321 Williams Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section � �
' , : P.O.Boz 848/210 Hospital Street r
, ' . Mocksville,NC 27028
, ' (336)751-87C0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002155 Tax PIN/EH#: 5768-17-1944
Billed To: Jane Foster Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 321 Williams Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3071
**NOTE**T'his Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF STTE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type lIZ� #People �- #Bedrooms � #Baths�_
Dishwasher� Garbage Disposal:� Washing Machin� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD) ��i d Site: New� Repair❑
System Specifications: Tank Sizel�� GAL. Pump Tank GAL. Trench Width �� ��Rock Depth��Linear Ft.(s�0�
Other: �`�'��c� `ld.C��t �G'��.�c
Required Site Modifications/Conditions:
IlV1PROVEMENT/OPERAT[ON PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) �F C>"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33C►)751-87G0.****
�
�� / q i
Environmental Health Specialist's Signature: � � � Date: �� /� �2
DCHD OS/99(Revised)
, DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ��
� " Environmental Health Section
. • . P.O.Boz 848/210 Hospital Street
" Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990002155 Tax PIN/EH#: 5768-17-1944
Billed To: Jane Foster Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 321 Williams Road-27028
Proposed Facility: Residence 4 Property Size: see map
ATC Number: 3071
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSLJED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWAT C NSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: � �= Date: �^ f� �Z
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** 'I'he issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section .1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
�D�� /�
� d n �'�
�
�
r�
Septic System Installed By:�<'x��'f� �,/{dql;!h
Environmental Health Specialist's Signature: ��f.�,� Date: �—�-'�2 C!
DCHD OS/99(Revised)
�P 7 r y �. p Z�� t ..q t ���,.r
A`' L+ t' a r' : xt�. z �,i� t � �- y.;•( i -0 `Y. tl � t : , i��� � � -R . �� t .
,�1X�� �� � p ,} i k� �.. �- g�,�k-t,k r t x r .�3 r � ; c � t�:�a
1+"4�. y��i�'-. �. §�`5'�� ^`'.t� .r t i"�i'i^};1t�i �. <'�"r � � jr 17 r iS 1" ,�t e . ' �s �gf,1�f k �
r' � �.�03. ,"i;. 4 r,A; .. �S:��° � x i "# ; � �k'� � � �`.1 n��`"F �.. � :
k �r^ � . •t K,�, ,
.a f. .4 Y ,� �;�;, ^v.�.wrt, .Gt � $ .f s�V ry� eP ..Y �� q.
;.�` �,� Y h ��i'��k �NA_'f5 ��
X° ;F � r ,4�r�y.-:.j S" }ii�.
4
. _` . ' '. . ' . .. . -, _ �t?.
. ,�'
C� I . ��{�
,
,., .
t, .
I�,I , I . .
�,�' stone . •
,•�:r���r. S OS°24'29'�w
�� 89.91.
(�J' � S 68°42 34��E
�'� . 394.26 •
. ' VIRGIL WYATT
��:: , 0.8.82 PG.45
� s oo°02'i 5"w D.B.75 PG.20
615.42
i�:' •
;�
t �
r ,..
i,. . .. O � ��
r.�' ,
i.<.. . � �Z�
w
.� o �
N m
�; � �, .
N �
� ``�
; O �
2 "
S 88°
� -
827.39
— 311.67
W� 14.94 I �
Y
�� �
a i � ���
. _ �
N 01 19'48��E
3� �-1 �
>-m 208.71 N 36°24 04 W I 249.90
�O� 261.69 �
S89°58� t4��W � , �
.�- �5g ?8
30'easament I 1
"� (3q3'TTtoiQ') �85•4g
I ��
� � SO4 07�55�W
.. ,.. . _` _ .,..,,, 8 . tol , � W
o )05 ,
(3 2 20 al) I q8.�
�..� � ,. . .�� W � , ,... y . _ . .. I . . }� . .
"�y - _ M N�
�, n
1. .. . . N m F-� N M 'V 7 M m M . 3 I N �� Z�
an J�
� a � �V' N � .M� NN i[j� � �N � O N
, N
'� � �N � �° '�n ' $�� I Z I � � S 03°07 55�W
o Z ao co
� Z �� Z Z z �� ZN N (323.85total)
' i o I J m �
O J ., 1
m Q�
• '^ (338.71 total)
°'..:- -- -----^'-��•� +"�'�� . S86°44�56��E—'� 9krwil in
-.� WILLIAMS ROAD�— � 134.83 168.42 +/'30.�r�rood, 209.07
: �5.46 ' !_ '`
' noI l ood eap in Ctrd. P/K nail on (203 88 Mtal) -�--N 85°V�5'r
•; edpeofDavement P���� NBI°11�47��
I I 3�NORTH of C� \ 138.03 �'
9'IC nail T.5�
C.D. WILLIAMS NORTHot� � o
. . ' I I D.8.63 PG.273 O � N
N 00°E3�00'�E � a�+
278.70 0
� N
��.. • �� � ' � 349.40 � 145.00
, I j -� N 85°45�17'�W S 83•4S'17"
. AREA = 0.�
TAKEN FROM L
,y,� . • I TNEODORE A. SHOAF
i;:
D.B. 122 PG. 818
` � NOTES
r, '..,, I ) ALI.CORNERS MARKED WITH IRON STAKES ExCEPT wHERE NOTED. I AREA= I I .885 ACRES
2) +�OENOTES AN'UNMARKED POINT IN THE C�OF BRANCH OR ROAD. 2 AREA= I. I�TO ACRES
�:.•,,,.; .
,, .� '� � 3 AREA= 9.056 A�RES
,; 4 AREA= 7.887 ACRES
� ���•����••.,, 5 AREA= 18. 113 ACRES
. �,:•
' �`���tt� ".;��'���,�,��'•�� STATf D�`11�RTH Ct�NOIINA, _�� COJk1Y 6 AREA= 2.104 ACRES
�,v>�••'���\5! i�''•S 1. SAd'I P. I1A.l, CERTIiY ?fiAT TNIS idAP WnS
_ �� f�� ` 7 AREA= 2.124 ACRES
` �� O�: � 4;{A?h'H UNOE�MY SUPiii`JISI�H FRQM A�i ACTifAI
� g SEf3L { : FIELi1 SURVEY Md�E L'NfIEN MY StS7�.A��Sie�. �TAL AREA= 52.339 ACRES
; �r t?�3(i �� WITt;"tSS hfY M.'1`ti(1 AND SiAi THIS _.3.____
9%y � DAY Of_.��v_n!E i9 8.$_.
.,. �,�/SuK�y�e� r• i �.____,
�, ''s�r�� P.1•NH`��'�,`, k_GISTER£D lAN.O SORYET�R • �293C
N��u��:,,.�.
. ",.�;, ' , . � _.
APPLICJ1T10N FOIi 8IiE E1IALUAt10N/INPROVEMENT PEAMR&A � -
Davie County Health�epartment �
� � . ' Env�l�vnmental He�/ffi Sec�fon �"`�--,_'
- ,� . p.o. eox 8l8/ZiQ Noapital Bt�Nt , F�$ �`''_
' . 1�ook•visi.� tic 2702e ' . ' ' _ 1 3 2pp2
(336f 751-8760 �._.fiu
�•V�RONM r �
**�*s�o��►** sa=s ��sc�►sxoN � a� r�ss� vNr,isa u.ti �a ',;y tm-�...,
iNa'OR�ATiON i8 pAOV=DBD. A�lor to tts� IN8'ORMATION 80LL�T=2i !or iastruatica . „�
i. 1taa� to b� uil.d castaot p.r•oa
. •
ltaili�ap� �dds�s• . ItoM �hon� �
��,.�.w,��p rn,��c����< < c� � �, c , a��a� �.�... �.����-�a�- g �o
a. xw oas p.zaitJ7►zc is aiss�ssnt c�aa wo.• \n n„n n ,
14111aQ lddsr�� , Cit�/ tst�/sig _.._..�_
a. J1pg,�liaatior� ror: �t� =valuatioa rov�at II�rsit/ATC a 8oth
�. sY.ti.. ca �.�so.� O Hous• I�tdobii� Hom� 0 8naia�sa � tadustxy � Othar
a. i! it�sid�aa�: i P�opl� __�i _.__ ! Hadrooms �� � 8athrooms �,�
� �hnash�s O Oasb�q� Di�potal �fubinq lfaohi:►� O Hunant/itltsibie�Q 0 saa�nt/No 1►lu�biaq
�
6. It �wia���/lrulu�trY/OtA�r� fp�oitY tYPi � paapl� � tiak�
! Coosod�t i �o�r� � vriaai• ! wat�r Cooi�r�
i!' r00�D8sRViC=: # 8�ats sstimst�d Mat�r OsaQ� to•lions r•� �rf
�. Typ� o! xat�r �upply: Couaty/City p� �L 1� 1 � Cammuaity
•. Do yoa�nNcipate�dditloni o�e�sn�au oitbe facWty t6V�ryqe�intend to�erve? O Ya �Io
If ya,�rlut type?
. ***IMPORTANT''**CLIENtB M[JLf'?'GIDMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATiON REQiIESTED
BELOW. Eit6er a PL.AT or Sl'fE P4AN MUS1'BBS(lB1�IITTED b the client �rith THIS APPWCATION.
15�•ag�. �t�►-eQY 3�t,l��t xa4�,�i�
Prn;+ert:n!���,-��:.-:- R+RITE DiRECtlONB(icom Maknllle)tu PROPERTY:
T�:OPtice PIN: fl���D� �� I q�� .�p
Property Addresst Road Nsme.�o�t � US l� �LY m1S Kr.�, M��I� t�: �Ll �� �1 �L1.�JYlI�-5
� Ctty2tp IW7c�� Q Q,� . ' , a . �'`n�- �-�. i Q �
�� . � t ,p c ,
Uiu�Sobdivl�bn pravlde informatlon,�u foflow�s �„4�,A�,,. � Q�n'A� 1�; � 1�SL1n�rn�, .
N.ar�: ` C ��
SecNons Blocks Lot: DstePropertyFlw�als � —��'" �
Thb b to certit�thst tbe intor�whon pravided b con�ect to t6e bat oi my icnm►ledga I auderrtsnd that sny permit(r)
1�aed h�na8er sre�nbJat to tosptwion or nwocallon,i!the dte pl�►w or Inteaded oee c6sn�q ar{i the tnformsNon
�abmltted ln tbb appllcation V 4bttied or ch�n�ed l,al�o,aaderstaad tA�at 1 ant responslble jor a!l ckargu Jncumed firom
Aiis appllcotloa. I,Lenby,�ive�onant to tLe Aatborized RepraentaNve oi tLe Davte Coanty alt��Dep��rtment
to enter npon sbove dacttbed property located In Davie Coanty and m►aed!ry .�cOA?�
to eoudaet�U taNn�proadara u oceaaeq to�leterml�►s t6e ttte salt�bWty.
i
DATE��� � O a_ BIGNATURE_
THIS AttLA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR S1TE PLAN lude�Il ot the foUa�rinat LsleNn�snd pcopa�ed
prnperty lina and dimewiont, �tractora, Ktb�¢kr, Mud�eptic loc�tions). �
`3 C"l, (��1 e�te R�►t�u e�.�e
,
� I �ate(�):
6� i Client NoNBcalloa Dstes
,69 � � U ��� � �As:
' .�
� i �
'� Accoant Na � ( � S
i sg,a� � .
Revtaed DCHD(07/99) Invo[ce Na �� o f �
�j�.c�s� L'r���� 65s'
a � 1 3_� a � �--
.�''I �� ��
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
. `• � ' Environmental Health Section
, , , . ' Soil/Site Evaluation
APPL.I�CAcNT 1NFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002155 Tax PIN/EH#: 5768-17-1944
Billed To: Jane Foster Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 321 Williams Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: 02 �l$�'0 L.
Water Supply: On-Site Well Community Public ��
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e% ,� �
HORIZON I DEPTH i• � '
Texture rou �f'C� ,�'
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH �� �"�
Texture rou L
Consistence ,�
Structure
Mineralo
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION G
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �'
SITE CLASSIFICATION: Y/ � EVALUATION BY:_��
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT:
I / �
REMARKS: V e�S���� �YID - ��
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S -Shoulder L-Lineaz slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■�������������������������■�������������■����������■�����■�����■■
■������■�����������������■��■�■���■�����■���■��■����������i�N��■
■��■���■�������■�■�■����■���■��■ ■�■■����s�����■�����■��������■�■
■�������■����e�����������■���������■�■�����■�����sa�■�■��■������■■
■�������■■�■��������■��������������■�■�������■��■�������������■�■■
■�������■��������������������������������������■s�s���■��������■�■
■■�■���■e��■�■■����es����e■���������■��■■��■��■���■■■�■■�t���■�■�■
■������■������o����■��■��■■����■�■■����■��■�■�■����■����������■■�■
■�����■�����■���������■��■■m���������■���■t�������������������■��■
■����■���■��■■���■�����■��■����■ . ■■■����■������■����������������■
■�����������■�■��■��■��■��■��■���i��■���������■■���■�■��■��■�����■
■����������������■��■�■■�����■t���������������■����■■■■�■��■�����■
■�������������������������������������������■��������■�����������■
■������■���■�������■������■���■������■��■�����■■■�■��■��������■■�■
■��■���■■■����■■�■��■���■�■��■�■�������■��■■��■�■�■■�������������■
■�����■����■■■���������■■���■�■��■■��■■���■��■����■■��■����■�����■
■����������■����■���■��■���■�■���■��■��■�����■e������������������■
■����������■�■��■�������■���■�■��■����■������■�����■���■�������■■
■��■�■����������■�������■■■���■■ ■�■■��������■���■���■�■��������■
■����������������������������������������������������������������■
■�■�����■�����■■�■��■��■�■■���������■���■■������■��■��������■�■��■
■�����■���■■���■■■■����■���■����■���■�■��■���■������■�■����■�■��■■
■�������■■���■����■�����■�■���■��■�■■s�■��■■��■■��■�e�■��■�������■
■��■�������■����■�����■��■■������■■�t�t�■�����■����������■�����■�■
■■���■■�������■�����■��■�■���■����������■���■■�■��■��■��■■■�����■■
■�����■■�■���■■■��t�■����■�����■ ■■�■���■■��■��■������������■■�■■
■��������������������������������i����������.��������������������■
■■���������■�■�■■�■�■�■���•=======_:::■������■�■■���■■■�������■��■
■��■�������■��■�■��■���:�■��■�■��������■��������■■����■■����������■
■����■�■■������■������■■�■■����■���������������■����������■�■����■■
■�����■�■���■��■����■�■�����■�t�����■■������i������■■■�■�■■���■���■
■■���������■�■�■■�■��������■��■������■����■��i�■�■■��■■�■�■�■��■���■
■�������■�����■�■��■���n��■����■��■�■��■��■■i���������■■������■���■
■��������■�������������n����������■���...������■�����������������■
■��■��■��■�����■��■���■L'====�==�.r����■������i��■��■���■■�������■■■
■�������■���■■�■�������■■�■�■■�����■■��■�■�����■■�■■����■��■��■�■■
■��r�■�■�■���■■���■■���■■��■■���■���■����■■��■��■��■�����■�■����■■
■�■��■���■��■■��■�������■���■����r��■■■����■��■�����■■����■�■�■■■�■
■�■�����■�����■�■��■��■��■��������■��■�■■�■���■���■��■■������■■■�■
■�����������■�■�����■����■����■���■��■�■■��■■�■��■■��������������■
■����■���������������������������s������■■�����������������■�����■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii '�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�
■���������������■�■■���r.a■��■�■�����■�����■����■����■■■■�����■���■
■��t�■������■�■����■��■�r���■�■��■■����■��■��������������������■�■
■�����■�������■�■■��■�■�c������■��■�����■�����■���■�����■��������s
■�������������■■�■�����■■�■�■■�■��■■�■��■���■��■■�■■��■���■������■
■���������������������������������������������������������t������■
■�■����■�����■��■�■■■�■■��■����■�■��■�����■�t�■■�����■�����������■
■■������������■�■��■�����■����■��■����■■��■��■■�■■�����■■��■���■■
■������■��■�■t■��■�■�����■����■■ ■�����■���■��■��■��■■���■������■
■����������■��������o�■■��■����■���■O■A�■�����■���■■��■�■�■��■��■■
■�■�����■����■���■■�■��■��■■�■��■�■■�L��Q�■����■��■��■■■�������■���■
■����■���■���■l���■��������■���■����■�'OGJ7�■��■���■���■■■��������■■
■������������■�����������������������rfii�������������������������■
■�����������■����■����■��■��■�■��■�����■������■���■������■■■�■���■
■■�����■■���■■����■�■����■����■■��■��■���■■�■��■��■■��■�l�����■��■
■�■��■���■���■�■��■�■��■��■�■■�■��■■■���■���■■�■���■■■■���■���■�■
■����■�■�■���■��■�■■���■���■�■�■ ■�■����■■����■���■■■�■�������■■■
■���■���■���■���■��■����■��■�■���■��■��■��■��■�������■����������■■
■■���■�■��■�■■���■■■����■����■■��■■■■■���■■����■■����■■����■����■■
■���������������������������������������������■■�����������������■
■����������������■��■��■�■■�■�■■��■��■�����■■�����■■��■�■■���■■��■
■�■��■�■■■���■■���■■■�■���■����������■��■�■�����■�■�■�■����■���■�■
■�����■■■����■����■■■�����������■���■■���■���■��■��■■��■������■■�■
■■�■���■��■���■\■��■����■■����■■ ■����■����■�■������■�■������■■■■
■�������■�5�����■■����■��■�■��■����������■���■■��������■■■���■�■■
■����������■�����■■■■���■■����■■�■���■�■����■�■■��■■■■���■�■�����■
■����������������������������������������������■�����������������■
■����������■■■��■�■�■��■��■������■■■�■\■■�■�■���■�■��■■���■�■■��■■
■■�■����■��■■�■�■�■■����■��■���■�■���■�■■�����■�■�■■�������������■
■�■�/�■■�■�■■���■��■����■��■�■���■■�■����■■�■■■����■�����■���■���■
■■■��■��■����■���■�■��■�■■��■■■■����■�������■■■■■��■�����■■■�■���■
■�■■�■■��■���■������■�■���■■■����■■■����■■�■■■■��■■■��■�■■��■���■
■��■�■■��■������■■■�■��■■■����■■ ■����■��������■����■�■��■��■���■
�t������������������������■��������■�����������������������������■
■�■�������■�■�■�■�■■����■■■����■�■■��■��������■■■���������■■����■■
■�■��■■����■■�����������■��■■■����■■■■��■■■��■■��������■■■■�■���■■
■����■■■�\�■�����■��■�■�■�■■�■�■�■��■�■■��������■��■■�■\���������■
■■■��■�■�����■�■■■����■■■�����■■�■������■��■■��■���■■�■��������■�■
■�■■�■�������������■■�����■■�������■■���■■��■■■■��■��■�■�■■■��■■■■
■������■■��■■■���■■���■����■���■ ■��■�■��■�����■��■����������■��■
■������������������������������������������■�����������■��������■
■■■■����■���������■�����■■��������■■�■��■����■■�����■■�■��■■���■�■