135 Dalton Road Lot 1Davie County- NC Tax Parcel Rennrt Werinecdnv Tlecemher 1.1 ')Al A
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V 'vl All data Is provided as b,vilhout warwnM1y or guann[ee of any kind eliherespressed or Implied Including but net gmtted to the
1Aii"4q Davie Countys Implied wamrdies o/menharRaEilgy orfrtneutora particular uee All users of Dawe Comdye GlS websge shall hold harmless Me
County of Davie, lloth Carolina, Its agents, con uftams, contractors ormrployees Dom any and all claim orcauses M action due to
o 4 NC or arising out ofthe use or inability to use Me GIS data provided by this sanbshe.
WARNING: TMS IS NOT A SURVEY,
Parcel Information
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Parcel Number.
J609OA0001
Township:
Mocksville
NCPIN Number.
5757295549
Municipality:
Account Number.
82513210
Census Tract:
37059-807
Listed Owner 1:
LIGHTHOUSE PROPERTIES INC
Voting Precinct:
SOUTH MOCKSVILLE
Mailing Address 1:
P O BOX 642
Planning Jurisdiction:
Davie County
City: YADKINVILLE
Zoning Class:
DAVIE COUNTY R -A
State:
NC
Zoning Overlay:
Zip Code:
27055
Voluntary Ag. District:
No
Legal Description:
LOT 1 DALTON ACRES
Fire Response District:
, FORK
Assessed Acreage:
0.50
Elementary School Zone: CORNATZER
Deed Date:
5/2006
Middle School Zone:
WILLIAM ELLIS
Deed Book / Page:
006620322
Soil Types:
RnD
Plat Book:
0004
Flood Zone:
Plat Page:
099
Watershed Overlay:
DAVIE COUNTY
Building Value:
Outbuilding & Extra
Freatures Value:
Land Value:
Total Market Value:
Total Assessed Value:
V 'vl All data Is provided as b,vilhout warwnM1y or guann[ee of any kind eliherespressed or Implied Including but net gmtted to the
1Aii"4q Davie Countys Implied wamrdies o/menharRaEilgy orfrtneutora particular uee All users of Dawe Comdye GlS websge shall hold harmless Me
County of Davie, lloth Carolina, Its agents, con uftams, contractors ormrployees Dom any and all claim orcauses M action due to
o 4 NC or arising out ofthe use or inability to use Me GIS data provided by this sanbshe.
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
,(336)751-8760
Account #:
990001899
Tax PIN/EH #:
5757-29-5549.dt
Billed To:
David Josey
Subdivision Info:
Dalton Acres Lot # 1
Reference Name:
Location/Address.
Dalton Road -27028
ATC Number. 3136
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWAT NS IS V FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature ate:
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
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Septic System Installed By: ,� saw tc
Environmental Health Specialist's Signature: Date:(!! 0
DCHD 05/99 (Revised)
Name tot De Billed
Mailing Address
IN FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
Davie County Health Department
ED WrOftmel7tal Health Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Contact Person
City/State/ZIP ,7A/,'S b(/f-7.,--7 A4 C.-61e?Za Business Pion J
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address city/state/zip - 3 C)
3. Application For: Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC 11 Both
4. system to Service: D House Mobile Home ❑ Business ❑ Industry CI Other
5., If Residence: .# People ' _ {�� # Bedrooms #Bathrooms IZ_
I:1 Dishwasher ❑ Garbage Disposal VWashing Machine 1'1 Basement/Plumbing II Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
It Commodes # Showers # Urinals It Water Coolers
IF FOODSERVICE: It Seats���� Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: Vcounty/City ❑ Well II Community
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? 17 Yes VK0
If yes, what type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATIONREQUESI-ED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUSTBESUBMITTED by the client with TIIIS API'LICATION.
Prroo6perly Dimensions: 3 l � J WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to I'1101'ER'I'1':
oAoolq [ C l
Tax Office PIN: # �7 S 7 _ �'1 � `^�' y9 �D� Va q F
Property Address: Road Name
N
City/Zip
If in a Subdivision provviide� information,, as/follows: p 4c'S ..-.-h su e-`
Name:
Section: Block: Lot: /I Datc Property Flagged:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any pennit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I ant responsible for all charges incurred front
this application. 1, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie. -County and owned by
to conduct all testing
-procedures as necessary to determine the site suitab' ity:
DATE 7S �` c /d ' eSICNATURE ,
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the folio fng:F. fisting and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
Client Notification Date:
EHS:
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Account No.
Revised DC (07/99) Invoice No.
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(6.77 A) 2� zs.
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1154 6185
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #: 990001899
Billed To: David Josey
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
Water Supply:
Evaluation By:
On -Site Well
Auger Boring
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5757-29-5549.dj
Subdivision Info: -Dalton Acres Lot # 1
Location/Address: Dalton Road -2702 D
Property Size: 3/4 acre Date Evaluated:
Community
Public /
Cut
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:.
REMARKS: 4 '� 14l i
EVALUATION BY: �� f�>Jmt b444
OTHER(S) PRESENT:
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
Landscape position
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HORIZON I DEPTH
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Structure
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Mineralogy
HORIZON
Texture group
Consistence
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Mineralogy
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HORIZON III DEPTH
Consistence
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Structure
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Mineralogy
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HORIZON TV DEPTH
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-ConsistenceMineralogy
Structure
RESTRICTIVE HORIZON
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SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:.
REMARKS: 4 '� 14l i
EVALUATION BY: �� f�>Jmt b444
OTHER(S) PRESENT:
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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Davie Gountv)Yealth Department
Environmental ,Health Section
PO Box 898 / MO Hospital Street
MmkmUe, NC 7/028
Phone PM)751-8760
September 6, 2001
Mr. David Josey
285 Yachtsman Drive
Salisbury, NC 28146
Re: Site Evaluation -
Dalton Acres/Lot 1
Tax PIN #: 5757-29-5549
Dear Mr. Josey:
As requested, a representative from this office visited the above site on September
5, 2001. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and
after the evaluation was completed, the site was found to be provisionally suitable for the
installation of an on-site sewage disposal system
Before a representative of this office will revisit the site to issue an Improvement
Permit/Authorization to Construct the appropriate application must be completed in fiill
and submitted to this office. The location of the facility the system is to serve must be
staked off. In addition, please locate and flag the property comers prior to making this
request.
If you have any questions, feel free to contact this office at (336)751-8760.
S' erely
L
Jeff G. Beauchamp, R.S.
Environmental Health Section
enc(s)