295 Timber Trails Lane Lot 6B+ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boa 848/210 hospital Street
Mocksville, NC 27028
Account #:
990003941
Billed To:
Mark Schmitz
Reference Name:
Todd Mears
:Ir000sed Facilitv:
Residence
ATC Number: 4379
(336)751-8760 -/ 1'e
, JJ l%rn &' 1116
Tax PIN/EH #: 5812-01-5673
Subdivision Info: Timber Trails Lot # 6B
Location/Address: Timber Trails Lane' -27028
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONISTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: / �Gc'. Date: �/ 0,b 45
MEOR" /Lll/J
CERTIFICATE OF COMPLETION ( f Is
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation it
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisf� rily fo an
given period of time. 100 4 a
4J.
O
e7' n �t
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature:
DCHD 05/99 (Revised)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760 Q�
W
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account M
990003941
Tax PIN/EH #:
5812-01-5673
Billed To:
Mark Schmitz
Subdivision Info:
Timber Trails Lot # 613
Reference Name:
Todd Mears
Location/Address:
Timber Trails Lane' -27028
Proposed Facility:
Residence
Property Size:
5 acres
* *NOTE * This Improlq:vemeent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF S= PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type 7V #People `�—? #Bedrooms `f #Baths —1/ 2
Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) �rO Site: New Repair ❑
System Specifications: Tank Size/ffOGAL. Pump Tank GAL. Trench WidthjX Rock Depth /Z' Linear Ft. ��Da
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
As stated in 15A
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. ,RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
Environmental Health Specialist's Signature: Date:
DCHD 05/99 (Revised)
Jbn-03 C6 03:41p davie county envhealth 336 751 8786
a �
4. 2006
� APR
vvvV RON�E Ind H H
CATION FOR SITE EVALUATION/IA11'IIOVEAIENT PERMIT & ATC
Davie County Health D.lpartment
Environmental Healt r Section
P.O. Box 848/210 Hosp,Ltal Street
Mocksville, NC 27028
33e 75
p.2
6V-1
DNVIAt ( I 1-87 t:0
***IidPORTANT*** THIS Z.-PPLXCATION CANNOT BE PROC,;SSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORI-TATIO7 IS PROVIDED. Refer to the INFORMAT.-:ON BULLETIN for instructions.
1. Name Lu be Billed CL\A'V N' J Contact Person c�(1 (
Mailing Address _AA__2� at-- )come Phone Ile;�
Cil,/State/ZIP sis�Phone
2. Name on Permit/ATC if Difte::ent than Above
Mailing Address City/,;tate/Zip
3. ApplicuL•ioi3 For: ❑ Site Evaluation ❑ Im;,rovement Permit/ATC _,<B - th
4. System to service: �' Hous.- ❑ Mobile Home ❑ Bu:: iness ❑ Industry ❑ Other
9. Type uysLom requested: A Cc•aventional ❑ conventional :codified ❑ innovative t3aCtepted
6. If Residence: It People � # Bedro.)ms it Bathrooms
DIAinhwashar ❑Carnage Disl:osal Awashing Machine (basement/Plumbing ❑Basement/lie Plumbing
7. If busineas/Industry /04he::: verify type # People # Sinks
q Conuuudun # Showers # ;Urinals It Water Coolers
IF FOODSERVICE: It Seatu Estimated Yater Usage (gallons per day)
G. Typo uL water. supply: A County/City ❑ Wr: 11 ❑ Community
9. Do you anticipate additions c.r expansions Of the facility this ij:Aeni is hi(cuded to scrvc? ❑ Yes XNO
If 3'cs, 11 -hat type?
***1A1J"0ItT.AN7'*** CLILN-1-SAIUSTCOWLETE• THE REQUIR,W PROPERTY INFORMATION REQUESTED
[Irl.Oly. Either a PLAT oi-S1I'll PLAN MUST6ESUBIV17T,ED by the e;ient ivitli THIS APPLICATION.
Property Dimensions: 6a.L-eS WRIT(; DIRECTIONS (front N9ocics011e) to PROPER'T'Y:;
Ta. 0I icc I'IN: f J�`011 rob 1 r '?2 _CcQ\ !j�et-,4 ,
Pro erl 1ddress: Road Name �� \g L(�
P Y • �_�-4 c-T'caa
City/zip ct: \�� , q s• a% Q ink —V% mber— i m.k Is I�An .
If in a Subdivision provide information, as follows:
Nance: 7-1L.I.� VP_r _V �G1�
Section: Block: _._ Lot: Date ionic corners !lagged: �A CA -3
This is to certify that the inforination +:provided is correct to the best of ill:, knowledge. I understand that any perinh(s)
issued hereaf(cr are subject to suspension or revocation, if the site pians r.r intended use change, or if the information
submitted in this application is falsificI or changed. I, also, uuderstandtllatlani responsibleJ'ai•till Chargesincurredfriun
this applicatiun. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County IIcallil Department
to enter upon above described property located in Davie County and owurd by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitab lity. le
DATE LA\3 Lo SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED ICOR Dr.AWING YOUR SITE PLAN (Incliidc all of the following: Existing and proposal
nronerty lines and dimensions, structt. res, setbacks, and septic locations;.
Sign given
Revised DCIID (05103
Site Revisit Charge
Datc(s):_
Client Notification Date:
MIS:
Account No.
InvoiceNo.
SY04—
1
No
' m
VICINITY
1
2825.80• 'Total Eft°
248.07' 659 08' 607.78
r CARL L USK
D.E. 318, PC. 8
Lnw
TRACT 7
10.081 Acres (dmd)
3A5•ti2 i Q 4'i'0�' E ~" \ �1 c7 ' 5/C Rmw,
e N
if 1 804.89• r� °r�
p ...4528'47 0'
R 557.E9•
• 438.06• I/ ANNETTE M.
tt D.D. 190, P
S. \ 11.158 Acres (dmd)
RACT 10 t' t0.00o ea (dmd) _ P 111 �, N
1 Acres (dmd)1 a
i D m
j J seer Rebo,
325.40' 570.90' 790.50' rte'
/Cop/ r-u�,/Ca► �"
27s3_61? DOUGLAS 1
MARY C.
1 D.B. 197
APPLICANT INFORMATION
Account #:
990003941
Billed To:
Mark Schmitz
Reference Name:
Todd Mears
Proposed Facility:
Residence
Water Supply:
Evaluation By:
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5812-01-5673
Subdivision Info: Timber Trails Lot # 6B
Location/Address: Timber Trails LaneOow
Property Size: 5 acres Date Evaluated:
On -Site Well Community
Auger Boring _ --tom Pit
Public
Cut
FACTORS
1
2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe %
6
`b
HORIZON I DEPTH�-
Texture group
Consistence
Structure
7
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture groupr�
Consistence
i
Structure
b "
Mineralogy/
-
HORIZON III DEPTH
Texture groupW1
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
EVALUATION BY: A"
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
NM,
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
]Yoi�s
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised)
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■
Davie County Health Department
Environmental Health Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336) 751-8760/ Fax (336) 751-8786
April 18, 2006
Mr. Mark Schmitz
1125 Raymond Road
Ballston Spa, NY 12020
Re: Timber Trails, Lot 6B
Tax Pin #: 5812-01-2673
Dear Mr. Schmitz,
As requested, a representative from this office visited the above site April 18, 2006, to
perform a site evaluation. Based on the information provided on the Application for Site
Evaluation and after the evaluation was completed, the site was found to be provisionally
suitable for the installation of an on-site sewage disposal system.
This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system.
An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to
the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit (in
compliance with Article 11 of G. S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement
Permit is subject to revocation if site plans or the intended use change.
Improvement Permit
System To Serve: Wastewater Design Flow:.��
System Type: ❑Conventional P<ccepted
❑Innovative ❑Alternative ❑Other
System Location: m,���^ �� ; s Valid: Z5 Years []No Expiration
Site Modifications/Permit Conditions:
, -- cg
Environmental Health Specialis
ps-i.p.letter 2/06
Date