197 Wharton Trail , , '
� ♦ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• • � Environmental Health Section
� P.O.Boa 848/210 Hospital Street � _
Mocksville,NC 27028 �]
(336)751-87G0 I���q/(,��/" I��
/�� V
Account #: 990002431 Tax PIN/EH #: 5719-82-9100
Billed To: Bryant Smoot Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address:--t973Rfgt es-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 14.55 acres
ATC Number: 3268
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, ection.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWA C ,NSTRUCTION IS VALID OR A PERIOD OF FIVE YEARS.
� � � /
Environmental Health Specialist's Signature: � ,v�� � Date: �� �` ��
� /.t� �l- lp ` �Y ��bGT ���� s�17 ���
CERTIITCATE OF COMPLETION
**NOTE** 'I']�e issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on Imp ovement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section .1900"S wage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will fu ction satisfactorily for any
given period o time. Q w-e��
=�'�rt`( (n��
M H _ D �''� �� �L� -(�,
72 �
�// � � !
-. .[i'+/ ��' Vl-
J 2.�C1
/ �Q�� ����
���/ 6G� zs�u
s
�
0
Septic System Installed By: �J� L(�
Environmental Health Specialist's Signature: � Date: ��"�Z � �
DC�-ID OS/99(Revised)
. ,� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ���
,� � Environmental Health Section d
P.O.Boz 848/210 Hospital Street ��/.� �_
' ' � � Mocksville,NC 27028
(33G)751-87(0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002431 Tax PIN/EH #: 5719-82-9100
Billed To: Bryant Smoot Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 1973 Highway 64 West-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 14.55 acres
ATC Number: 3268
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMTT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type � #People `3 #Bedrooms s� #Baths�_
Dishwasher� Garbage Disposal: ❑ Washing Machin� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: �
Lot Size f�/�G' Type Water Supply �G'�/Design Wastewater Flow(GPD) ��1� Site: New�Repair❑
a/�' i �
System Specifications: Tank Siz�aD�GAL. Pump Tank GAL. Trench WidthC�6 Rock Depth� Linear Ft.�d
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEI�1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.****
�
�
Environmental Health Specialist's Signature: , , Date: ��`��
DCHD OS/99(Revised)
q
• �• � ♦.
, ' � ' APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IhiPROVEM1tENT PLRb11T&ATC D '-`� � �
,., �' ' � � Davie County Health Department -��
Environmenta/Hea/th Section AUG 2 81 f�
P.O. Box 848/210 Hospital Street - i
� ,
Mocksville, NC 27028
, (336)751-s76o ENVIRO�VnqEp�T�1 hEA«H
DAVIE COUN.ry
***IMPORTANT*** THIS APPI,ICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALI, THE REQUIFtED
INFORMATION IS PROVIDED. RePer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. riame Co be Billed �j(y G.`�}� S M a�� Contact Porson �{��C,��- S MU J 7 __
Mailing 1�ddress 3�� �rt�,�s;d� Q � Fiom� rnon� 33 fi -�S/'aS��'3
City/State/ZIP �'fJ�-�G51/���� N•L Z70Z,c� Business Phone
2. Name on PQrmit/ATC if Different than Above
Mailingluidress��d`� Cr�kSoc�t Qr City/State/Zip ���C.S����'e �"l.. Z.7�Z-�
3. Application For�Site Evaluation ❑ Improvement PernLit/ATC Lt�Both
•C
a. system to sezvice: .�' House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other .
5. If Rasidence: # People � q Bedrooms � # Bathrooms �^
II DishNasher I:I Garbage Disposal M1C Washing Machine I_I Basement/Plumbinq II Basement/No Plumbing
6. If IIusinoss/Industry/Other: Specify typo p People N Sinks
N Commodes li Showers N Urinals It Water Coolers
IF FOODSERVICE: #� Seats Estimated Water Usage (gallons por day)
7. Typa of water supply: ❑ County/City LtYWell ❑ Community
a. Do you anticipatc additions or cxp�nsions of thc facility this system is intcndcd to scrvc? ❑ Ycs fW�fo
If��cs,�vl�at typc?
*''`*lA1PUItTANT***CLIGNTS MUSTCONlPLETCTH� RCQUIKCD PRQI'GRTY INR012MATION RLQULS'I'I;U
I31�.LOW. Gitlier a PLAT or SITE P1.hN MUST BESUBMITTED by the client wiW TIIIS AI'PLICATION.
� / � t
Pro crl Dimcnsions: �
p y � '7" ` � �" 1VRITE DII2CCTIONS((rom Mocicsvillc)to 1'ROPI:It'!'1':
�•.ix Officc PIIY: �E �71�OI ' �2- °//ov C�ywe 5��- �-v 1�/7 3 ��'��
Property Address: Itoad Namc � ��3 /�w y �y t�cs� ��� C)-� �-/� �j a � %I e c.-�►
c;tyiz�� �t Ce�-r~��7oL� Je��- � �! t��ec�. n� S'-� ^-
i,w n�- - � ./�
If in a Subdivision providc informalion,as follows: w �-ot� /��c�- S� L "J �l`�'° °`v'�
Namc:
� � � � S`� C� w �`� 5��.
Scction: 131ock: LoL• Datc Property I+►ag�;cd: � � Z_
'I'his is to ccrtify that thc information providcd is corrcct to thc bcst of my Icnowledgc. 1 uudcrstand that any permit(s)
issucd hcrcaftcr are subjcct to suspcnsion or revocation, if thc sitc plans or intcndcd usc changc, or if tl�c informatiun
submiUcd in tl�is application is falsified or cllangcd. I, al.so,�rnrlersYa�td 1/rrrl!nnt re.�nnnsiGle fi�r all ch�rrge.s iacurrc�rl.%ru�u
, lhis upp/icatiar. I, I�crcby,givc conscnt to tlic Autl�orizcd Rcpresentativc of tl�c Davic County I(calth Dcpartmcnt
to cntcr upon abovc dcscribed property locatcd in Davic County and owncd b,y W�]/:ct,e'� 4J�cc�r� _________.
lo conducl ull tcsting proccdures as ncccssary to dctcrminc thc sitc suilabilily.
I)ATE �`j�—D �- SICNATURC I��R�(`�" ��
—�-.,.
THIS ARCA MAY B� USCD rOR DRAW[NG YOUR SITC PLAN(Includc all of tlic following: Cxistiub and proposcd
property lincs and dimensions, structures, setbacks, und scptic locAtions).
Sitc Rcvisit Cl�ar�;c
� nac�(s):
' Clicnt Notilication Datc:
CHS:
� Account No. 2"�3�
Reviscd D FiD(07/99) Invoicc No. �� / �
� � 1J � ✓ � ��
� �
\
' � o �
i
i v� �i
� i
',��
�
, �
Y �
.„ �
. � 4
, � .- 5463 {16 65A)
�.
3A 1460 � ( ~ 5430
397 , i i
', �
r i
i i � I
� �f� � . t �:� � .. . ��
� � i
. 1 � �f ��..� .. ..
`� 3292 � ' � �1.23A) �
� , . ���� � � 9251;� � � �
� . , �
� , ,
; 1 � 5124� . 's�`'�, ���
,
. � 2022
� ,
,
_�
: ____-
, ��{;��} �7 1
� a� �., . �
� ���s � ',. .
, ; ,
,
' 4934 � ` � {I
, � � �
, `
'i i r i
� � ; n �
� � �� �� � �
a
$$8Q 1A
375��� 57 4726
,t 6 --'*
�,
� �� '
73A) 7A} �5;27A) � r�
1 �� '[5�6 � �
:
�515, �:�309A}„a„-., �`^*,,, `'.����. �
3501 � �s�, �A� '
"` n
, ,..� �,
.�
ap 5483
� � � �
458
586
� ... �. ,�. . 207
� . - -159-- -
� �
��
(�� _�,��/ �- br� % ,- �
. , .
, � � �; �.. ,. �,
,�
-����19�3 � � �
, _.__., � 4zst
( i 22�' �6189 ��
4 !
� ; «^'-',,� ;,a,, ��o- �
� "�.. � � (14.55A) "'" � y �," � �
� �; � g,00 � g � ��� l
, I
_ , _ �
�
� � �� � t�9��� � � �
�,,' .-
a G 5922 ,�
�i -' —
w `~J�
� 462 3J0.�: �
388
(34 22A)
a407
"-.-"-�C3
�I
��� ��� � ��ss�}
�I
�sta� � ' II
� � I
(3.57P�) I
� 6996
�
� (19.78Fi} _. r�m�.____
azg ---.......,
� 0851 ;
.,.� i
� �/���, II
� �" ��� �� � '�.� � �'�'�. . .4. . . . , .. .,.,,., ,.,,;�,si„�.. _ .Gn .
� �.. . .. . -- -�
. ` � �
� • • . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• v � Environmental Health Section
� 1� `' - Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002431 Tax PIN/EH#: 5719-82-9100
Billed To: Bryant Smoot Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 1973 Highway 64 West-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 14.55 acres Date Evaluated: �'�' ✓ � �
Water Supply: On-Site Well Community Public �
Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition �
Slo e% 2� y
HORIZON I DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH " eJ
Texture rou
Consistence
Structure � 3J /
Mineralo �'
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE G
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
LandscaQe Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangulaz blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
l:l,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■������■�����■��������■�■��■������■�����������������■�■�\■ � ■ ■
■■��■������■���■��■�■■■�■■���■���■■�■�����\■��\�������■��■ ■����■
■���������■��■���e��������■■�■����������■�������������������■���■
■■�������������■��■■�■���������■ ■■■�����������■������������■��■■
■�����������������������������������������������■����������������■
■���������■�■�������■���������������������������■��������■ ■��■��■
■���������������■���■■■�������■�■���■��■���■����������■������■■�■■
■������■■■■��■�����■�■��■��������■■■■�■�■�����������■������������■
■■■����■����■����■���■■����■��■■�������■����������■���■��������■�■
■�■�■��■■�■��������������■■��■���■■��■����������■■■������������■�■
■■�■��������■■�■■�■��■��■�■����■ ■�����■��■������■�■������������■
■��■�■■����■���■����■�����■������■���■�■����■�����������■_������■
■������������■�������������■���■�■�■�������■��■�■■��■�■��■ ■�����■
■�■��������■���■���■�■��■■����������■�■���������■�■��■■��������■■■
■����■�����■■�������■■���������■�������■�■�������■�■�■���■�������■
■����■�����������������������������������������������w�����������■
■������������������■�■���■�����■�■�������■����������■������������■
■�������■���■■������■�■������■�����■t���■�����a■�■■��������������■
■����■��■���■��■�����■■���■�������■■���■■������■��■��■����_�����■
■■�■��■���■■���■����■■�������■�■ ■����■�■������■����■����■ ■���■■
■������������■��■����������■���■����■��������■��■���■������■���■�■
■����������������������������������������������������������������■
■���������■�■��■�■��■����������■���■����■��■����■���■��������■■��■
■�������■�����������■���■����■��■���■�■��■���■������e����������■�■
■��������■���■��■�■��■��■t�■����■■�■■��������■��■���■���■ ■��■��■■
■■�����■■���■���■��■��■��■����■���������■��■�■���■��■����_���■��■■
■������������������������������■ ■�■��.R�������������������������■
■�����■■�����■t�����■������■�■���i�■■����������■��������������■��■
■������■��������■��■�■��■��■�■���■�����������■��■���■■����������■■
■�����■�����■o�����■����■■�����■���■����■��■�■���■��������������■■
■���■����������■�■��■��■�■����■���������■��■�����■�t■■�������■■��■
■��■����■������������������■�����■�■■���■���������■�����������■��■
■������������������������■���������������������������������������■
■����■■■■���■���■���■���■■��■�■��■�■����■■�������■�����������■��■■
■■�������������■������■���■��■�■ ■�����■���■����■■��■■������■■��■
■�■■����■��■����■���������■��■�■�i■���■_����■���■��■�����������■��■
■■�����■■�■�■■■��■�■��■������■■�������■����■������������■������■�■
■�����������������������������������������������������������������■
■������■����■■������■■����■���■��■■���■■����■�����■�������■���■■�■■
■■���■�■■��■���■���■■■■��■���■�■��■�����i�■��■����■■��■��■�■�■■���■
■■������■�■���■���■■�■��■��■���■���■■���i����■��■��■���■����������■
■��■�������■�����■��■�■��■��■�■��■�■■���i■�������■���■�����������■■
�iiiiii�riiiiii�iiiiiii�'iiiiii ' �iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�
■�■��■■���■�������������■���■��.�■��■���■�■�o������■���■■■������■�■
■��■��������■���■��■�■■���.-:���i������::�■■�■������������■��i����■■■
■�■��■�����■���■������■�����■�■��■■���■■��■������■��■■�����������e
■����■■��������■�■����■�■���■��■���■����■��������■■���■�■������■■■
■����■��������������■�■���■������,�'■■�������■��■■�■��■■���������■■
■�����■�����■���■����������■�����i���■�■�����■■t�■���■�����■�■■���■
■■■����������■���■���■■��■■���■���■���■■���■���■■���■■������■■��■
■��������������������■■���■���■■ ■���■�■���■��■�■■t■����■�t�■■��■
■�■�������■�■���■���o■����■��■�■���■����■���������■��������■���■�■
■������■��■���■�■■�■�■����■■������■■���■���■���■������■������■�■■■
■�������������N��������������������������������■�����■����������■
■�■�����■��■����■��■■���■���■■�■��■���■�■���■�����■��■■�■�������■■
■���������■�■■■�■����■��■��■����■��■■����������■��■�������■�����■■
■����■■■��■���■■���■����■��■■��■����■�■������■��������■����■����■■
■�����■����■��■��■����■�■�■■��■■ ■■■���■�■��■�������������������■
■�����■■���■���■����■■���■���■■��i■����■����■■���■���■�������■■■�■
■�■��■����■■����■����■��t■■���■���■■�������■�����■���■���■���■■��■
■���������■���■�■����■■���■��■■■���■����■���������■���■��������■�■
■■����■���■■�����■���������■�■����■■■��■����■�����■���■�■�■����■�■
■����■�■�������■�■����■���■����■����■��������■��■■���■■������■■��■
■��■�■������■�■�■��■■���■■���■■��■����■■���■■��■■■��■■������■■���■
■����������������������������������������������������������������■
■�����■����■■��■�■��■����■����■■������t■����■���■���■���■�������■
■��■�■■���■■���■����■■■��■�����■ ■�■�■■���■�■��■�■■���������■��■■
■■�■������■�■��■■���■■���■��■�■��■�����■���■�■�����������■�����■�■
■�����■����■�������■���������■■���■■���■���■■����■■���■����■���■�■
■■■����■■��t���■■■����■���■�■■�■���■■���■�■■����■���■■���■■���■■�■
■����������������������������������������������������������������■
■�■���������������■����������■����■�■��■��������■�■�t�����■■���■■■
■■������■������■���■��■�■���■����■■�■�■■�����■�■■�■���■��������■�■
■�■■�■�■■���■������■�■���■■t���■ ■���■■��■�■�������■�■��■■�����■■
■��■������■■■���■���■�■�����t■�■ ■■����■t■�����■����■����■���■��■
�n������������■�����������■■��■ ■���������������������������■��■■
■■■■���■■������■�■�■������■������■■���■��■■■�����■���■■��������■�■
■����■���■■■■������■�■��■■■����■�■���������■■■�■■���■����■�■�����■
■■■����■���■��■■����■■����■�■■����■■��■■■���■��■��■���■�������■��■
■�■■�■��■�■����■�■��■■■�����■■■��������■■�������■��■����■������■■■
■�������■�����■■�■�������■■��■■■����■�����■■����■��■■■����������■■
■������■�����������������������■ ■������������������������������■
■�■���■�������■�■��������■■��■���■�■■������■■����������■��■�■■■�■
■■■■���■���■■�■�■����■■�����■■■■�■��■���■�■�■■���■��■■��������■�■■