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230 Wildwood Ln. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 2 `tea j Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000927 Tax PIN/EH #: 5769-46-6372 Billed To: Robin Robertson Subdivision Info: 11 Z30 Wijjtjd0u LoAlo- Reference Name: Robin Robertson Location/Address: H=ow4-_�028 Proposed Facility: Residence Property Size: 8.3 Acres **NO"I�`"°Vffibfimproveme nt/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People_ #Bedrooms '� #Baths Dishwasher: e Garbage Disposal: 000' Washing Machine: 2700", Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: 13 Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: 171 Lot Size Type Water Supply AW Design Wastewater Flow (GPD) * .g$ Site: New Repair El System Specifications: Tank Size/ /�/) GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: e. 'r .1 GAL. Trench Width � Rock Depth /,� Linear Ft�O IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 K BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a reprSaolatiyevMe Davie Connoj.Uealth Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:0to 1:30 p.m. on the day of installation. ' -Telephone # is (3751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000927 Tax PIN/EH #: 5769-46-6372 Billed To: Robin Robertson Reference Name: Robin Robertson Proposed Facility: Residence ATC Number: 2320 Subdivision Info: Location/Address: Harrow Lane -27028 Property Size: 8.3 Acres AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature:A)-Date: O� CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Articl o apter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY tem will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature : DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC RR Q l'1 l LK Davie County Health Department F p Enio#vnmenfa/ Hee/Mr Section P.O. Box 848/210 Hospital Street pEG 279 9 1999 y ��• � Mockaville, NC 27028 (336) 751-8760 E1iVlRALTH D Y E CCOTUNT — ***IWORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PIW=SSND UNLESS ALL THE QUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. lies* to be billed - 1?d A/content Person /t0D rt/Upl Pr S041- Mailing Md... // ?3 &Q Lll5 `1110 Rome Phone lu9 — on 940 Cul/state/LiP lomwe e . N, e , 2 76 b t e business phone ?l8' 3/to,9 2. Nene on Perait/ATC it Different than Above .SD�Y►1� Mailing Address City/state/Rip 3. Application For: Er -Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ❑ Both 4. system to service: louse ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. If Residence: # People _'s— # Bedrooms _4 # Bathrooms Rr Dishwasher 8 -Garbage Disposal WINashiag Machine o basement/Pluabing o ba.enent/No Plumbing 6. Zf business/Sndustry/Other: Specify type # People # sinks # Cosmoda # showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Nater Usage (gallons per day) z. Type of Mater supply: ❑ County/City ewell s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system b Intended to serve? If yes, what type? ❑ Community ❑ Yes "o ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: I� , 3 /�.¢�Y�.S WRITE DIRECTIONS (from MockMlle) to PROPERTY: Tax Office PIN: # 570- 4G- �q Fri• s�- ,C e :0 o Property Address: Road Name 9.4 r rd eJ ,Cly /'0 �/1i�9 �2�et - l?4 /1 �•C /1 City/Zip If in a Subdivision provide Information, as follows: Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: //- �4 - 99 This is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit($) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or U the information submitted In this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges Incurred front this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie CH I Department to enter upon above described property located In Davie County and owned by, D AV; d to conduct all testing procedures as necessary to determine the site sultabWty. n THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SPIE PLAN (Include all of the following: Existing and prop ---d property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). CE@COME D FEB 9 2000 e� j�4- Revised DCHD (07/99) Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: I EAS: Account No. Invoice No. -�/ � ` 4 0 LF 41. IN WE 4. V Alp Al 2 56 C6 > (it .1114 rlvlrid 107- rty ROADWAY W> C) C" 25685g 0 O� Ij CD 'v,1 o,:4. A,y da 24 C,$ w -4 0 > 0 (3) 4�h > 203 7.14 16 >9�( L rgz (o -1 U1al 01 rgz1. + (ID A of N N, 3 no -,53 2. 0 2 I , j . _ii 0 3 - .,,76ffi 01 , On CR ki > COD) Ali 1 •' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section S of *I/Q.*t E 1 t' e va ua ion APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990000927 Billed To: Robin Robertson Reference Name: Robin Robertson Proposed Facility: Residence Property Size: Tax PIN/EH #: 5769-46-6372 Subdivision Info: Location/Address: Harrow Lane -27028 8.3 Acres Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well �� Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L- L Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH •• •� Texture groupG Consistence Structure -5111 Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ` REMARKS: EVALUATION BY:� I� OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV -.Convex slope T - Terrace, FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay ois VFR - Very friable FR - Friable FI - Finn VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■ ■■■■■■■ecce■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ i ■ f- ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■e■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■a■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ UNMEMEM MMMEME MEMMEN rm■mmom"Mmumms MENNENMEMEMEMEMEME ■■■■■ecce■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■eee■ ■■■sae■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■a■■■■i■■■■■a■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ MEMO ■MEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■"■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■e■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ DAME COUNT/ HEALTH DEPARTMENT ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION P. 0. Box 848/210 Hospital Street Courier #09-40-06 Mocksville, NC 27028 Phone #: (336)751-8760 January 14, 2000 Robin Robertson 1183 Baileys Chapel Road Advance, NC 27006 Re: Site Evaluation/Harrow Lane Tax Office PIN: #5769-46-6372 Dear Client: As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on January 14, 2000. Based upon the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, X04,e&. g�4�A. Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist RH/mp Enclosure(s)