125 Oak Meadow Lane Lot 2r 'v" 6l 'F ^�"e ^c'�-tvvsr-ww•�'V`-'„Xdvt "` T1JQ`s-�''6'w••�' "'t""K'-Yrr,r r.-.. .: Y �.:r'{+" ,. t,. _ ..Y e. -.-- ... _ _ - , -��
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMEN
IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROERTY INFORMATION
4 r ,Permittees s %
i +
.!,Name: /'t' +.✓' �`: r'. u a ij Subdivision Name:
*'.
Directions to property: ` •�Y Section: Lot:
IMPROVEMENT
` PERMIT tax Office PIN'.#
Road Name: f ✓`�' t Zip:
**NOTE** This Improvement Permit DOES -NOT authorize`the construction or installation of a septic tank system or any. wastewater system. An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must lid obtained frim this Department prior to the
' construction/iristallation of a system or the issuance of a building permit
(In compliancewith Article 11 of G.S. Chapter I MA, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems).
t
**"NOTICE***:THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE ,
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECI ST DATE ISSUED., SYSTEM•CONTRACTORMUSTSEE THIS PERMIT BEFORE
J
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE �� _ #BEDROOMS. # BATHS,# OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL Yes or No,,
COMMERCIAL SPECIFICATION:_FACILITY TYPE # PEOPLE. # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
'L N WAS'T EWATEkF'L'O'W. .'NEW ITE
OT SIZE TYPE WATER SUPPLY ' ' .e� ,DESIGi REPAIR SITE r
SYSTEM SPECIFICATIONS:.,TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH- ROCK -DEPTH !c LINEAR FT. _
OTHER
REQUIRED SITE' MODIFICATIONS/CONDITIONS:
"CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM..
BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS
C Tom,, ..� -_-• ..: - w ._•. -.s :...���.,.. :r -.: -.. ..,: �.��1
`
ONivo, sA DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMEN.00
'Environmental Health Section. , . PROPERTY INFORMATION"
Permittees jy P.O 48
Box 8'
Name:.�� Fc� J Mocksville, NC 27028Subdivision Name:
Phone # 336-751-8760 ,
Directions to property: ! a' .� ' Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER Tax Office PIN.# f
SYSTEM CONSTRUCTION
RoadName:° Zip:
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie Counay,Eavironmental Health Section prior -
to issuance of.any Building -Pen -nits. This Form/Authorization Number should -be presented to the'Davie County Building Inspections
Office when. applying for Building Permits
(Ircompliance with: Article 11 of.G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1.900 Sewage Treatment and DisposaliSystemsj
***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
VALID FORA PERIOD'OF FIVE YEARS
16
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECI ST DATE ISSUED
APPUCAMON FOR SITE EVAUlA110N/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
Davie County Health Department
Environmental Health Settfon
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mockaville, NC 27028 -.7 1999
(336)751-8760
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CAMWr BE PROCESSED UNLESS ALS, THZ"R1MWMTy ,
INFORMATION IS PROVIDED.. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. .
ctions
1. Name to be Billed iC `/ 1Q �) ft—V l CPcta 'd Contact person �/y��✓tP
49
Nailing Address X0 ("_DeQ Com- r\l S 11�GJA..t � ,OD Some phone -�•�
City/state/ZIP k1 he V --(u i )'-Q . (y C, Business Phone /,s/ 2-2"2,2,-
2.
2"22Z. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/state/Lip
9. Application For:ite Evaluation 0 Improvement Permit/ATC 0 Both
a. system to service: Ouse 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other
s. If Residence: # People _. # Bedrooms # Bathrooms
i washer "rbage Disposal WNashinq Machine 0 Basement/Pinabing 0 Basement/No Plunging
S. If Business/Industry/other: specify type # People # sinks
# Commodes # showers # Urinals # water Coolers
IF FOODSERVICE: 11 Seats Estimated Nater Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: 0 County/City 0 well 0 Community
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve! 0 Yes 0
If yes, what type'
*"IMPORTANT*•"CLIENTS 11IUST comPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN bIUST BESUBUITTED by the client with THIS APPLICATION.
t� �8P
Property Dimensions: 1 C), �,s �T o" wn DIRECTIONS (from Mockr4lle) to PROPERTY:
{^
Tax Office PIN: # S`] 1(0 — - S
20 . Oy-
Property Address: Road Name12p►-��p�la� IP� � ,xtz am 4m, 'T -Ne La "i
City/Zip 2,7404K �' 1�0- -ruRA1
It in a Subdivision provide information, as follows:
Name: auNC11�e k
Section: Block: Lot: a.
Date Property Flagged: ::;--%— q q
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permits)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or it the information
submitted in this application Is falsified or changed. I, also, understand Neat I ant responsible for all charges lncurredfronf
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE ^ 5/2 / G SIGNATURE -
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the to wing: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Revised DCHD (07/98)
Account No. Do d 3
Invoice No. & q q
17 ACRES
I,
CRAlo SC
�B. 165 P� SHOAF
136 p 9. aU7
P. 458
AREA = 7.601 ACRES
-. Zee
.sd900
NEST n S 63.40' 00' W
ROAD , '--S 46'18'07' W 52
'--S 46'18'07' W 51.7
N��\ S 33-35'44- V 77.58
Y
'—S 25.48' 32' W 100.62
xY
`..�S 20.01'54' W 121.45
r
HUNTING CREEK FAR
niE
MOCKSVILLE TOWNSHIP
DAVIE COUNTY
CTOR NORTH CAROLINA
AUGUST 15, 1997
SURVEYED BY:
903 ACRES TUTTEROW SURVEYING COMPANY
S.R. 1 142 R/W 127 LIBERTY CHURCH ROAD
MOCKSVILLE, N.C. 27028
(704) 492-5616
TAX MAP L-3, A PORTION OF PORCEt. 20
200 100 0 200 400
M OF b'CAL.E IN FEET
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME: C� (acv 0 fj DATE EVALUATED
PROPOSED FACILITY
SUBDIVISION
Water Supply: On -Site Well Community
Evaluation By: Auger Boring L", Pit
PROPERTY SIZE /:%57y�kp
ROAD NAME
Public
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position J_
Slope %
HORIZON I DEPTH _
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture groupC
Consistence i
Structure
Mineralo =
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy,
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: .�;6
EVALUATION BY: -`
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT:
REMARKS: ��ie 2�„/ 1� ZV,
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD (0i-90)
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
NEESE iMENNEN iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiimom
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■eee■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■e■■■■■eee■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■
m■■m■mm■■m■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■