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302 Timber Trails Lane Lot 9A' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account M 990003854 Tax PIN/EH #: 5812-01-5250 Billed To: James H and Martha A Montaguis Subdivision Info: Timber Trails Lot # 9 -jog Reference Name: Location/Address: Timber Trails Drive -27028 ATC Number: 4311 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **'NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CMF CTI N IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE ARS. Environmental Health Specialist's Signature: I -Date: ; CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certifica of pl n shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compli e i le 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but sh in W be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 4Q��7G So' ,-,9 O TJL( SYST- G2 U lCK Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature : DCHD 05/99 (Revised) 1 loos% F-;Z10.J T - -6 t, e,.ts -, f, " T I a y Dat . In DCD DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • s Environmental Health Section ` P. O. Boz 848/210 Hospital Street 41D Mocksville, NC 27028 nQ (336)751-8760 `,)J �e� S IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Sib Account M 990003854 Tax PIN/EH #: 5812-01-5250 Billed To: James H and Martha A Montaguis Subdivision Info: Timber Trails Lot # 9XA Reference Name: Location/Address: Timber Trails Drive -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 5 Acres **NOAIislmprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type l# #People #Bedrooms ',–? #Baths Z— Dishwasher: Garbage Disposal Washing Machine Basement w/Plumbing: ElBasement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) � Site: New 121�- Repair ❑ System Specifications: Tank Size%6P GAL. Pump Tank GAL. Trench WidthRock Depth / Linear Ft. Other: As stated) accepted SystemsNmay also .be used Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATIO LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NO CTli, act a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 . . p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) ff OG 10:52a davie county envhealth 33G 751 97BG p.2 0o APPLiCAIION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC � (� Davie County Health Dop,ittment �l<1 Environmenia/HealUi::'action ll� P.O. Box 848/210 Hospital Street U Mocksville, Nc 2",*028 (336)751.-8760ti �savtigoc;��aEca ou,�� ORTANT*** THIS AP?LICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFOIUMNTION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATICN BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed S/�,_%✓/ del"IY 2��`i 4 A)017 G'g Contact Person �WMetS AIP 1!//%11 t Mailing Addreas "I3�_4i d d'Dn'ds4'ei., `!/2 . Nome Phone -/0 .3 d r/i310 City/State/ZIP lees A-, L� �``/ 9/ Business Phone S7/- y37- 96 y�- 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Ci:O-C� '�iS )7�dIr Mailing Address CCit/y/S%ate/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation 62Imi-rovement Permit/ATC ❑ Doth 4. system to services 12-1ouse ❑ Mobile Home ❑ Bus:t.ness ❑ Industry ❑ Other S. Typo ayntem requested: G C..ventional ❑ conventional )codified ❑ innovative MaCdepted 6. If Residences I People # Bedroams 3 # Dathrooms 2 E111{ahtvasher Ufirbage Diol-ssal aching Machine ❑oaaement/Pisanbing ❑easement/No Plumbing 7. If tuainess/Industry /others verify type # People # Sinks # Commodes A Showers IF FOODSERVICE: 0 Seati3 8. Type of water aupplys i,deacm.nty/City 0 Urinals # Wator Coolers Estimated Yater Usage (gallons per day) ' ❑ Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions cr expansions of the facility this sy.Acm is intended to serve? ❑ Yes ❑ No If yes, (That type? ***1lT1P0R74AN2'*** CLIEN'ISJfVSTC011fPLETETHE RLQUIb ED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT orSITE PLAN AWST BESUI1J =E -D by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: L S Tac Officc PIN: Property Address: Road Name hti 11%/5/19Afc city/zip .,NPS' olle lV%oMV If in a Subdivision provide information, as follows: WRITE DIRECTIONS (from MocitsvIlle) to PROPERTY: 01 / 21 . /[ CD/ 1� /— �E'.47L. plaic 7j -f � 6ell-1�� 4 l,(I. Name: 71;n,`4�C.2— /j;F10I S Section: Bloch: Lot: Datc home corners flagged: //;to IL This is to certify that the informalion provided Is correct to the best of My knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plan, or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand thatl ann responsible: for all charges incurred from Misapplication. I, hereby, give cons -int to the Authorized Representative o; the Davie County I-Iealth De�pa,rimen to enter upon above described props rty located in Davie County and oNined by e,fle o Ir to conduct all testing procedures as :'.ecessary to determine the site suit:.biiity. DATEzi� SIGNATURE, TRIS AREA TUAY BE USED kOlt DRAWING YOUR SITE, P (Include tt following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locatiatts). Sign given 011 Revised DCI -1D (05/03 Site Revisit Charge Da tc(s): Client Notification Date: EHS• Account No.35q Invoice No. bd�f� A, - i,..�� v L V3Kiri}('- J Paso. 1 K t363 494 VERONICA LYNN HANES HARRIS DR 344 PG 697 CIZ TRACT NO. 10 5.00 Awes Corner rip CARL MAN LUSK DB 318 FG 008 eA ANN ETTE M. LUTWR DB 190 P6 791 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990003854 Tax PIN/EH #: 5812-01-5250 Billed To: James H and Martha A Montaguis Subdivision Info: Timber Trails Lot # 9 -BR Reference Name: Location/Address: Timber Trails Drive -2702`8 Proposed Facility: Residence Property Size: 5 Acres Date Evaluated: j�/G7� Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Auger Boring Community Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % o HORIZON I DEPTH Texture groupGL SCG Consistence Structure i Mineralogy HORIZON H DEPTH�- Texture group Consistence r Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH << Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: LEGEND EVALUATION BY- OTHER(S) PRESENT: Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay 051m VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm M11 NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed LI�tcS Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENMENNENMONMEA MENNENMENNENMEMNONiiiiiid�i ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■n■■eee.■■n■■■■■■i■■/■■■■dl■■■e■■■■e■■■■/■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■use■■■■■■■aee_.:■■■■■■eradl■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■eee■■■■/■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■eee■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ ■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ NOSES ■ ■ ■