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162 Workmans Way-,, DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Moclksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000918 Billed To: Ronnie Workman Reference Name: Ronnie Workman Proposed Facility: Residence Tax PIN/EH #: 5860-31-0726 Subdivision Info: Location/Address: Klickitat Trail -27006 Property Size: 51/2 Acres **NU"1>r *'Iriis mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type -M,6� #People _� #Bedrooms &Z— #Baths :2 - Dishwasher: 7 Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: 0"" Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size C Type Water Supply _ k Design Wastewater Flow (GPD) 6 Site: New ❑ Repair ❑ System Specifications: Tank Size/ GAL. Pump Tank GAL. Trench Width :EL"Rock Depth 00—' Linear Ft. - Other: to AM Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 K BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health'Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the/q/9f installation. Telephone # is (336)751-8760.**** [- Environmental Health Specialist's Signature: `(/ Date: o2 ,7` D� DCHD 05/99 (Revised) A DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000918 Billed To: Ronnie Workman Reference Name: Ronnie Workman Proposed Facility: Residence ATC Number: 2312 Tax PIN/EH #: 5860-31-0726 Subdivision Info: Location/Address: Klickitat Trail -27006 Property Size: 51/2 Acres AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: Dry —to�J=�j CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Comp tion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance* icl 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO AY talon asaguarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. r - Septic System Installed By: \CJX0LM Environmental Health Specialist's Signature: 16 ry Date: 3- r. -, DCHD 05/99 (Revised) -� APPUCATION FOR Da le County ION/Iealth Departme� �M1T & ATCW. EnvfronmenfafMOW SbWan D LS l5 V L5 .P.O. Box 848/210 Hospital Street DEC 2 81999 Mockaville, NC 27028 (336) 751-8760 ***n V0RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BZ PR=SMW UNLESS ALL THE n=RMATION IS PROVIDED. Refer to the INSORMAT20n BULLETIN for instructions. l . s hams to be Billed lKo, 0 r1 c Q LJ.4 YYLI.J n r ky" a(-- contact Parson A a 0 -r 4A3,n r em #9 n (mailing Address R A 1 w Boma Phone 9 9V-3;7- 9 3 City/state/ZIP 11e1,r AYI f P Ni •2 ?e) n IC /' �%�K, i� - f'M ✓' 9¢` ' T /I 9p 2. !tams on Permit/ATC it Different than Mailing Address /� ;1 n,d r1�AJXV -;tZ QQ L CLty/stats/Zip „-arty a !. Application ror: 0 Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC Both 4. system to service: ❑ House 134abile Home ❑ Business ❑ Industry 0 Other S. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms z O Dishwasher 0 Garbage Disposal WIW' ping Machine 0 Basement/Plumbing 0 BassmantMo Plumbing 6. If Busmen•/Industry/Other: specify typo # Peosde # sinks # Commodes # showers # Urinals # Rater Coolers IF iwDSERVICE: # Seats Estimated Nater Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City (,-then ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 0 H yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MOST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MOST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Tax Office PIN: # 5660 -31 - O 7 AL Property Address: Road Name XL i It ; 7W4- 77,44 City/zip a?od G H In a Subdivision provide information, as follows: Name: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: ^KI;dli4 -6, � 2C y v Section: Block: Lot: Date Property Flagged: / -2 F -9g This is to certify that the Information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, U the site plans or Intended use change, or if the information submitted in this application Is falsified or changed. 1, also, understand that 1 ane responsible for all charges Incurred froth this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located In Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site Suitability. THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Account No. Revised DCHD (07/99) Invoice No. //� yLy \ILS/ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990000918 Tax PIN/EH #: 5860-31-0726 Billed To: Ronnie Workman Subdivision Info: Reference Name: Ronnie Workman Location/Address: Klickitat Trail -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 51/2 Acres Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well E/ Community Public Evaluation By: Auger Boring 1/ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L G Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH •' J' Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T -Terrace ' FP - Flood plain H, Head slope " Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC Sandy clay. SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS -Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■i■■■■i■■■■a■■■e■■■■eii■■■■■■■i■■■i■e■iiii■ ■ilii■■■■■■■■■■c■■■■■■■■■■■■■■■■�■■i■■i■■ci■■■■i■■■■■■■■■■■e■ ■■■■■■■ee■ee■■■■■i■■■■i■■e■■e■l■ ■■cilli■■■■■l■■■i■■■■■■ei■e■ ■■■le■■■■■■■■■■elelii■■■■■■■■■■ii■■■■■■■■■iii■e■ii■■■■■e■■■■■■ ■■ilei■■■■■e■■■■■■■■■■■■■siiii■■■■■ie■■■■■■e■■ei■is■s■■■■ecce■ ■■■t■■■■■■i■■■■■■■■■■i■■■■■■■lie■■■■■■■ii■■■■i■iciie■■■■■■i■e■ ■■ii■■■■■■■i■■iii■■e■■■c■■■ilii■■■■c■■■■c■■■li■■i■■mc■■■■■ii■■ ■■c■■e■■■■■■■■■el■lc■■iii■ilii■■i■■■■■Ili■e■■c■■■■■■■■■■■■■i■■ ■■l■lei■■■■■■■a■■l■■■■■■■■lee■■■�s■■s■■a■■■■■■■■■■e■■■■e■is■■ ■■■■■ee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■e■■■■e■■■■ecce■■■■■■e■■■■■ ■■■■i■■■c■iii■■■eii■■■MEMO ■■■■■■■c■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■■■■eii■ ■■■■■■c■■li■■■c■i■t■■■■■iii■■■■■■■e■■■■■■■■■■l■ec■i■■i■■■■■■c■c■■■ ■■■■■■■■■■■ilii■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■■e■ee■ee■■■e■■■■■i■■■■■■■■■i■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■e■■■■■■■■■�■■■ilii■■■■■■i■e■■■■■■■■■■■i■■■■ ■lel■i■■c■■■■■c■■■ie■■■■■■■■ilii■■c■■i■■■■■e■ci■■■■■■■■■■■■l■■■■ ■■eiei■c■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■ci■iii■■■■■■■■iii■■e■c■■■■■■■■■■i■eci■ ■ie■eii■■■■■■■ii■■■■■■■■■iii■IIIc■■■■■■lice■■■■■■■■■■■■ilii■■■■ce■ ■■■■■ei■■e■e■■■■■■■■■eii■■ic■■c■■■■■■■■i■■■■i■■■■■■ci■■■cceei■■■■■ ■■■■■■■■ilii■■■■■■■■■■■■■■c■■■■■■■■■■iiet►1■■ec■■■ic■■c■■■il■■■■■■■ ■■■c■■■■■■■■■■■■ell■■cL'iii■■■■■■■■■■■■■■■■■■■iii■ci■■■c■■■■■■■■■■■ ■■■■iii■■■■■■■■■■c■■■cic■■ie■■■■■■■■■■■c■■■■■lie■■■■■■■■■■■■■■ici■ ■■■■cc■■■■c■■IIIc■■■■■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■i■e■■■■■■■■■■c■■■■■ ■■flee■■c■■il■ilii■■ee■■■■■■■■■i�■■■c■■■c■■■■■■ecieee■■c■c■■■■e■■ ■■■i■■Bili■■■i■■■■■■■■■c■■i■e■■■■■■■■■■■■■■■i■ce■■■■■■■■■■■■■ilii■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■e■Ile■■■e■■e■■c■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■i■■■IIIc■■■i■■ ■■■■e■i■■■eel■eel■■■■■■cilli■■c■■■■■■■■■ie■■■ie■■c■■■■■■■■■■■■■■i■ ■■■■i■■■■■c■iii■lie■■■■■■■■��■■�■■��c■■ei■■■ci■■■■■■■i■■■■■■■ee■i■ ■■ci■■ ■c■■■■ ■■■c■■ ■■■■■■ ■■■■ISM ■■■c■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■eii■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■■i■■■■■■■ieecii■■■■■■■■ ■■■■■i■c■■■■■ee■■■eii■■■t■■■■■■■■■■■■■i■■■■ic■■ci■c■ieec■■■ie■■■■■ ■■■■■i■■■■■■■■■■■■■c■■■■�■■■■■iiiie■■�,■■■■i■■■■i■eiieee■lie■■■■ie■ ■■■■■■■IIIc■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■li■■■■■■■■ii■■■■■■■■■i■■■■■i■ ■■eii■■i■e■■c■■■■■ii■■■■01�■■■■■■■■■■■Ili■■e■■■■■■e■■i■■■■■■■■■■■■e■ ■■■■■■e■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■tie■■i■■■■■i■■■■■■■■■ ■■■e■ii■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■lie■�■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■i■■e■■s■■■■ ■■■■■■■i■■■■■■c■cliff■■■■■■■■lie■■■■■c■■■■■■■■■c■■■■■■ii■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■iii■c■■■■■■■■■■■■■■■iii■■■■■■c■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■ ■■■■■■■e■■■■■■■i■■■■■■■■����■■■■�i■■■■e■■■■■■■■c■iii■■■■■■■■■■■■■ ■ilii■■■■■■■■■■■■■■■■iii■■■■■■■■■■■ie■■■■■■■■■■ci■■■■ii■■■■ie■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ott■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■e■■■■■■■■■■lie■■■■■■■■■■e■■■■■■i■■■■■■■e■■■■■■■eea■■■eeeee■■■■ ■■■■■■■■ei■■■■■■■■■■■■■■ii■■e■■■e■■■■■■■ee■■■■i■■■i■■■■lie■■lee■e■ ■eii■■■■■■■■■■■iiciic■■■■■■ti■■■■■ii■e■i■■lie■■■■■■■■■■■i■■■iec■■■ ■■ii■ee■■e■■i■■i■■■■■■■■lie■■■■■■■■i■■■i■■■■e■■ie■■■■e■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■i■■■c■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■■■■■■■■■i■■■■ii■■ii■cele■■c■ ■■■■■■■■■■■■il■■c■i■■■■■■■■■lie■■■■■■■■ie■ci■■i■■■■ce■■■i■■c■■■■■■ ■■■ice■i■■■■■■lie■■■■■■■■c■■■■■■■■■■■■■■■■eci■■■■■■■■■■■■■■■■ie■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■iNONE ■■■c■■■■■■■i■■■■■■■■■■■ n ■ eeeee?