM 187 Kennen Krest, Mocksvi;le, NC 27028 (336) 998-2481 Design by M.Morrison fax (336) 940-6472 This drawing is the property of Joseph Design k Construction Co. and cannot be copied or reproduced without written authorization. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990001007 Billed To: Jerry Patterson Reference Name: Proposed Facility: Residence Water Supply: On -Site Well Evaluation By: Auger Boring PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5746-48-6701 Subdivision Info: Location/Address: Benson Lane -2702 Property Size: see map Date Evaluated: Community Pit — Public Cut FACTORS 1 L2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH O •20 Texture group Consistence Structure Mineralogyv HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Siby— Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ ■ on ON No ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■/■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■t■■■ ■■■■■■■■■■■t■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■/■■■ ■■■■t■■■■■■■■■■■■ ■■■..■■■.■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■.■■■■/■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■t■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■/■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■t■■■ ■■■■■■■■t■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ iiiiiiMEMNONOEM It■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■/■■■■■■■■■ ��■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■i��r-ire■■■■■■■■■■■■■■■■ ■J■■■■■■■■■■■■■■■■�I■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department ., 19 , 4 Environments/Health SftWon P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)7S1-8760 ***ZHP0RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS AL INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN fo p �[0WN [NOV 17M r APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department ., 19 , 4 Environments/Health SftWon P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)7S1-8760 ***ZHP0RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS AL INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN fo p �[0WN [NOV 17M .REQUIRED .,,, 11FAU11 in: C _01 IV 1. flame to be Billed �/tr�/�,, 7�1'S ��t/L � ��/✓,3/ contact Person lyi'rbeJcsd 5��✓G'`(/��, /tailing Address � - 7 ' i`d Home Phone / / City/state/ZIP D Business Phone l j L- J b lb Z. Name on Permit/ASC i Different than Above Hailing Address City/state/Zip 3. Application For: .�p'/Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC 0 Both 4. system to service: fiLHouse 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other 5. If Residence: # People L f # Bedrooms 3 # Bathrooms `/Z. - L !f Dishwasher 0 Garbage Disposal U41shing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basesent/no Plumbing S. If Business/Industry/other: specify type # Coam odes # shovers # Urinals # People # sinks # Nater Coolers Ir rOODSERVICE: # Seats Estimated stater Usage (gallons per day) 7. 7"m of water supply: A County/City 0 Well a . Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve? If yes, what type? 0 Community 0 Yes 0 No ***IMFURTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITIED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 3 04000 - �• Tax Office PIN: 2-3 4 6 �� 0066) Property Address: Road Name 1U4 -r City/zip i✓G WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: k/ 5 —7b Ad If in a Subdivision provide information, as follows: Name: �L /'/ CG1"�,¢2 `s Section: Block: Lot: Date Property Flagged: maP 17- 3 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. 1, also, understand that I am responsiblejor all charges incurred from this application. 1, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health De partment to enter upon above described property located in Davie County and owned b. 2I C to conduct al eating procedures as necessary to determine the site suitability-. DATEZ4 .t, . �/� SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLANcl all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Account No. = Revised DCHD (07/98) Invoice No. 3Y0 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME PROPOSED FACILITY]Vy� ,�1 SUBDIVISION -T� 1 d �ti/ ('t_5 Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring Pit SECTION 2 LOT DATE EVALUATED Z PROPERTY SIZE IIID 1cZ(o� ROAD NAME W AIS Lam" I?,,) Public Cut FACTORS 1. 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % a o HORIZON I DEPTH 2 Texture group Consistence 55 52 FR Structure Mineralogy t HORIZON II DEPTH Texture group Consistence SSP F° Structure /C - Mineralogy HORIZON III DEPTH — 4140 Texture group Consistence $5 Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH — Texture group <A P Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION VS LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 0.4-- p . SITE CLASSIFICATION: 1' S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: D •� REMARKS: # (P b'` c& DCHD (01-90) EVALUATION BY:� / OTHER(S) PRESENT: 0,4-1 j _boRll� LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ -------------------- ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENNo ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ i GREEN • ,COMMON AREA`"``�°' gat ,oa' •z. .; ' h A! CONTROL CORWR o a, �O,'Q r,� 87 e• v N 77.3 28.12 z _ ,� 22 I (MM ACM16y F n,. 3 GREEN (I An AcHo yS 1� J n 22 V V b 3 `' .?. 4 210. , 7 d`r �'�S• f,' 24' �•� �t Tar 21 103, Y7L>i u (UN AUqAT F.�SEI+E'', os" �0 (ant ACR' 1S H. PRICE 26 P9. 487 5 a� .os• rrF ``� t!� ze, (0.7" AM O IQ f �(�•� G23 � _ A r b O . 0 Y S9c'6a' (0.716 , b �5• _,A � ^fin Y d � r� / y y ccN rRa coRNERA�*D UM ' ( v 17 y 69?!7y 95 (0.770 Am S r '�•� 66 ? b1 W 6�"7e 16 -5 r (0.700 ACF0 � ti #8" r W GREEN 0 i12 64 w^ g (0.707 ACOq ,� a ; �,�:.,- � A 31' 41 93• E 15 79 07 ��Nt, (0.7" IOb 'b 4 { ��