428 Woodlee Dr , ' .' r � . � , • DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
' , P.O.Box 848/210 Hospital Street
, Mocksville,NC 27028
(336)753-6780/Fax#(336)753-1680
OPERATION PERMIT
��ct�u�it #: 990001764 i"�x PI�iE�-!#: 5863-61-6290.03
�il1c�T�: Ausbon Ellis Su�adivi�iort lnf�: Ellis Property Lot#�
h�F�r�E�ce Rfa��e:: LacationiAd+�r�s�: Woodlee Drive-27006 �2�
Prnpos�d Fr��:i€ity: Residence Pro�ar�y Siz�: 1.540 Acres
a�TC Nu�rtb�r: 5103
**NOTE**The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of
time.
System Type:_�S.T.Manufacturer����,1'-� Tank Date_�_ Tank Size/00�
Pump Tank Size �
System Installed By:��,TTI/,�//f�}(, E.H. Specialist: � Date: � ���,Z
GPS Coordinate:
,
I
� s�'
� �_—.�
�
�
�
�� � a�o�
��� r a
0
�
�`�, ,;�
� 0.8v�
�3 4�°
/� 6 `
/ I y,
� �� � $o` s
. �
��
�
. DCHD 1 /06(Revised) �� _/
GC C� �f',
, � � • � �, ,
Davie County Environmental Health
, P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)753-6780/Fax(336)753-1680
IMPROVEMENT PERMIT
Account #: 990001764 Tax PIN/EH#: 5863-61-6290.0�
Billed To: Ausbon Ellis Subdivision Info:
Address: 212 Norma Lane Location/Address: Woodlee Drive-27006
City: Advance Property Size: 1.013 acres
Reference Name:
Proposed Facility: Residence t"a2�'1'�i����1 ' 3
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to
revocation if site plans,plat or the intended use change.
Permit Type: F�fiNew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: �dS Years ❑No Expiration
Residential Specifications: #Bedrooms � #Bathrooms�#People Basement,�Basement plumbing❑
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility) �
Design Flow(GPD):� Type of Water Supply: fJ�County/City OWell ❑Community Well
Site Modifications/Permit Conditions:
S stem T e LTAR
Initial
Re air `
Site Plan
►�o�
�
N
Z �
�� �� �
, � ; o
� ,
^ �, -�
_ ^ ��
� _-�- �� �
c��'�e,�
��
Environmental Health Specialist Date��Z 2���
i.p.11-06
� ' ' •� ' �' • DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH �� ��
• . P.O.Box 848/210 Hospital Street ��
' + Mocksville,NC 27028 ��
(336)753-6780/Fax#(336)753-1680
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM COI�STRUCTION
Acct�u�t #: 990001764 �'�x Pi�€.��H#: 5863-61-6290.03
Billt;d To: Ausbon Ellis Sut�divi�iorz lnfo: Ellis Property Lot#��-
Refer�E�ce Nan�e: . Loc�tioniAddr�ss: Woodlee Drive-27006
f�ropc�sQc9 Facility: Residence Pro�er#y Size: 1.540 Acres
�TC Number: 5103
**NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A
Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat
or the intended use change.
Residential Specifications: #Bedrooms �. #Bathrooms�#People Basementp�Basement plumbing❑
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size Type of Water Supply: �County/City ❑Well ❑Community Well
System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD)��Tank Size�GAL.Pump Tank/�GAL.
u �.� �� � /
Trench Widtl�� Max.Trench Depth� Rock Depth (Z Linear Ft.`G _ ! Z(�o
Site Modifications/Conditions/Other: �/p ��
Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between
8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760.
� � Cab3�
� �
� � -
�� 3 �
��' �0 � a�\� 1 � , �
� � � �)
� ` � 2
/1 ` '��--� }
� ��
�.
'1� 'c
� �
� Dr
Environmental Health Specialist Date: 2O�v
DCHD 11/06(Revised)
, , . ' , ��• , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
. .. .
`' -� � . Environmental Health Section
' Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001764 Tax PIN/EH#: 5863-61-6290
Billed To: Ausbon Ellis Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Woodlee Drive-27006 �o}�
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.013 acres Date Evaluated: ����Z�/a _
Water Supply: On-Site Well � Community Public
Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition f
Slope % �d
HORIZON I DEPTH , �
Texture grou � �
Consistence
Structure
Mineralo �'/ ,�,- /•
HORIZON II DEPTH . '
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo ;� `
HORIZON III DEPTH �
Texture, rou '
Consistence
Structure ' '
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence •
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE . L
SITE CLASSIFICATION: /� 1 EVALUATION BY:
�--,
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
i.andscapg Position
R-Ridg� S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
T�xtilTg
S -Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay .
CON�ISTENC.E
NlfliSt
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
�
NS -Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS -Very Sticky •
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plas[ic VP-Very plastic
Str�ct�re
SC -Single grain M -Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
lYQS�s
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
TTAR _T�ncr_tP�-m arro..t�...-o���e ....1/.7....1F�') - ---- - -
■��/��������\��������������l��������������������■������������/���■
■��■��������■■�������■�■��■����■��■������■�■��������������������■
■�������������������■��■■������■ ■������������������������������■
■����������������■�■■����■■�������■������a�����������������������■
■������������������������s���������������������������������������■
■�����������■��������■�����������■����■���■��������■���������t���■
■�����������■����■���■��■■��t�■����■_����������■������������������■
■���������■����■�■���■■■■������e�.�������■����■�■����������■■�■��■
■���������������������������o��.��������►������������������������■
■�����■�■����■�����■���■�����er���■����������������■�������������■
■�■���■�����■■��■�����������■i�■ ■■���■���������■����������■����■
■���������■���������������������■���������a►������������■���■�����■
■���������■�����������������it�����������������������������������■
■����■����������■��������■�i�����■�■������s�������■��■���■��������■
■��■����•�.i��������■-��:::�■■��■�����■�■����n�������■������������■
■���/.������■��������■/���������■���������■�11■������■������■��■��■
■fi����������������■����/�������������������11�������������/������■
■�■■�����■���■■����■�����������s��■���������i���■�������■��■�����■
■����■���■���■���������■�■���t�■ ■���■��■�s�i�■���■�����■��������■
■��■���■��■t��������■��■�������s������■���oo���������������t������■
■������•_�==�__::���a:_������������������������i��������������������■
■�■a�������������i�u�����::c��t���■����■����■�■�■�■�������■��■���■�■
■���������■�■■���i�■����■������c����■■�■����■i��������■��■����■����■
■���t■�■��■���i��i����a��■�■■■��►���■�������i������■���������������■
■���ir���������i�������������������������������������������������■��■
■���n���������n�i�����■■���■���t�■ : ■�r��■�����������������������■
■����r��■■�■�������■►��■����■�������i�i�i��i�������■■�����������������■
■����i��������■ct�■��■������■�������■���u�■�����������■����■����tt■
■����4�����������iii.G�!�►.1��■/�������������!l����������/������������■�■
■���\'���������fill�,�,f�/il!I���������■■����■�7�����■����■��������������■
■�■���■���■�����11���1�!:�I�O\������11���������■��■�����■��������������■
■����,�■���������1!ili■���■��■��l�III�������1��������������■�■���������■
■����i����■������■�o����■��������������n������������o�������������■
■����n���■■���+����■■����������������■r���������■�������■������■��■
■������■��■■���������■�■�■�����u� ■■��u�����■������■�■�����������■
■�����������■����■■�Aw����������������������■�■��������■■�■�■������■
■�����������■■��������!li�����������tii�\�■�■��■■���������������������■
■�■���1��������■��■■��iSiJ�������■1��1��1��1�����■��i�������������������■
■��■�■�1■�■�������������■■����i'�L't!�C'1'l:��l�������■��■����������������■
.■�■..'1■..■.■■■■.■■■■■■■■■....�■.1'�1��..,1...■■..■.■■■■.■■■■■■■■..■■■.
■����������■■���■�■�����������/��.tlii■�1�■���■�����■�������������■��■
������1��������������������������������������������������
■��■�■�\'�����L�1�0�■�■���������['��■■�■�����■��■■■�����������■�������■
■�■■�■��������.:��■������■����1�a1������i������■��������������■������■
■��■�■��1\���■■■���■�����■����il�������1■■�������■������������■����■■
■��������1����■����■��■�����■■�������I1������■������������\���■����■
■�����■������■■���■�■��■���■A������■1/������■���������■��������■��■
■���������\�������■���������■1/�■■��■�I/�����■��■��■��■�����■�������■
■�00�����\\����������������/�L1������1/��■�������������������������■
■������■��`��■■����■�■��■■������■ ■�'������■����������������������■
■��■��������■■����■�������������\����������■��■�������■�����������■
■�����■����1■�����■■��������[1■���■������■����■���■��■�■������■�■��■
■�����������������������������w���■��������������������������������■
■��■�������,�����■��■����■����i����������■�■�����■���■���■���■���■�■
■����■■���■���������■����■■��■���■���i■����■���■��■�■���������■����■
■�■■■■����■��������■��■���■����������i�����������������■��■�■■��■��■
■��������������������������►r�t�����i�����������������������������■
■���■■��������■���■�■���■��u���■ ■n■��■�����■��■��■�����������■�■
■�■����■�t�■�����_===�:::::::==������n���������������■�������■�����■
■�■�■�����■������������■�■�■�■��i::���■��■�■������■��■��������■�■■
■�����������■�������t��������������������������������������������■
■������■��t��■��■�■�����������■��������������■■�■�■�����■��������■
■�����■��■�������■��■��■��������������■����■������������������■��■
■����������������iu������■��������������■���������������■�������■
■������������������������������■ ������������������������������■
■������������■���■��������������■�����������������■��������������■
■�����■���������■������■■������■��������������������■��■�■����■e�■
■���■�����■����������■��■■��■��n���■����������������������������■
■��������������������������������������������■�������������������■
■����������������������■��������■�������������■�■���■������■���■�■
■��■���������������������■����■������■�■���■�■■��■������������■��■
■��������■�■�����■���■���������■ ■�����������■��■��■������■■���■■
■����■�■�■����■�■������■■��������■■�■������������■�����������■��■
■���■�■t����������■�����■���■�����■��������■���������■������■����■
■�■■���■����■�������■����■���■�������■��■�■��■�������������������■
■��������t��■�����������■���■������■���■����������■��������■��■��■
■�■�������������■���■����■�■���■���������������������������■���■�■
�����������������������������t��■�����������������■��������������■
■�■���■■��■�������■�■■��■■���������■�■�■��■����������������������■
■������■�■������■�■������■��������■���■���■���������■����������■■
■�����■��������������■���������■ ■■�■�■����������v������������■�■
■������■�■�����������������������������������������������������■�■
■�����■�����������■�■��■�■�■���■�����■�����■�����■■�������������■■
� � �'�' � .
A'"PP ' �Q� F�1R SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
� f � Davie County Environmental Health
„� �'�\a, � �;`' �� P.O.Box 848/210 Hospital Street
, J
� � �:-^ - � 1 `��� ''� Mocksville,NC 27028
�` ' � ' (336)753-6780/Fax(336)753-1680
A��, `:;i;`, ����' ���,g4.�`�
�plication For: i. �t�`�u�aT ti'on/Improvement Perniit � Anthorization To Construct(ATC) L�f'Both
� rS.-; c,.-
Typ�of Ap licatiqn�_. System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility
� ,�,, �,.
***I PORT T***THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED
INFO TION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
��PPLICANT INFORMATION
1 i Name � Contact Person Z'i�-�►
Q Adct'ress Home Phone 33 6� � y'uurc�
O City/State/ZIP �. 'Z n D' Business Phone `' � 0 4—3� (�1
r
1�� Name on Permit/ATC if Different than Above
� Mailing Address City/State/Zip
� PROPERTY INFORMATION *Date House/Facil't Corners Flag ed � ' 7 ` � a
� `-� NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: Site Plan ❑Plat(to scale)
'l7�� (Pern�it is v lid for 60 months with site plan,no expiration�vith complete plat.)
Owner's Name� v�/�j dt� L L(-� 5 Phone Number 3 j�o—��! 8' ��S
+� � Owner's Address 2 I� I�a� ✓�'I � L � i� ti= City/State/Zip L),t�✓�1�V C t , �iJ C Z 7�b 6
� O Property Address 1�O �1� �2�'S City -----� F-�K�'�� /�� S
y� Lot Size � , � 0 �C�,C 5 Tax PIN#_�� �� �D Z�7 O �t t
.�.� Subdivision Name(if applicable) Section/Lot# �O� t-��C�G��'L�����r%
� � Directions To Site: �--Z,/O �.nS "'f'.� �J C �3�, ")"`J .r�' -t=� �-"�-o t(,a�,.J �
Q /c!C z3a I N o�t��l , � o� = � — v �N -� C v t� S c
If the answer to any of the fo lowing q estions is"Yes",supporting documentation must be attached: 5'�,� S� T� PCr1'd
� Are there any existing wastewater systems on the site? _Yes �No
Does the site contain jurisdictional wetlands? Yes �No
Are there any easements or right-of-ways on the site? Yes �CNo
Is th�site suhject to approval hy another public agency? Yes �No '
Will wastewater other than domestic sewage be generated? Yes�No
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
#People #Bedrooms �^ #Bathrooms�_ Garden Tub/Whirlpool ❑Yes �CNo
Basement: Yes ❑No Basement Plumbing: ❑Yes [�'I�To �,
IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
Type of FacilityBusiness Total Square Footage of Building #People
# Sinks #Commodes # Showers #Urinals
Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: # Seats
Type system requested: q�Conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other
Water Supply Type: ❑ County/City Water �New Well ❑Existing Well ❑ Community Well
Do you anticipate additions or expansions of the facility this sysfem is intended to serve? ❑ Yes �No
If yes,what type?
_ _ _ _ _ _ ._.
This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand
that any permit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use
changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized
Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable
laws and rules. I understand that I am responsible for the prap�r identincation and labeling of property lines and corners and
locaty�g and fla ging or st�he house/facility location,proposed well location and the location of auy other amenities.
�� Site Revisit Charge
Property owner's or owner's legal representative signature
_ Date(s):
��- 2 Dltj Client Notification Date:
Date EHS:
� � �
�
Sign given C'Yes ❑No � � �5� Account# ���7
Revisefi 1 U0� � Iilvoice# ��
V� 1� `�3`� �u� ��/Z/�
+ SITE
Woodlee Drive
Woodlee Drive
NC HWY 801
Vicinity Map (Not to Scale)
I I
I I
I I
I , I
I I
I I
I I
I I
I ' I
I I I
I I
I I
I I ,
I � I
I I
I I I
I I ,
l i l
I I
I I I
I I
I I
I I II I
I I I
I I
I I
I ' I
I I
III
I I I
I I ,
I � I
I I ,
I I
I I
' I I
I I I
I I
I I
I , I
I I
I I
I I I
I I
' I I
I I
I I I
I I ,
I I
I I
I 1 I
Tax Lot 89
I Tax Map C-7
I n/f Ausbon Ellis
LOT 5 I I D8 185 ® PG 151
IPart of Tax Lot 89 I I Remainder
Tax Map C-7 I
LOT 5 has been
evaluated by the I I
Davie County I '
Health Department
' I I
I I I
I I
I I '
I I
� I I
I I
.,Woodlee Drive
I I I
Proposed 60' Public R/W
I sttn9 20,+/— Pavement
I EX,
II
� I
I I I
II
II
I I ,
► I
i
1 124.27'
i 1
82.32' 1 1 22.42,
1 1 k O Proposed Well ?A
11 v 11 o (Located 100' minimum A9,
1 1
\-- distance from septic system)
101
1 m1
11 0I Proposed ss
1 1 House 99•
I co 1 2 Bedrooms
Bath
1
L
LOT 4
--------------------------- '
Part of Tax Lot 89.05
Tax Lot C-7 LOT 1 i I Tax Map C-7
Tax Map C-7 LOT 2 LOT 4 has an existing
Tax Map C-7 Part of Tax Lot 89 0 OT 3 Y
Tax Ma C-7 Part of Tax Lot 89 0 septics stem
Tax Map C-7 Tax Map C-7 Tax Map C-7 '
LOT 1 has an existing Part Of Tax Lot 89
LOT 2 has an existing Proposed N
septic system septic system Tax Map C-7 Septic
Cy
1.540 Acres
Area
I
' ---------------------------------J
203.19'
Division of the :
R/W — Right—of—Way LEGEND FC — Face of Curb Ausbon Ellis Property
EIP — Existing Iron Pipe Boc — Back of Curb
ER — Existing Iron Rebar PP — Power Pole
P — Post LP — Light Pole LOT 3
Concrete Monument MH — Man Hole Part of Tax Lot 89
IRS — Iron Rebar Set CH - chord Distance ----• Deed Book 185 ® Page 151
P/L — Property Line P/0 — Part of Tax Map C-7
` < ;- PIN: 583616290
C/A — Controlled Access DB — Deed Book
CP — Concrete Pipe PB — Plat Book
CMP — Corrugated Metal Pipe RB — Record Book �rEWED O � �i `JANIC Proposed LOT 3 Area: 1.540 Acres+/—
CPP_Corrugated Plastic Pipe CB — Page Area Computation e Coordinate Geometry
—F— Ove Year Flood Boundary CB — Catch Basin t I RA
4f j�
—0— Overhead Utilities —S— Sewer Line E;. 'i
—X— Fence WM — Water Meter
Fnd — Found WV — Water Valve PONJES I?�41 Owner:
n/f — Now or Formerly BM — Bench Mark Q +$ Ausbon Ellis
NMP — Nonmonumented Point TBM — Temporary Bench Mark
CL — Center Line RRS — Roil Road Spike 212 Norma LaneAdvance, N.C. 27006
EP — Edge of Pavement CTV — Cable Television Pedestal
TP — Telephone Pedestal ETB — Electric Transformer Box
—W— Water Line CO — Sanitary Sewer Clean Out
SCALE TOWNSHIP COUNTY STATE DATE
1" = 60' Farmington Davie North Carolina 3-03-2010
Stone Land Surveying Company
0 60 120 180 SURVEYED: Business Firm Certificate Number: C-1704 JOB N0.
Crew i
George Robert Stone, PLS L-3162 MAP NO.
3 Drum Lane (336) 998-4733 12906H
GRAPHIC SCALE — FEET cRSPED� Maaksvllle, N.C. 27028