The URL can be used to link to this page

169 Citadel Road Lot 8APPUCATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed _1� �/ Lp [ GC� Contact Person J).4"i 60 P rR E Ci L► Mailing Address Z /Z4•Te.E D6E eD Home Phone 4 / Z -=5- 4-6/ O -4qZ2City/State/ZIP 144or- Sd/et-e- , do - Z707i0 Business Phone .-4q7- 2. . Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: X Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC 0 Both 4. system to Service: A House 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other 5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms 1.1 Dishwasher 1.1 Garbage Disposal IJ Washing Machine U Basement/Plumbing U Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # Commodes # Showers IF FOODSERVICE: # Seats # Urinals # People # Sinks # Water Coolers Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of Water supply: X County/City 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? If yes, what type? IJ Community 0 Yes 'KNo ***IMPORTANT*** CLIENTS A1USTCO.IIPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN AfUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: ��//- �� _ ' �0_W ITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # ��GN o I nl 4o L/,qELrti Property Address: Road Name %1ACWCZ 2AD �� LE GT 0,-JL/gggr'N j�o /*M/LR- City/Zi' IC.IS✓/LC-E 27o Z� If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: ,pp. PS,e,,, l2 /h /Gcr iJ �7 � �• bio arc ✓. � 30 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permits) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that 1 am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the �D%p vi'e�Count Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by /rOW?�C1i �. to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE I- f'-:> ' 1 d SIGNATURE • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME 'J`'+�� DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE V-A 10 ?UD y 7J wQ,<_-o'wps' SUBDIVISION ^� '�`P ROAD NAME 1A)A(9n3aL Water Supply: On -Site Well Community Public ' Evaluation By: Auger Boring Pit ✓ Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH p Texture groupC.L Consistence $� Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group(� Consistence Structure k Mineralogy HORIZON III DEPTH 1'Z Texture groupt- Consistence g Structure 4S t< Mineralogy I HORIZON IV DEPTH 7-4 4 - Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE . V, SITE CLASSIFICATION: v.10 LONG-TERMACCEPTANCE RATE: " Q REMARKS "V �f C Y 611-' K V.� I WV5 -74 � �[ LEGEND DCHD (O1-90) Landscaue Position EVALUATION BY:I_1!Y11 IrL�tAMM' OTHER(S) PRESENT: Buy'I 1`f�4LL - lD/J . R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI -Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ :iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�iiiiiiiiii■iiiiiiiii■i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■r�■■■■■tri■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ice■■■■■�u■■■■■■■■■■��■■■■■■■■■■■i■■►c.��■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■�■■■■■■MONS ■■■■M■ ■t'■■■■ ■■■1■■■ ■MM■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■s■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Orr■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■SSS■■��■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■■►I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■I,S■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■S■II■■■■■■■■■■■■■■■■S■■■■■■■■■■■■■■►�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ��■■■■■■■■■■tea■s�■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■