Loading...
428 Woodlee Dr , ' .' r � . � , • DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH ' , P.O.Box 848/210 Hospital Street , Mocksville,NC 27028 (336)753-6780/Fax#(336)753-1680 OPERATION PERMIT ��ct�u�it #: 990001764 i"�x PI�iE�-!#: 5863-61-6290.03 �il1c�T�: Ausbon Ellis Su�adivi�iort lnf�: Ellis Property Lot#� h�F�r�E�ce Rfa��e:: LacationiAd+�r�s�: Woodlee Drive-27006 �2� Prnpos�d Fr��:i€ity: Residence Pro�ar�y Siz�: 1.540 Acres a�TC Nu�rtb�r: 5103 **NOTE**The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. System Type:_�S.T.Manufacturer����,1'-� Tank Date_�_ Tank Size/00� Pump Tank Size � System Installed By:��,TTI/,�//f�}(, E.H. Specialist: � Date: � ���,Z GPS Coordinate: , I � s�' � �_—.� � � � �� � a�o� ��� r a 0 � �`�, ,;� � 0.8v� �3 4�° /� 6 ` / I y, � �� � $o` s . � �� � . DCHD 1 /06(Revised) �� _/ GC C� �f', , � � • � �, , Davie County Environmental Health , P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)753-6780/Fax(336)753-1680 IMPROVEMENT PERMIT Account #: 990001764 Tax PIN/EH#: 5863-61-6290.0� Billed To: Ausbon Ellis Subdivision Info: Address: 212 Norma Lane Location/Address: Woodlee Drive-27006 City: Advance Property Size: 1.013 acres Reference Name: Proposed Facility: Residence t"a2�'1'�i����1 ' 3 **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Permit Type: F�fiNew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: �dS Years ❑No Expiration Residential Specifications: #Bedrooms � #Bathrooms�#People Basement,�Basement plumbing❑ Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) � Design Flow(GPD):� Type of Water Supply: fJ�County/City OWell ❑Community Well Site Modifications/Permit Conditions: S stem T e LTAR Initial Re air ` Site Plan ►�o� � N Z � �� �� � , � ; o � , ^ �, -� _ ^ �� � _-�- �� � c��'�e,� �� Environmental Health Specialist Date��Z 2��� i.p.11-06 � ' ' •� ' �' • DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH �� �� • . P.O.Box 848/210 Hospital Street �� ' + Mocksville,NC 27028 �� (336)753-6780/Fax#(336)753-1680 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM COI�STRUCTION Acct�u�t #: 990001764 �'�x Pi�€.��H#: 5863-61-6290.03 Billt;d To: Ausbon Ellis Sut�divi�iorz lnfo: Ellis Property Lot#��- Refer�E�ce Nan�e: . Loc�tioniAddr�ss: Woodlee Drive-27006 f�ropc�sQc9 Facility: Residence Pro�er#y Size: 1.540 Acres �TC Number: 5103 **NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Residential Specifications: #Bedrooms �. #Bathrooms�#People Basementp�Basement plumbing❑ Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size Type of Water Supply: �County/City ❑Well ❑Community Well System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD)��Tank Size�GAL.Pump Tank/�GAL. u �.� �� � / Trench Widtl�� Max.Trench Depth� Rock Depth (Z Linear Ft.`G _ ! Z(�o Site Modifications/Conditions/Other: �/p �� Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760. � � Cab3� � � � � - �� 3 � ��' �0 � a�\� 1 � , � � � � �) � ` � 2 /1 ` '��--� } � �� �. '1� 'c � � � Dr Environmental Health Specialist Date: 2O�v DCHD 11/06(Revised) , , . ' , ��• , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT . .. . `' -� � . Environmental Health Section ' Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001764 Tax PIN/EH#: 5863-61-6290 Billed To: Ausbon Ellis Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Woodlee Drive-27006 �o}� Proposed Facility: Residence Property Size: 1.013 acres Date Evaluated: ����Z�/a _ Water Supply: On-Site Well � Community Public Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition f Slope % �d HORIZON I DEPTH , � Texture grou � � Consistence Structure Mineralo �'/ ,�,- /• HORIZON II DEPTH . ' Texture rou Consistence Structure Mineralo ;� ` HORIZON III DEPTH � Texture, rou ' Consistence Structure ' ' Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence • Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE . L SITE CLASSIFICATION: /� 1 EVALUATION BY: �--, LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND i.andscapg Position R-Ridg� S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope T�xtilTg S -Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay . CON�ISTENC.E NlfliSt VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm � NS -Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS -Very Sticky • NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plas[ic VP-Very plastic Str�ct�re SC -Single grain M -Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralo�v 1:1,2:1,Mixed lYQS�s Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) TTAR _T�ncr_tP�-m arro..t�...-o���e ....1/.7....1F�') - ---- - - ■��/��������\��������������l��������������������■������������/���■ ■��■��������■■�������■�■��■����■��■������■�■��������������������■ ■�������������������■��■■������■ ■������������������������������■ ■����������������■�■■����■■�������■������a�����������������������■ ■������������������������s���������������������������������������■ ■�����������■��������■�����������■����■���■��������■���������t���■ ■�����������■����■���■��■■��t�■����■_����������■������������������■ ■���������■����■�■���■■■■������e�.�������■����■�■����������■■�■��■ ■���������������������������o��.��������►������������������������■ ■�����■�■����■�����■���■�����er���■����������������■�������������■ ■�■���■�����■■��■�����������■i�■ ■■���■���������■����������■����■ ■���������■���������������������■���������a►������������■���■�����■ ■���������■�����������������it�����������������������������������■ ■����■����������■��������■�i�����■�■������s�������■��■���■��������■ ■��■����•�.i��������■-��:::�■■��■�����■�■����n�������■������������■ ■���/.������■��������■/���������■���������■�11■������■������■��■��■ ■fi����������������■����/�������������������11�������������/������■ ■�■■�����■���■■����■�����������s��■���������i���■�������■��■�����■ ■����■���■���■���������■�■���t�■ ■���■��■�s�i�■���■�����■��������■ ■��■���■��■t��������■��■�������s������■���oo���������������t������■ ■������•_�==�__::���a:_������������������������i��������������������■ ■�■a�������������i�u�����::c��t���■����■����■�■�■�■�������■��■���■�■ ■���������■�■■���i�■����■������c����■■�■����■i��������■��■����■����■ ■���t■�■��■���i��i����a��■�■■■��►���■�������i������■���������������■ ■���ir���������i�������������������������������������������������■��■ ■���n���������n�i�����■■���■���t�■ : ■�r��■�����������������������■ ■����r��■■�■�������■►��■����■�������i�i�i��i�������■■�����������������■ ■����i��������■ct�■��■������■�������■���u�■�����������■����■����tt■ ■����4�����������iii.G�!�►.1��■/�������������!l����������/������������■�■ ■���\'���������fill�,�,f�/il!I���������■■����■�7�����■����■��������������■ ■�■���■���■�����11���1�!:�I�O\������11���������■��■�����■��������������■ ■����,�■���������1!ili■���■��■��l�III�������1��������������■�■���������■ ■����i����■������■�o����■��������������n������������o�������������■ ■����n���■■���+����■■����������������■r���������■�������■������■��■ ■������■��■■���������■�■�■�����u� ■■��u�����■������■�■�����������■ ■�����������■����■■�Aw����������������������■�■��������■■�■�■������■ ■�����������■■��������!li�����������tii�\�■�■��■■���������������������■ ■�■���1��������■��■■��iSiJ�������■1��1��1��1�����■��i�������������������■ ■��■�■�1■�■�������������■■����i'�L't!�C'1'l:��l�������■��■����������������■ .■�■..'1■..■.■■■■.■■■■■■■■■....�■.1'�1��..,1...■■..■.■■■■.■■■■■■■■..■■■. ■����������■■���■�■�����������/��.tlii■�1�■���■�����■�������������■��■ ������1�������������������������������������������������� ■��■�■�\'�����L�1�0�■�■���������['��■■�■�����■��■■■�����������■�������■ ■�■■�■��������.:��■������■����1�a1������i������■��������������■������■ ■��■�■��1\���■■■���■�����■����il�������1■■�������■������������■����■■ ■��������1����■����■��■�����■■�������I1������■������������\���■����■ ■�����■������■■���■�■��■���■A������■1/������■���������■��������■��■ ■���������\�������■���������■1/�■■��■�I/�����■��■��■��■�����■�������■ ■�00�����\\����������������/�L1������1/��■�������������������������■ ■������■��`��■■����■�■��■■������■ ■�'������■����������������������■ ■��■��������■■����■�������������\����������■��■�������■�����������■ ■�����■����1■�����■■��������[1■���■������■����■���■��■�■������■�■��■ ■�����������������������������w���■��������������������������������■ ■��■�������,�����■��■����■����i����������■�■�����■���■���■���■���■�■ ■����■■���■���������■����■■��■���■���i■����■���■��■�■���������■����■ ■�■■■■����■��������■��■���■����������i�����������������■��■�■■��■��■ ■��������������������������►r�t�����i�����������������������������■ ■���■■��������■���■�■���■��u���■ ■n■��■�����■��■��■�����������■�■ ■�■����■�t�■�����_===�:::::::==������n���������������■�������■�����■ ■�■�■�����■������������■�■�■�■��i::���■��■�■������■��■��������■�■■ ■�����������■�������t��������������������������������������������■ ■������■��t��■��■�■�����������■��������������■■�■�■�����■��������■ ■�����■��■�������■��■��■��������������■����■������������������■��■ ■����������������iu������■��������������■���������������■�������■ ■������������������������������■ ������������������������������■ ■������������■���■��������������■�����������������■��������������■ ■�����■���������■������■■������■��������������������■��■�■����■e�■ ■���■�����■����������■��■■��■��n���■����������������������������■ ■��������������������������������������������■�������������������■ ■����������������������■��������■�������������■�■���■������■���■�■ ■��■���������������������■����■������■�■���■�■■��■������������■��■ ■��������■�■�����■���■���������■ ■�����������■��■��■������■■���■■ ■����■�■�■����■�■������■■��������■■�■������������■�����������■��■ ■���■�■t����������■�����■���■�����■��������■���������■������■����■ ■�■■���■����■�������■����■���■�������■��■�■��■�������������������■ ■��������t��■�����������■���■������■���■����������■��������■��■��■ ■�■�������������■���■����■�■���■���������������������������■���■�■ �����������������������������t��■�����������������■��������������■ ■�■���■■��■�������■�■■��■■���������■�■�■��■����������������������■ ■������■�■������■�■������■��������■���■���■���������■����������■■ ■�����■��������������■���������■ ■■�■�■����������v������������■�■ ■������■�■�����������������������������������������������������■�■ ■�����■�����������■�■��■�■�■���■�����■�����■�����■■�������������■■ � � �'�' � . A'"PP ' �Q� F�1R SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC � f � Davie County Environmental Health „� �'�\a, � �;`' �� P.O.Box 848/210 Hospital Street , J � � �:-^ - � 1 `��� ''� Mocksville,NC 27028 �` ' � ' (336)753-6780/Fax(336)753-1680 A��, `:;i;`, ����' ���,g4.�`� �plication For: i. �t�`�u�aT ti'on/Improvement Perniit � Anthorization To Construct(ATC) L�f'Both � rS.-; c,.- Typ�of Ap licatiqn�_. System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility � ,�,, �,. ***I PORT T***THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFO TION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. ��PPLICANT INFORMATION 1 i Name � Contact Person Z'i�-�► Q Adct'ress Home Phone 33 6� � y'uurc� O City/State/ZIP �. 'Z n D' Business Phone `' � 0 4—3� (�1 r 1�� Name on Permit/ATC if Different than Above � Mailing Address City/State/Zip � PROPERTY INFORMATION *Date House/Facil't Corners Flag ed � ' 7 ` � a � `-� NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: Site Plan ❑Plat(to scale) 'l7�� (Pern�it is v lid for 60 months with site plan,no expiration�vith complete plat.) Owner's Name� v�/�j dt� L L(-� 5 Phone Number 3 j�o—��! 8' ��S +� � Owner's Address 2 I� I�a� ✓�'I � L � i� ti= City/State/Zip L),t�✓�1�V C t , �iJ C Z 7�b 6 � O Property Address 1�O �1� �2�'S City -----� F-�K�'�� /�� S y� Lot Size � , � 0 �C�,C 5 Tax PIN#_�� �� �D Z�7 O �t t .�.� Subdivision Name(if applicable) Section/Lot# �O� t-��C�G��'L�����r% � � Directions To Site: �--Z,/O �.nS "'f'.� �J C �3�, ")"`J .r�' -t=� �-"�-o t(,a�,.J � Q /c!C z3a I N o�t��l , � o� = � — v �N -� C v t� S c If the answer to any of the fo lowing q estions is"Yes",supporting documentation must be attached: 5'�,� S� T� PCr1'd � Are there any existing wastewater systems on the site? _Yes �No Does the site contain jurisdictional wetlands? Yes �No Are there any easements or right-of-ways on the site? Yes �CNo Is th�site suhject to approval hy another public agency? Yes �No ' Will wastewater other than domestic sewage be generated? Yes�No IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW #People #Bedrooms �^ #Bathrooms�_ Garden Tub/Whirlpool ❑Yes �CNo Basement: Yes ❑No Basement Plumbing: ❑Yes [�'I�To �, IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of FacilityBusiness Total Square Footage of Building #People # Sinks #Commodes # Showers #Urinals Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: # Seats Type system requested: q�Conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type: ❑ County/City Water �New Well ❑Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this sysfem is intended to serve? ❑ Yes �No If yes,what type? _ _ _ _ _ _ ._. This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am responsible for the prap�r identincation and labeling of property lines and corners and locaty�g and fla ging or st�he house/facility location,proposed well location and the location of auy other amenities. �� Site Revisit Charge Property owner's or owner's legal representative signature _ Date(s): ��- 2 Dltj Client Notification Date: Date EHS: � � � � Sign given C'Yes ❑No � � �5� Account# ���7 Revisefi 1 U0� � Iilvoice# �� V� 1� `�3`� �u� ��/Z/� + SITE Woodlee Drive Woodlee Drive NC HWY 801 Vicinity Map (Not to Scale) I I I I I I I , I I I I I I I I I I ' I I I I I I I I I I , I � I I I I I I I I , l i l I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I ' I I I III I I I I I , I � I I I , I I I I ' I I I I I I I I I I , I I I I I I I I I I ' I I I I I I I I I , I I I I I 1 I Tax Lot 89 I Tax Map C-7 I n/f Ausbon Ellis LOT 5 I I D8 185 ® PG 151 IPart of Tax Lot 89 I I Remainder Tax Map C-7 I LOT 5 has been evaluated by the I I Davie County I ' Health Department ' I I I I I I I I I ' I I � I I I I .,Woodlee Drive I I I Proposed 60' Public R/W I sttn9 20,+/— Pavement I EX, II � I I I I II II I I , ► I i 1 124.27' i 1 82.32' 1 1 22.42, 1 1 k O Proposed Well ?A 11 v 11 o (Located 100' minimum A9, 1 1 \-- distance from septic system) 101 1 m1 11 0I Proposed ss 1 1 House 99• I co 1 2 Bedrooms Bath 1 L LOT 4 --------------------------- ' Part of Tax Lot 89.05 Tax Lot C-7 LOT 1 i I Tax Map C-7 Tax Map C-7 LOT 2 LOT 4 has an existing Tax Map C-7 Part of Tax Lot 89 0 OT 3 Y Tax Ma C-7 Part of Tax Lot 89 0 septics stem Tax Map C-7 Tax Map C-7 Tax Map C-7 ' LOT 1 has an existing Part Of Tax Lot 89 LOT 2 has an existing Proposed N septic system septic system Tax Map C-7 Septic Cy 1.540 Acres Area I ' ---------------------------------J 203.19' Division of the : R/W — Right—of—Way LEGEND FC — Face of Curb Ausbon Ellis Property EIP — Existing Iron Pipe Boc — Back of Curb ER — Existing Iron Rebar PP — Power Pole P — Post LP — Light Pole LOT 3 Concrete Monument MH — Man Hole Part of Tax Lot 89 IRS — Iron Rebar Set CH - chord Distance ----• Deed Book 185 ® Page 151 P/L — Property Line P/0 — Part of Tax Map C-7 ` < ;- PIN: 583616290 C/A — Controlled Access DB — Deed Book CP — Concrete Pipe PB — Plat Book CMP — Corrugated Metal Pipe RB — Record Book �rEWED O � �i `JANIC Proposed LOT 3 Area: 1.540 Acres+/— CPP_Corrugated Plastic Pipe CB — Page Area Computation e Coordinate Geometry —F— Ove Year Flood Boundary CB — Catch Basin t I RA 4f j� —0— Overhead Utilities —S— Sewer Line E;. 'i —X— Fence WM — Water Meter Fnd — Found WV — Water Valve PONJES I?�41 Owner: n/f — Now or Formerly BM — Bench Mark Q +$ Ausbon Ellis NMP — Nonmonumented Point TBM — Temporary Bench Mark CL — Center Line RRS — Roil Road Spike 212 Norma LaneAdvance, N.C. 27006 EP — Edge of Pavement CTV — Cable Television Pedestal TP — Telephone Pedestal ETB — Electric Transformer Box —W— Water Line CO — Sanitary Sewer Clean Out SCALE TOWNSHIP COUNTY STATE DATE 1" = 60' Farmington Davie North Carolina 3-03-2010 Stone Land Surveying Company 0 60 120 180 SURVEYED: Business Firm Certificate Number: C-1704 JOB N0. Crew i George Robert Stone, PLS L-3162 MAP NO. 3 Drum Lane (336) 998-4733 12906H GRAPHIC SCALE — FEET cRSPED� Maaksvllle, N.C. 27028