155-157 Whetstone Dr �. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
,' ' Environmental Health Section
' P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990001872 Tax PIN/EH#: 5746-52-2719
Billed To: Kevin Ellis Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Whetstone Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 12.48 acres
ATC N��t b r: 29�48
**NOTE** "1'his�mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type /�� #People� #Bedrooms }� #Baths � `
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine�` Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: �
Lot Size 1a�:�-C- Type Water SuPP1Y� Design Wastewater Flow(GPD)�� Site: Ne�Repair❑
J �� /
System Specifications: Tank Size��GAL. Pump Tank GAL. Trench Width,�_� Rock Depth�� Linear F�
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
INIPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF G`�BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Deparhnent for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 130 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-87G0.****
R��
�C�
-��
1
�
Environmental Health Specialist's Signature: Date: ��!� �/ ✓
DCHD OS/99(Revised)
. �
• DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-8760
Account #: 990001872 Tax PIN/EH#: 5746-52-2719
Billed To: Kevin Ellis Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Whetstone Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 12.48 acres
ATC Number: 2948
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: / ��`� Date: O r��0 [/�
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guazantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
�
�
Septic System Installed By: ��'�' ��L✓�//
Environmental Health Specialist's Signature: �,�� Date: ��b '��
DCHD OS/99(Revised)
t . ' � � � TION FOR SITE EVALUATION/IMPRaVFA�9[NT PERRlIT&ATC
D �
Davie County Health Department
' 20Q1 Environmenta/Hea/th Section
AUCj , g P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
Q�MRONh1��H� (336)751-8760
ANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS �ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMIITION BULLETIN for instructions. !
` �111�s
1. Name to be Billed l'r�_U J IV ��I/�j Contact Person �(�J►'J
Mailing Address �S(7S7 N�7 y !o O l JC)u-�� Home Phone � 6—� b 7"� ��
City/State/ZZP N�, ,��O,Z� IIusiness Phone �Oy �s�- v�y� -�
2. Name on Permit/ATC if Different than Above /��(J! ►� �• `//i S
Mailing Address ,��M f City/State/Zip .7�m �
3. Application For: L� Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Nf Soth
a. system to service: ❑ House �obile Home ❑ Business ❑ Industry CI Other
5. If Residence: # People �_ q Bedrooms � # Bathrooms �_
IJ Dish�+asher ❑ Garbage Disposal I�YFtashing Machine U Basement/Plumbing II Basement/No Plumbing
6. If Business/Zndustry/Other: :Specify type # People 1f Sinks
�f Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �gailons per aay)
7. �pe of water supply: C��unty/City ❑ Well IJ Community
e. Do you anticipatc additions or expansions of thc facility this sysicm is intcndcd to scrvc? ❑ Ycs FH'�o
If ycs,what typc?
***IMPORTANT***CLIENTS MUST COd1PLGTETHG RE'QUIRED PI20YERTY INrORMATION RLQUGSTLD
BELOW. �ithcr a PLAT or SITE PLAN MUST 13ESUBMI77'ED by thc clicnt with TH1S APPLICATION.
I oI �/' �
Property Dimcnsions: / • ( a ���� WRITG llIRCCfIONS(from n1ocicsvillc) lo PROPGIi'1'1':
Tax Ofiicc PIIY: # �7 7 l�— ��.J'����� 1/�1 �/ ��I �l� �t�� ���e CSc'��c�
Property Address: Road Namc ���S�o�e PCUC. (��' c�o' -� �d l �J �Q-� STo� �
City/Zip p�,�e . ��� "�D J��-C L' S�c�,��
If in a Subdivision providc information,as follows: " �ot,�� � H n��'e �s"� F1l�'� �o`-�-5�
Namc: 1'r'O�,
Scction: Block: Lot: Datc Property Flaggcd: � Z � �
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I undcrstand that�ny permit(s)
issucd hcrcafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intendcd usc change,or if ihe infor�uation
submitted in this application is falsificd or changed. I, rclso,u�rdersta�td t/rat 1 am respousiGle for n//chcirges irrcrrrrerl f'rum
1/ris application. I, hcreby,give conscnt to the Authorizcd Rcpresentativc of thc Da'v1'e County Flcaltl� Dcp:�rtmcnt
to cnter upon above dcscribed property located in Davie County and uwncd by �1"�Qvi N � �//�S _____
to conduct all testing procedures as neccssary to dctcrminc thc site suitability.
llATE ��—O � SIGNATUR� ` �< <���
THIS�►R�A MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SIT�PLAN(Includc all of thc follo�ving: �xistin�;an� proposed
' property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
�� � �� Sitc Rcvisit Chargc
Datc(s):
��� L�/` 1 'S Clicnt Notification Datc:
4 /,-{ a d� �,:� -s�° �- �Hs:
� �� )
� -6� -f Account No. l a � �-
Revised DCHD(07/99) Invoice No. � � ` / `�
�� � , u 1
� u
, �, ;
� r
� ! . \\ \
� �` �` w"`-. ... r-'
/ �._"`..�„_„ti4�..._.,,�1 \ �
� � \
�l/ � � �
---..._ � � \
,
I —
._ ' +,,, �f -
—_ � ��
� —
�
/
� � � �
� � --
i � � � ,
�
.
.
\ i i i -- �
, �
� ; �
�/ � J
__ \
,/ 7 g� `r
� ; a ,
, �/ x�w
4 _S
I �q`�
( /�� v � -___
f ��' -
\ �r �
� ; �
�
/ � �
F..
l �
/ ` .
✓
� ��..� \ \\ �\ �� 1 � 1
�� � j� �
i �� � j` �
�
. i
Y
�
�:
. � , � !�
'` � /'
i � \
�� ~ �� . '\` /
• � � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' � ''�` Environmentai Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT 1NFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001872 Tax PIN/EH#: 5746-52-2719
Billed To: Kevin Ellis Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Whetstone Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 12.48 acres Date Evaluated: �/7 �r
Water Supply: On-Site Well Community Public v
Evaluation By: Auger Boring �� Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition .L �L.
Slo e%
HORIZON I DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH �' �•
Texture rou
Consistence /
Structure 1 l
Mineralo /,'
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION `
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �
SITE CLASSIFICATION: �� EVALUATION BY: :/
l
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: Q OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Lineaz slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogv
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■������■��■����������■������������■�■�■��■���■�■■■���■�����������■
■���■���■���■■����������■��■��■�������������■���������■����������■
■■������■������■����■������■�■�■��■■��■��\■����������■����������■
■������\���\�■��■A����■�■��■���■ ■������\��\����■■��■�����������■
■���������������0���.�����������������\�����������0��0�����������■
■�����■\�����������������■■■������■�■��■�������������■�■■��������■
■����������t�������■■■�■■�����■��■■������■������■■�aeo■����������■
■�������■i!■��0■�v�s■■■����■\■������■�■��■���■�■�■��■■����������■■
■■������■����■�����■����■�■������■�����■����a�■��������������■�■�■
■����■■����■���■�■�■�����sa��������■�����■������es�e�����������■�■
■������������■�����������������■ ■■������������■����������������■
■■���■����■■�■���■��������■������■������■����������■■��■�������■■
■�������■�■�■����■����■������■���������■������������■���■�����■�■■
■�����■����■������������■��������■�■���■������������■������■�■■��■
■������■�����������■����������■��■��■���■��■�����■■�����t■���■�■�■
■���������■���������������������������������w��������w�����������■
■�������■�■�■■�■�■��������■������������■���■�•�����■■���■�������■��■
■����t��■���■������■■�■����■�■���■��■�■�■�■���e�����■��■���■�����■
■�����■����■����■����■���■������������■���������■■������■����■��■
■�����������■��■■■�■�■■�■■����■■ ■�����■���■�■■■■��■������������■
■����■�■����■������■■���■�����■■��■�����■�����■■��������������■��■
■����������������������������������������������������������������■
■�■��������■�■�■�����������■�■������■�■��■■�■�������■�■■�����■��■■
■����■�■�■�■�������■�����■��������������������������e��■���������■
■���������■��������������■�������������■����������■����■��������■■
■�■�������■�■■��■��■■■��■�■��■■■�■■■���■�■��■■��■�■���■■��������■■
■������������������■�■���������■ ■��������■�����■���������e����■■
■■�����■���■������������■�■���■��i��■��■■������■■■���■■■������■■�■
■���������■���■��■�■����■■����■����■���■■�■■�����■■����■■������■�■
■�■�����t���■��■��������■�����■���������■�����■■��■�����■��������■
■■����■�■�■����■�■����������■������■����■������■��■������■�������■
■���������������■��■�■��■��■��������■����■�■�■��������■�■�■������■
■�����������������������������������������■����t�����������������■
■�■��������■■■■��■��■■■��■��■�■��■�������■■�■�►�,���■����■�������■�■
■������■■�■����■�■��■�■���■����■ �����■■���■��■��■���■■�������■�■
■■�■�������■�■�■■���■■����■����■��■■����■��■���■�■�■���■�������■■
■■�����■�■�����■■��■�■��■��■�■���u��■�■����■����■���■�■���■�����■■
■�����■�■���■■■�■��■��■�e�..........==�:i��■�■�■�■��■■■���■����■�■
■■��������■���■■■■����■��■��■�ii�iii���■■���■��■��■�t�■■■�������■�■
■■�■�����������■�■��■��i���■����■��■�������■�������■���■■���■���■■■
■�������■��■���■�������i�■��■■��■��■■■�������■��■■�■�����■■������■■
■������t■���■�■�■��■�■■i����■�■���■�■��■■�����■��■■��■■■����■■■���■
i�::::C:�i::::::�::::::i�C::C::�:C::C:�::::::�3C:::::�l:::C::�
..................................................................
..................................................................
■�■��■�����■���■�������►�■��■■������■■�■�■�;���■��■���������■��■■■�a
■��■\��■■���■�■�■��■���L:Giiiiiiiiiiiiriiiiii������■���■�����������■
■■���■■���■■■���■��■�■���■■���■�/�■■������■■������■�����■�������■■
■�����������■■■��■����■��■���■�■�����\��■���■��■■�■�������■������■
■■���■�����■���■����■�����■■■■�����■�■���■��■�■■���■������������■
■■����■�■���■�■�■����■��■��■■��■ ■���■���■■���■�■��■■��■■�������■
■���������■�■���■���o■■���■���■■��■����������■�������������■�����■
■���\�����■���■����■■���■■����■��■�����■���������■■����\��������■■
■�������������N����������������/���������������■������/���������■
■�������■�■�■�■�■����■��■��■�■�����■■�■���■��■���■�������������■�■
■■��������■�■�■■■��■�■�\�■���■■��■■■■/�■����■����■■���■�■�■����■�■
■�����������■������■����■�����■��■■����■���■���■��■�����!■■������■
■�■���■���■■■�■��■�■■�■��■��■�■��■�����������■���■�■���■■�■�■���■
■�■��■■�■���■����■�������■�����■ ■����■■���■����■■���■�■��■����■■
■�����■��������������■����������������■��������������������������■
■■■���\�■��■����■�����■������■��■��■��■�����■■����■■��■����■���■�■
■���������■���■�■����■����■����■�■■�■�■�����■■�■�■��■■��������■■�■
■��■������■������■����■��■��■�■���■�■�����■�■■���■����■������■��■■
■■■���■■��■����■�■��■■■��■■����■�■��■�■�■��■■���■■■��■■����■����■■
■��■����������■��������/������������■�������������������/��������■
■��■�����\����■�■��■�■��■■�����■ ■■■���■�■■����■����■■��■■■�����■
■�■���■�■���■����■�■��■��■���■���■���■■■���■■�■�■�■■�����■����■�■
■�■■��■�■��■���■�■��■■���■■���■■����■�����■■■���■■��������■����■�■
■■�����■�■���■��■���■����■■�■�■■���■���■!��■������■���■��■����■■■■
■■���■■���■�����■■���■�������■■■���■■���■�■■�����■■��■■���■�����■■
■�������■�����������������■����������������������������/����\����■
■����■�����■■������■�■��■■�����■����■�■■����■■��■�■�����■■■�/■��■■
■■■����■■��■■��■���■�■��■■����■■��■■■�■��������■■��■■�■��■���■��■■
■���������■■���■����■�■��■��■�■���■■�■���■■■■�■■�■■■�■�■■���■���■
■������■����■�����■�■���■■����■■ ■���■■����■■�■■■��■■�■��■■���■�■
�n����������\��������������■������■������■�����������■������■■■�■
■������������������������������������������������■�■■�����■■���■■■
■�■■�■�����■�����■���■��■■■■�■����■■■■��■�■����������■��■�����■�■■
■■■■���■■�����■■■���■■■���\��■�■����■�����■■■����■■■■�����������■■
■��■������■����■■■�■�■■�■�����■■��■�■���■��■■■�■���■■�■�■■■■�����■
■����■�■��■■■������■■��■■■������������■���������■�■■■�■�■�■������■
■���������■��/�����■�����������■ ■���������������������■���\����■
■■�����■���������■����������■■■�����■����■■■■���■������������■��■
■■�■�■��■��■��■■■■���■������■�■■�■�■■������■■��■��■�■�■�■■■■�■��■■