Loading...
197 Wharton Trail , , ' � ♦ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • • � Environmental Health Section � P.O.Boa 848/210 Hospital Street � _ Mocksville,NC 27028 �] (336)751-87G0 I���q/(,��/" I�� /�� V Account #: 990002431 Tax PIN/EH #: 5719-82-9100 Billed To: Bryant Smoot Subdivision Info: Reference Name: Location/Address:--t973Rfgt es-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 14.55 acres ATC Number: 3268 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, ection.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA C ,NSTRUCTION IS VALID OR A PERIOD OF FIVE YEARS. � � � / Environmental Health Specialist's Signature: � ,v�� � Date: �� �` �� � /.t� �l- lp ` �Y ��bGT ���� s�17 ��� CERTIITCATE OF COMPLETION **NOTE** 'I']�e issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on Imp ovement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section .1900"S wage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will fu ction satisfactorily for any given period o time. Q w-e�� =�'�rt`( (n�� M H _ D �''� �� �L� -(�, 72 � �// � � ! -. .[i'+/ ��' Vl- J 2.�C1 / �Q�� ���� ���/ 6G� zs�u s � 0 Septic System Installed By: �J� L(� Environmental Health Specialist's Signature: � Date: ��"�Z � � DC�-ID OS/99(Revised) . ,� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ��� ,� � Environmental Health Section d P.O.Boz 848/210 Hospital Street ��/.� �_ ' ' � � Mocksville,NC 27028 (33G)751-87(0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002431 Tax PIN/EH #: 5719-82-9100 Billed To: Bryant Smoot Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 1973 Highway 64 West-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 14.55 acres ATC Number: 3268 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMTT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type � #People `3 #Bedrooms s� #Baths�_ Dishwasher� Garbage Disposal: ❑ Washing Machin� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: � Lot Size f�/�G' Type Water Supply �G'�/Design Wastewater Flow(GPD) ��1� Site: New�Repair❑ a/�' i � System Specifications: Tank Siz�aD�GAL. Pump Tank GAL. Trench WidthC�6 Rock Depth� Linear Ft.�d Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEI�1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** � � Environmental Health Specialist's Signature: , , Date: ��`�� DCHD OS/99(Revised) q • �• � ♦. , ' � ' APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IhiPROVEM1tENT PLRb11T&ATC D '-`� � � ,., �' ' � � Davie County Health Department -�� Environmenta/Hea/th Section AUG 2 81 f� P.O. Box 848/210 Hospital Street - i � , Mocksville, NC 27028 , (336)751-s76o ENVIRO�VnqEp�T�1 hEA«H DAVIE COUN.ry ***IMPORTANT*** THIS APPI,ICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALI, THE REQUIFtED INFORMATION IS PROVIDED. RePer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. riame Co be Billed �j(y G.`�}� S M a�� Contact Porson �{��C,��- S MU J 7 __ Mailing 1�ddress 3�� �rt�,�s;d� Q � Fiom� rnon� 33 fi -�S/'aS��'3 City/State/ZIP �'fJ�-�G51/���� N•L Z70Z,c� Business Phone 2. Name on PQrmit/ATC if Different than Above Mailingluidress��d`� Cr�kSoc�t Qr City/State/Zip ���C.S����'e �"l.. Z.7�Z-� 3. Application For�Site Evaluation ❑ Improvement PernLit/ATC Lt�Both •C a. system to sezvice: .�' House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other . 5. If Rasidence: # People � q Bedrooms � # Bathrooms �^ II DishNasher I:I Garbage Disposal M1C Washing Machine I_I Basement/Plumbinq II Basement/No Plumbing 6. If IIusinoss/Industry/Other: Specify typo p People N Sinks N Commodes li Showers N Urinals It Water Coolers IF FOODSERVICE: #� Seats Estimated Water Usage (gallons por day) 7. Typa of water supply: ❑ County/City LtYWell ❑ Community a. Do you anticipatc additions or cxp�nsions of thc facility this system is intcndcd to scrvc? ❑ Ycs fW�fo If��cs,�vl�at typc? *''`*lA1PUItTANT***CLIGNTS MUSTCONlPLETCTH� RCQUIKCD PRQI'GRTY INR012MATION RLQULS'I'I;U I31�.LOW. Gitlier a PLAT or SITE P1.hN MUST BESUBMITTED by the client wiW TIIIS AI'PLICATION. � / � t Pro crl Dimcnsions: � p y � '7" ` � �" 1VRITE DII2CCTIONS((rom Mocicsvillc)to 1'ROPI:It'!'1': �•.ix Officc PIIY: �E �71�OI ' �2- °//ov C�ywe 5��- �-v 1�/7 3 ��'�� Property Address: Itoad Namc � ��3 /�w y �y t�cs� ��� C)-� �-/� �j a � %I e c.-�► c;tyiz�� �t Ce�-r~��7oL� Je��- � �! t��ec�. n� S'-� ^- i,w n�- - � ./� If in a Subdivision providc informalion,as follows: w �-ot� /��c�- S� L "J �l`�'° °`v'� Namc: � � � � S`� C� w �`� 5��. Scction: 131ock: LoL• Datc Property I+►ag�;cd: � � Z_ 'I'his is to ccrtify that thc information providcd is corrcct to thc bcst of my Icnowledgc. 1 uudcrstand that any permit(s) issucd hcrcaftcr are subjcct to suspcnsion or revocation, if thc sitc plans or intcndcd usc changc, or if tl�c informatiun submiUcd in tl�is application is falsified or cllangcd. I, al.so,�rnrlersYa�td 1/rrrl!nnt re.�nnnsiGle fi�r all ch�rrge.s iacurrc�rl.%ru�u , lhis upp/icatiar. I, I�crcby,givc conscnt to tlic Autl�orizcd Rcpresentativc of tl�c Davic County I(calth Dcpartmcnt to cntcr upon abovc dcscribed property locatcd in Davic County and owncd b,y W�]/:ct,e'� 4J�cc�r� _________. lo conducl ull tcsting proccdures as ncccssary to dctcrminc thc sitc suilabilily. I)ATE �`j�—D �- SICNATURC I��R�(`�" �� —�-.,. THIS ARCA MAY B� USCD rOR DRAW[NG YOUR SITC PLAN(Includc all of tlic following: Cxistiub and proposcd property lincs and dimensions, structures, setbacks, und scptic locAtions). Sitc Rcvisit Cl�ar�;c � nac�(s): ' Clicnt Notilication Datc: CHS: � Account No. 2"�3� Reviscd D FiD(07/99) Invoicc No. �� / � � � 1J � ✓ � �� � � \ ' � o � i i v� �i � i ',�� � , � Y � .„ � . � 4 , � .- 5463 {16 65A) �. 3A 1460 � ( ~ 5430 397 , i i ', � r i i i � I � �f� � . t �:� � .. . �� � � i . 1 � �f ��..� .. .. `� 3292 � ' � �1.23A) � � , . ���� � � 9251;� � � � � . , � � , , ; 1 � 5124� . 's�`'�, ��� , . � 2022 � , , _� : ____- , ��{;��} �7 1 � a� �., . � � ���s � ',. . , ; , , ' 4934 � ` � {I , � � � , ` 'i i r i � � ; n � � � �� �� � � a $$8Q 1A 375��� 57 4726 ,t 6 --'* �, � �� ' 73A) 7A} �5;27A) � r� 1 �� '[5�6 � � : �515, �:�309A}„a„-., �`^*,,, `'.����. � 3501 � �s�, �A� ' "` n , ,..� �, .� ap 5483 � � � � 458 586 � ... �. ,�. . 207 � . - -159-- - � � �� (�� _�,��/ �- br� % ,- � . , . , � � �; �.. ,. �, ,� -����19�3 � � � , _.__., � 4zst ( i 22�' �6189 �� 4 ! � ; «^'-',,� ;,a,, ��o- � � "�.. � � (14.55A) "'" � y �," � � � �; � g,00 � g � ��� l , I _ , _ � � � � �� � t�9��� � � � �,,' .- a G 5922 ,� �i -' — w `~J� � 462 3J0.�: � 388 (34 22A) a407 "-.-"-�C3 �I ��� ��� � ��ss�} �I �sta� � ' II � � I (3.57P�) I � 6996 � � (19.78Fi} _. r�m�.____ azg ---......., � 0851 ; .,.� i � �/���, II � �" ��� �� � '�.� � �'�'�. . .4. . . . , .. .,.,,., ,.,,;�,si„�.. _ .Gn . � �.. . .. . -- -� . ` � � � • • . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • v � Environmental Health Section � 1� `' - Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002431 Tax PIN/EH#: 5719-82-9100 Billed To: Bryant Smoot Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 1973 Highway 64 West-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 14.55 acres Date Evaluated: �'�' ✓ � � Water Supply: On-Site Well Community Public � Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition � Slo e% 2� y HORIZON I DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH " eJ Texture rou Consistence Structure � 3J / Mineralo �' HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE G SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND � LandscaQe Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangulaz blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralo�v l:l,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■������■�����■��������■�■��■������■�����������������■�■�\■ � ■ ■ ■■��■������■���■��■�■■■�■■���■���■■�■�����\■��\�������■��■ ■����■ ■���������■��■���e��������■■�■����������■�������������������■���■ ■■�������������■��■■�■���������■ ■■■�����������■������������■��■■ ■�����������������������������������������������■����������������■ ■���������■�■�������■���������������������������■��������■ ■��■��■ ■���������������■���■■■�������■�■���■��■���■����������■������■■�■■ ■������■■■■��■�����■�■��■��������■■■■�■�■�����������■������������■ ■■■����■����■����■���■■����■��■■�������■����������■���■��������■�■ ■�■�■��■■�■��������������■■��■���■■��■����������■■■������������■�■ ■■�■��������■■�■■�■��■��■�■����■ ■�����■��■������■�■������������■ ■��■�■■����■���■����■�����■������■���■�■����■�����������■_������■ ■������������■�������������■���■�■�■�������■��■�■■��■�■��■ ■�����■ ■�■��������■���■���■�■��■■����������■�■���������■�■��■■��������■■■ ■����■�����■■�������■■���������■�������■�■�������■�■�■���■�������■ ■����■�����������������������������������������������w�����������■ ■������������������■�■���■�����■�■�������■����������■������������■ ■�������■���■■������■�■������■�����■t���■�����a■�■■��������������■ ■����■��■���■��■�����■■���■�������■■���■■������■��■��■����_�����■ ■■�■��■���■■���■����■■�������■�■ ■����■�■������■����■����■ ■���■■ ■������������■��■����������■���■����■��������■��■���■������■���■�■ ■����������������������������������������������������������������■ ■���������■�■��■�■��■����������■���■����■��■����■���■��������■■��■ ■�������■�����������■���■����■��■���■�■��■���■������e����������■�■ ■��������■���■��■�■��■��■t�■����■■�■■��������■��■���■���■ ■��■��■■ ■■�����■■���■���■��■��■��■����■���������■��■�■���■��■����_���■��■■ ■������������������������������■ ■�■��.R�������������������������■ ■�����■■�����■t�����■������■�■���i�■■����������■��������������■��■ ■������■��������■��■�■��■��■�■���■�����������■��■���■■����������■■ ■�����■�����■o�����■����■■�����■���■����■��■�■���■��������������■■ ■���■����������■�■��■��■�■����■���������■��■�����■�t■■�������■■��■ ■��■����■������������������■�����■�■■���■���������■�����������■��■ ■������������������������■���������������������������������������■ ■����■■■■���■���■���■���■■��■�■��■�■����■■�������■�����������■��■■ ■■�������������■������■���■��■�■ ■�����■���■����■■��■■������■■��■ ■�■■����■��■����■���������■��■�■�i■���■_����■���■��■�����������■��■ ■■�����■■�■�■■■��■�■��■������■■�������■����■������������■������■�■ ■�����������������������������������������������������������������■ ■������■����■■������■■����■���■��■■���■■����■�����■�������■���■■�■■ ■■���■�■■��■���■���■■■■��■���■�■��■�����i�■��■����■■��■��■�■�■■���■ ■■������■�■���■���■■�■��■��■���■���■■���i����■��■��■���■����������■ ■��■�������■�����■��■�■��■��■�■��■�■■���i■�������■���■�����������■■ �iiiiii�riiiiii�iiiiiii�'iiiiii ' �iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii� ■�■��■■���■�������������■���■��.�■��■���■�■�o������■���■■■������■�■ ■��■��������■���■��■�■■���.-:���i������::�■■�■������������■��i����■■■ ■�■��■�����■���■������■�����■�■��■■���■■��■������■��■■�����������e ■����■■��������■�■����■�■���■��■���■����■��������■■���■�■������■■■ ■����■��������������■�■���■������,�'■■�������■��■■�■��■■���������■■ ■�����■�����■���■����������■�����i���■�■�����■■t�■���■�����■�■■���■ ■■■����������■���■���■■��■■���■���■���■■���■���■■���■■������■■��■ ■��������������������■■���■���■■ ■���■�■���■��■�■■t■����■�t�■■��■ ■�■�������■�■���■���o■����■��■�■���■����■���������■��������■���■�■ ■������■��■���■�■■�■�■����■■������■■���■���■���■������■������■�■■■ ■�������������N��������������������������������■�����■����������■ ■�■�����■��■����■��■■���■���■■�■��■���■�■���■�����■��■■�■�������■■ ■���������■�■■■�■����■��■��■����■��■■����������■��■�������■�����■■ ■����■■■��■���■■���■����■��■■��■����■�■������■��������■����■����■■ ■�����■����■��■��■����■�■�■■��■■ ■■■���■�■��■�������������������■ ■�����■■���■���■����■■���■���■■��i■����■����■■���■���■�������■■■�■ ■�■��■����■■����■����■��t■■���■���■■�������■�����■���■���■���■■��■ ■���������■���■�■����■■���■��■■■���■����■���������■���■��������■�■ ■■����■���■■�����■���������■�■����■■■��■����■�����■���■�■�■����■�■ ■����■�■�������■�■����■���■����■����■��������■��■■���■■������■■��■ ■��■�■������■�■�■��■■���■■���■■��■����■■���■■��■■■��■■������■■���■ ■����������������������������������������������������������������■ ■�����■����■■��■�■��■����■����■■������t■����■���■���■���■�������■ ■��■�■■���■■���■����■■■��■�����■ ■�■�■■���■�■��■�■■���������■��■■ ■■�■������■�■��■■���■■���■��■�■��■�����■���■�■�����������■�����■�■ ■�����■����■�������■���������■■���■■���■���■■����■■���■����■���■�■ ■■■����■■��t���■■■����■���■�■■�■���■■���■�■■����■���■■���■■���■■�■ ■����������������������������������������������������������������■ ■�■���������������■����������■����■�■��■��������■�■�t�����■■���■■■ ■■������■������■���■��■�■���■����■■�■�■■�����■�■■�■���■��������■�■ ■�■■�■�■■���■������■�■���■■t���■ ■���■■��■�■�������■�■��■■�����■■ ■��■������■■■���■���■�■�����t■�■ ■■����■t■�����■����■����■���■��■ �n������������■�����������■■��■ ■���������������������������■��■■ ■■■■���■■������■�■�■������■������■■���■��■■■�����■���■■��������■�■ ■����■���■■■■������■�■��■■■����■�■���������■■■�■■���■����■�■�����■ ■■■����■���■��■■����■■����■�■■����■■��■■■���■��■��■���■�������■��■ ■�■■�■��■�■����■�■��■■■�����■■■��������■■�������■��■����■������■■■ ■�������■�����■■�■�������■■��■■■����■�����■■����■��■■■����������■■ ■������■�����������������������■ ■������������������������������■ ■�■���■�������■�■��������■■��■���■�■■������■■����������■��■�■■■�■ ■■■■���■���■■�■�■����■■�����■■■■�■��■���■�■�■■���■��■■��������■�■■