Cornwallis Drive Lot 35 (CATION F011 SITE[-VALUATION/Ih1P1i0VENLVT PE11h11T&JUG
JAN 5 2004 Davie County Health Department
EnYironmentaiHealth Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
I,, ( dEIIIRLNF1tLj1I Mocksville, NC 27028
Dtt1,1:C011ifiY (336)751-8760
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City/State/'LIPBusiness i'houe _ _ �
2. Ramo on Permit/ATC if Different than Above _^__._._.....
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: Tite Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ❑, MuLln
4. system to service House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Otaic:r
S. Type system requested: Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative
/Yew ccs 7s ,
G. If Residence: it People 0-4W2�m it Bedrooms 3 11 LaLllroui((:s �.
\. ishwasher []Garbage Disposal L)21V—ashing Machine ❑Basement•/Plumbing ❑Basement/no Pluiubi.ng
7. If Business/Industry /Other: verify type it People It Sinks
tt Commodes It Showers it Urinals 11 Walser Cooleru _
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) _
8. Type of water supply-%;;--C—ounty/City ❑ Well ❑ Conununity
9. Do you anticipate additions or eXpansi011s Or the racifity this s)'stcn,is ii,temie(f (o sel•Vc•: ❑ yes 0
If yes,11'llat type? _ .......
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BELOW. I.ither a PLAT or SITE PLAN MUSTBE,SUBMITTIM by the client ntiith'1'l(IS rlI'!'LIC�\'PION.
Properly Dimensions: _,7&r— WRITE DIRLCTIONS(f-on(Mocksn•;lle) to 1'RO PE'RTY:
Tax office PIN: # -3 5 4 C _____-..._
Property Address: RoadNanie C�tDW)4('(t 9Y. /
City/Zip,06,4SUI/le I;� - - . � co wt%re-
lf in a Subdivision provide information,as f o s:
Po
Section: Block: Lot: Date honk corners(lagged: LOA--Ir er re
�aYcel is Eoflfloo-D4A61..3 �Jfec(
This is to certify that(lie information provided is correct to the best of Mry knowledge. I understand flit(any pernlit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information
submitted in this application is falsified or changed. 1,also, understand that l am responsible for till charges hicurr ed frunr
this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of(lie Davie Cuuuly health Dep:u•iulenl
to enter upon above described property located in Davie County and owiled by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability
DA'L'E ( 1 3 SIGNATURE
TRIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing:old proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Cltargc
Client Notification Date:
EIIS:
J
Sign given Account No.
Re,riscd DCHD (05/03 Invoice No.
110"
DAVIE COUNTY HEALTH DEPAR'T'MENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001109 Tax PIN/EH#: 5831-95-5170
Billed To: Earl Groce Subdivision Info: Pudding Ridge Lot#35
Reference Name: Location/Address: Cornwallis Drive-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: .7 acres Date Evaluated: ! t'So--4
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORSA53
2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe% S
,140
HORIZON I DEPTH Texture rou ConsistenceStructureMineraloHORIZON II DEPTH 10 '
Texture group C-1
Consistence —i (=
Structure 5 Z
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group +-:9-o C,k
Consistence (—' (:r 5
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE O. 0
SITE CLASSIFICATION: PS EVALUATION BY: �T" r `�K
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 0.3 OTHER(S)PRESENT: 4/_S.L,_
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD 05/99(Revised)
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
PO Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
Phone: (336)751-8760 / Fax: (336)751-8786
January 15, 2004
Earl Groce
154 Valley Oaks Drive
Advance,NC 27006
Re: 3 lots/Cornwallis Drive
Addition to Pudding Ridge Subdivision
Tax PIN#: 5831-95-5170
Dear Client:
As requested, a representative from this office visited the above site(s)January
13, 2004 to perform site evaluations. Based on information provided on the Application
for Site Evaluation and results of the evaluations, lots#35-37 are classified provisionally
suitable for the installation of on-site wastewater systems.
It should be noted that house size and location may be limited. Additionally, a
pump station may be required on any of the three lots due to topography and/or house
location. System design will be determined at the time an Improvement Permit is applied
for and issued.
Before a representative of this office will revisit the site to issue an Improvement
Permit/Authorization to Construct,the appropriate application must be completed and
submitted to this office. The location of the facility the system is to serve must be staked
off.
If you have any questions, feel free to contact this office at 751-8760.
Sincerely,
Jeff G. Beauchamp, R.S.
Environmental Health Section
Enc(s)