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126 S Benson Lane Lot 4I Account #: 990001211 Billed To: Randy Grubb Reference Name: Randy Grubb Proposed Facility: Residence ATC Number: 2442 iPd S. 3 -aJ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5746-48-2346.04 Subdivision Info: Twin Cedars 11 Lot # 4 Location/Address: Benson Lane -27028 Property Size: 131x259x165x AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATE&CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature:_S Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. �rl Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: / nate: 7 C2— 2�, DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT /��. �` v Environmental Health Section U P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001211 Tax PIN/EH #: 5746-48-2346.04 Billed To: Randy Grubb Subdivision Info: Twin Cedars II Lot # 4 Reference Name: Randy Grubb Location/Address: Benson Lane -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 131x259x165x **NOTEC * I his improve ent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type .ME #People #Bedrooms 3 #Baths Dishwasher: ®Garbage Disposal: ❑ Commercial Specification: Facility Type Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size D Type Water Supplynl Design Wastewater Flow (GPD) � Site: New Repair ❑ & —/) / ri 11 System Specifications: Tank Size©00 GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth Linear Ft:0�00 Other: Required Site Modifications/CotluulUns: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Z?CZd;ZQ 40l o I ME ft75' Environmental Health Specialist's Signature: Date: CJ DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT Davie County Health Department Environmental Health Se+dion 2 Jc- 2 00 P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 FNVIROND,IgNT HEALTH nA111 niurtv I ***1NP0RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed Mailing Address City/state/ZIP (f- 2. 2. Name on Permit/ATC if Different than Above I Contact Person (--I 1(,t( (:7fi- KJJ Home Phone 336 -gg_9))- 76,g Business Phone �i '�(j 175!' 71ZZ7- Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation Ef"Improvement Permit/ATC ❑ Both 4. system to service: House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedroomsy • Bathrooms 2. M"Dishxasher ❑ Garbage Disposal E1 -Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # Commodes # Showers # Urinals # People # sinks # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats _ Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of Water supply: Ly/ County/City ❑ Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes R14 If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: f� I V 7 Z-1 Y. k5 Y %SPO WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # p- 2.34LG `QD �> ILA I tool FW Cil') -hPp Clm o n. Property Address: Road Name X'nsOn ka n e, IYK- (%hAW 11 S0A City/zip Jorr1 rAh r ?' to r bn If in a Subdivision provide information, as follows: i(1 Name: Section:_ Block: Lot: _ Date Property Flagged: > • 51Z�o� This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. 1, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE Iri SIGNATURE 00L" -J (1�11 Ho THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the follo ng: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS• Account No. /2// Revised DCHD (07/99) Invoice No. 1517 i. so 2823 O - /2 \ �� COMMON AREA b • " w r.� i A GREEN '%' lfp • , 2•lt O ''�' caft 22THOMAS H PRICE C. tt .fa a C] I th 7'rn D .B. 126 P¢ 467 t n 7... a 23'"3 cREn+ >e n 0,000 11p0 ` q !Y Ii Y NI C! If1: I u' u n t,.0 c� [jf . 2Q tw .fY I Cl.4r'. II C17 2 1171 C/Jl. 2fl: h Jy, \'2J 1147. ti �i L1 C.! aJ}!I pts r�s V t14 .fr , CI, 21 3" 1p]fl C.9 Y9. p. LS I / ns•,�'�yy; (AM MING to s!- •li Y / k "w x'01 ' •r , t �" a 4 n' 'W3 2.0rw THOMAS H. PRICE D.B. 126 Pg. 467 �j +' r''y 'hC" cas K""'°'° �9 ' - 19 Y 18 1" ' P h ],. pG�. • �Kl. n10 + ; Kr.c rzq 8 I. Y y ] ha AMC k r Kew 7 M 69• O'er � • � L 'I 16 J �) 6, �I/ rJ] ]• ]� •t74 Y r. K r" "- GREEN s � t : se rs e 16. rl I 126 C J Klv � .., w.. Y g 4401,41 fA j1 7.• .1 7Y t 1$ 6 // ,.r K ACV 41 9r Al .). THOMAS H. PRICE D.B. 126 Pg. 487 8 K tl4 iy- Kp Ago �' fQ� X91�] i O + PLANS $00 ; "J. ,� cu C13 SEE RO73. M WMrtF]IMWE IOCx@Rffi NO a[crnttn M accam sc us n` a(, + Ault tourrtr ((2t. Q At Kac .aD 95•Ir9r If13 rax `•1 ! 2 M� Kso.nO s K • AD" J' THOMAS 6HP9 487ICEtiN�s7rsr ]a os .s 101D.€ 7917! TmK �-- x'Mari y 10.31 'Ferom. __ R APPU(ATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC • Davie County Health Department 7 EnWimmenfal Healfh SftWOn P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 D �[ 0 W E NOV 1719Ag .REQQIRED ink � �� ,"; IIEALTN ***ZMP0RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN fo n rl 1. Name to be Billed �1r> . a4j� contact Person U / � wC iJwJ 5 JAV L- f /AA— Mailing Address ' U Home Phone /} // City/State/ZIP _ � D Business Phone ¢7 2,- 56! l� 2. Name on Permit/ATC 1 Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: .�p�Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC 0 Both 4. System to Service: House 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other a. If Residence: ; People L # Bedrooms 3 i Bathrooms lL- Ff Dishwasher 0 Garbage Disposal 94aishing Machine 0 Basement/Plumbing O Basement/No Plumbing 6. V1 Business/Industry/other: Specify type * People # Sinks 4 Commodes i Showers 4 Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: () Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: County/City 0 Well 0 Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve! 0 Yes 0 No If yes, what type' ***IMPORTANT"** CLIENTS MUST COMPLETE TRE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST RESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 0 f d 0 y �• Tai Office PIN: # 7 ¢� �� 3 4 6kt�0��� Property Address: Road Name A/4 -f City/Zip �OCZC i,�a I✓G WRITE DIRECTIONS (from Mockr4lle) to PROPERTY: kl S /-3 %trN%Nto J Ad", r'�'yr��� r� �.� C,✓7 If in a Subdivision provide information, as follows: , �q p}" $T Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the Information submitted In this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by &16 to conduct al eating procedures as necessary to determine the site suitability. DATE %`� SIGNATURE' THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN"clall of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/98) Account No. 3 Invoice No. .3692 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME ���� PROPOSED FACILITY o\\y � SUBDIVISION �W I� C'�'S Water Supply: On -Site Well -q, 7 r SECTION LOT ..7 q DATE EVALUATED 1 -7, Iq h, i PROPERTY SIZE ;KZI,�n ROAD NAME W Ao- [A% l L5 Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 .5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH TexturegroupC (� Consistence / r 5S 5f Structure C (L Mineralogyj HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogyf; HORIZON III DEPTH ,"L - 'tilo Texture group ' k Consistence S5557 Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence.,. Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: 1 S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE- 0 • `1 REMARKS: /11) MX__44 DCHD (01-90) EVALUATION BY: T' -'U5 OTHER(S) PRESENT: C�, Jl LEGEND R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralog 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■ecce■■■■ecce■■ ■■■■■■c■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I�I■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■EOE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EE■E■■■ME■■E■■E■■■■■e■■EEE■ ■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EEM■■■■■sE■E■eEE■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■n■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■e�__��_•�■■■■■■■■■■■■EOE■■■■■■■■■■E■■■■■■EMMEE■ ■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■II■■■■■■ili/E■■■■■■■■■■■■E■■■■E■■E■■Ec■■■EEEE■■■ ■■■■■■■■■■■■■■EOE■■■■Ilse■■■e■n■■ii■■■■■■c■■■■■■■E■■■■EE■■■E■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■IIOE■EE■■E■■ecce■■■■■■E■■eee■■■■■■■■■■e��e■eE■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■■■■■■eeeee■■■■ecce■■■■■■■O■■■■■■■■■■■■OO■ MEMNONMEM11EMMENNEN MEMNONMEMEMEEMMEMMMENNEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■eeeee■■■■■■■eee■■■eee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■ell■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■E■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■�.�■E■■■■■■■■■Ne■■■ ■cE■■■■■■■E■■■■■■■■■ell■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■e■ri�c�■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■O■■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■eee■Ofi1111■■■■■■eee■�■■■■■■■■■■■■■ecce■■■EE■■eee■■■■■ ■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■IIE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■O■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ NNE ■11■E■■EMEME■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■elle■■■■■■■■■ ■e■■eee■■■■■■■■■■■■■■11■■■■O■■■E■ ■■■■■■■■eee■■■■■■■■EE11■■■■■■■■■■ ■■■■■Mee■■■■Mee■■■■■■11■■■E■M■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■O■■Ile■■■■■■■■■ ■EN■■ ■■E■■ OMENS ■E■■■ ■EN■■ ■■■E■ ■E■E■ ■ENE■ ■■NE■ ■■MO■ ■EN■■ MEMOS ■EM■MME■■ ■■■■■■M■■ ■■■■■ME■■ EMMEMEMME ■■E■EM■E■ ■■■ME■■E■ ■MME■E■E■ MEMEMMEME ■E■■■MM■■ ■E■■■MM■■ ■■■EME■■■ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation ,FAME '� `c �- ACILITY - pjy ,ION �� 1 t^x�S dy: On -Site Well Community By: Auger Boring Pit SECTION LOT r7 7q DATE EVALUATED 1�_Iq lcj� PROPERTY SIZE . )1jQ x Zit 0 K I l b x 2L -V ROAD NAME - W&r I jIL,5,�-,j Public ` Cut FACTORS 1 2 3 4 >5 6 7 Landscape position I, Slope % HORIZON I DEPTH Texture group(� Consistence / IC5 Wo r-,_ 5S Isr Structure C (2 - Mineralogy Mineralo HORIZON II DEPTH — 5--7-9 Texture group Consistence`cl� Cf Structure IG ic` Mineralogy1� HORIZON III DEPTH -L19- ,-2-6..- Lito Texture group Consistence, S Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture ou Consistence,',;:, Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON : c' SAPROLITE CLASSIFICATION VS . LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: 1 S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: O REMARKS: EVALUATION BY: V Be OTHER(S) PRESENT: Guar ;'^4A / LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm WPt