170 Webb Way (2) , - ' •• DAVIE COiTNTY HEALTH DEPARTMENT
� . .� , Environmental Health Section
. P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mceksville,NC 27028
(33G)751-87C0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT �=��' I
Account #: 990001578 Tax PIN/EH #: 5872-12-2923.WW
Billed To: Wayne Webb Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 170 Webb Way-27006
Proposed Facility: Business Property Size: 25 acres
ATC Number: 3353
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms #Baths�
Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type—�'�'-�G #People� #People/Shift_� #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size � �dc- Type Water Supply�� Design Wastewater Flow(GPD)_��� Site: New�Repair❑
� �
System Specifications: Tank Size�(�GAL. Pump Tank GAL. Trench Widthc��o � Rock Depth�/Linear F���
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
I1�9PROVEI�1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF("BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 930 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-87G0.****
,�~U� r�G�l� ��`r-�/�'��Q w/97'G2 /s r �us/���.J �n.
� ��
Q�`� C'�!� ��'i��
�
�
Environmental Health Specialist's Signature:��Jq'�� Date: `�+�,� ��� `�
DCHD OS/99(Revised)
. : '. �
• � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �
Environmental Health Section
P.O.Boa 848l210 Hospital Street
Mceksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990001578 Tax PIN/EH#: 5872-12-2923.WW
Biiled To: Wayne Webb Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 170 Webb Way-27006
Proposed Facility: Business Property Size: 25 acres
ATC Number: 3353
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature:_l`"���� Date: /?,�-�3
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
� �
���������
��
�
�
� c�����-�-
Septic System Installed By: �� �
Environmental Health Specialist's Signature: Date: — / �/ f
,'
� / l,
DCHD OS/99(Revised)
� `. APPLICATION FOR SITE EIIALUATION/IMPROVEMFNT PEiiM111T&A O �
Davie County Health Department ��O
Environmenta/Hea/th Section �
P.O. Box 848/210 Hospital Street D�C ? �
Mocksville, NC 27028 �
(336)751-8760 4y�R� �oo?
N�j
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALI� THE
INFORNATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructi Y �
1. Name to be Silled ����y��—� L�(/��� Contact Person "`� �yN�
%� T'// /�/ ��' �'} q
Mailing Address / ��p �L(�S/ � �v Home Phone / 7 �� / ��
City/State/ZIP �Q G F,$�(//h/��,/V� , Business Phone % �� —� �Z �
2. Name on Permi.t/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
-/ /-zi-o3
3. Application For: �te Evaluation Id'Improvement Permit/ATC ❑ Both
a. system to service: ❑ House ❑ Mobile Home Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: � People # Bedrooms # Bathrooms �_
❑ Dish�asher ❑ Garbage Disposal ❑ washing Machine ❑ Basement/Plumbing f_I Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type /,/N/�,;vn wN # People � # Sinks �_
# Commodes �_ # Showers # Urinals # Water Coolers �_
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �gaiions per day)
7. Type of water supply: f�' County/City ❑ Well ❑ Community
s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to scrve? es �
1 �
If yes,what type? �')/�'I.�I . �� cQG _
***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INr'ORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: �-S/�►C o�� WR['I'�DIRECCIONS(from Mocicsvilie)to PROP�RTY:
Tax Office PIN: # .7 � ���o��. /�.� �.��� � ��/ � �/E��
Property Address: Road Name /� �2��� (,�� �i`��( _„����-�/.�ls��J
City/Zip � l/��G� /t-�
lt in a Subdivision provide information,as follows:
Name: ,• �1�
Section: Block: Lot: Date Property Flagged: �Z -Z� "�Z--
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. 1 understand that any permit(s)
issucd hcreaftcr are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended usc change,or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I,also,understa�tt!tlrat I ant responsible for rr!!clrarges incurred jro►n
t/�is applicatioir. I, hereby,give consent to the Authorized Representative of the D�v�i�ounty Hcalt�De��rtment
to cnter upon above described property located in Davie County and owned by (/����yi,.? �,t/Q�%fi�---
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site sui bility.
DATE�7�_��`j Z� SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED F'OR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include al!of the following: Existiag and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
Datc(s):
Client Notification Datc:
EHS:
Account No. � ���
Revised DCHD(07/99) � � / Invoice No. �J�� ����
✓
�i'�;� � � � �, zi4qz
��3-- 3 - 0 3
'B �,�,06 �C r�� �e .,2�,�RR/ . . .
+,� �Ro S ���Q p SpN
�r,� � ��''<0� N S �c'••g,68��c'• g 2S .
0 4
� C' k �'G w� ��56�3�f
.
a • ' �
/°o � �Sp• q� a c'� � f �\ �.e � � ' .
o �
oj�^y Q�~ ��$�'���� ,,�f��a fO��d � � f.r�,,..
385. �• �4 1 � �-, L ,,a:.
�g•Q 11 •�� AqRk�, a2 � 6' �Q � � \` , �,�`;�.,. , 'r . .
9 q�r vG N ��L. ,y�Z'o. co :j S� � . ,�,_,._
�4• � � /Rp�,�, 50' PRQPOS�O 4 A,^ � 6��! �
$pk�, S Bc�J�rJr'Ji24i � RIR � � EASCINFNT� ��(��y,��f�i`� � -_�;" J .C,8,9a�'1,9•F s '� sl _
j�J 3' /
1 S4.I O SPiKE c�r /� �\ ,�0� �"'' D,�r � , � Q 9
C 1 �9 � �ffw •c9S����.�~'' b/.` 1��9.
�/ \ � R�N 2p. � ';�ttA l�j�FiY
.,0���� 'E• ($ b Fki�� ,�� A1��3� pN
N bb�g.65 � . \ '� .� "c���:. '��-� %� �� .
.� C •\ ,, � . �A �. S
t•' ;r � ,i / O� 6�.
°� found �s. •� 6 � �„�• �+:r' �'S f \ ���`B'1g. '
-NT QEAf�INGS 2S• '�. •� f
EAR►NG � �F�Y 8�I9��1' �• �. j EX1sr��� \ �. �.�+ ��.` c�99 �s° PRoposeo
)'46' DISTANCE vp�A� �R�� c' �' � _\ � / /!RON N 41•07'44• E.'8�<3��� �g EASEMENT
52" W 2.12 ��, pROPOSEO � / 96,02 � ���,. �•
��'�6�52� W � 20' SEWER- � � �, ``� � - ���o
,.18'19" E 26.30 J� � .� EASMENT � �
294.86 u��\C�1 �,��� � � N 41'07'44' E � ��. ,Z� `S'A'o
�54'S8" 13.50 �G �, r��ma
'S4'S8" � i 67.89 �J��.p��`� c�oo f9 �.�5� � I 00,27 '�
03'18" � 16$.92
a3.o7 �� oo �� ��-.L. i '.s" exisnrvc a9
/ rRdh � �
03'18" E "Q.�� " / • ��^
82.49 F / / 4► � .00
28'S6" E � $ ya , �
59.58 �S����� PRo�ose� p� �� ,L'L�h2 P.�
�3'19" E 23.00 '� F SMENTER�� _J � `N 4 151����� E 9 � Z� p,�0 P�
a � r
c 61 , ,� o ,�
� � � or
� � E�asrinrc �RON % �� S �
N . 2 3�36' �, �� �° �y
►� ,
`t PLa
z - ,a.� A�.J����� �,��
, 1.25" iron��a � c�� G � � ��.D�
2 � 0��3�`�
t iq��o°`� � � ���r' r•N�a� �-�5��`�G °��� �s'.� OWNER �___—�-:.
� 'ti,' h'1� , • � tJ�'� F'�,n�� S r�°o TYA Yl
�'�5� +ron ijund p,� y �� -� \ o Pv,
i�r S � ��. P°'9�,°f . WEB9 H
� t� . ,
' IQ���ii %� �?� �%� � .p:� �' '1�` (�' � G�j °''°�f ADV�C�,
A
�$�0��/2�� �.ti���oa� � �� � � � �G 'j,2,ti Q�h �`� . 4°`�0�o (�36)
�: 5�h � ,.+r' � tt��tS� -�.�5�� 5 y • �'�� .
a� �: _ � �. � �y�y �av�E°c�sv��.�
� unmorked S O� � 'J � at9�� �EL� L'��N��
Point -fl
;27 � � �� �reek � �2 �
��yoQ;��o � ,..� 1 w � tl ��. • DATE:�S,�,
, .�Q�,.o" 1 rn`" 1 1 .. :
.e...
1� eo° � w O 1 Ni I � M ih�i
•- �, ` , DAVIE COUNTY HEALTH DEPART`MENT
" � Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLiCANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001578 Tax PIN/EH#: 5872-12-2923
Billed To: Wayne Webb Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 170 Webb Way-27006
Proposed Facility: Business Property Size: 25 acres Date Evaluated: /�/� ��
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition �
Slo e%
HORIZON I DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH /i ��
Texture rou L'
Consistence �� r
Structure � �)(i (�/C
Mineralo �:
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure �
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �
SITE CLASSIFICATION: � EVALUATION BY: � '
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■���������■���■��������������■�����■�■�■�■�■���������■■�����\����■
■����■�����■����������■���■■�■�������������■��■������\■��������■�■
■0������\������■����\���������■■ ■������■���■■�\�������������■��■
■����������������������������/����������������������������������■
■�����������\��■���■�■■■��■�■����������■�■����■■�■�■�����������■�■
■���\�■����������������■��������■��■����\������������■�■���������■
■������■\��■��■��■�■����������■��������■����\������■������■������■
■�����������������■���������/��■���������������■�����������■�■���■
■�■��■�■�■������������■■�■■��■���■■�\■���������������■■�������/��■
■������■���■�■■������■■��������■■�■■���■�■���■�����������������■�■
■��������■�����■���■������■■���■ ■�������■��■���■■■��■�\�����■��■
■■�����■�■■���■����■�����■��������■�■�■���\��������������■���■��■
■�������������������������■��������������������������������������■
■■���������������������■�■�����■�������■�■■��■��■������■���������■
■�����■■\��■�����■�■�■■�■��■������r������■�����■���■�■���������■�■
■��������■■����■���������■■����■��■■�■��������■��■�������������■�■
■�����■������■��������������\■����■��■�����■������■■���■�■�������■
■�■����■�■����■���������■����■���■■■■■��������e���■��������������■
■��������■�������■�■�■��■��■��■■ ■���■��■����■�������■����■�����■
■���■�����■����■�■���■���■����■��i�����������■���■���������������■
■��■��■■�����������������������■������■������■����■������������■�■
■����������������������������������������������������������_�����■
■�■�������■���■����■��■���■■�■�■�����������■�■������������■ ■��■�■
■����������■���■���������■����■���■��■�������■�����■e�■■�����■���■
■��������■�■�����������■��■��■�■�����■��������■��■���■■■������■��■
■■�����������■��■����■■■■�■■�■����������■���■��■��■���■■�������■�■
■������������������������������������������������������������t��■
■■�■��■��■���������������������■ ■����■�����■���■���■������■����■
■������■���■��������������■��■�■��■��■��������■��■�����■�����■■��■
■�■��������■�����■���■■���■■�■�■���■����������■���■����■�����■■■�■
■���������■�����������■��■■���■��■�������■�■�������■■����������■�■
■��■�������■�■�■��■�■��■t■�t�����■��������■■t�������■����■��■��■�■
■�����■������■■����■�������■�■�■��■■�■���■�����■������������■■■��■
■��■����������■��■�■�■��■��■�������■��������■�����������������■��■
■■�■t■���������■���■��■��■i���■�������������■�����■■�����■������■
■�������������������������������__�.■...======c������������������■
■�■������■����■���■G::::::i��■i■��i■iit�■�����■■�■���������■�����■
■■�■��■����■��■����ei�■�����■���■��■■����������■��■�������■�■�■�■�■
■■�■�������������■��i��■����������■����■��■■�■■�■�������■�����■���■
■��■���■���■���■��■�1��■■�■����■■�■■����■�■�����■����/i�■���■���■�■
■���������������������������������������������������r�r�ri����������■
■■�����■��������������■����■���������������■��■■�■■��■■■���������■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�ii,iiiii�iiiiiii�
■��������������������������������������������������i��������������■
■■�����������■■���■��■�����■�■�■���■�■�����������■�1��■■�/���A�■■�■
■■����■■��\�����■����■■�������!���iiiiii�������■������������/��■�s
■������■���■���■���■/!�:i���■�■��■�����■�������■�����������������■
■�■����■ ■�������■�������■����■��■���r���■�■��■���■�■���■���������■
■��������������������������������'�ie::�'r����������������������t����■
■�■■�����■��■■■��■���■�������■�������■��■■�\■�■■��■��■���■������■
■����������������■���■■��■■���■■ ■���■���■��■���■����■���■■�����■
■�■������■���■�■����o■■��■■������■■����■���■��■■�������������■■��■
■■�■�����■����■���■�������■��■�■���■�■����■■��■��■�����■����/��■�■
■�������������N��■�1����������/����������������������������������■
■��������■�����■�■��lG��■■��■���■���■■�������■���■�■���■��������■■�■
■������■�����■����■�Lri�■�■■�������■��■��������■��■■��■�■����/��■�■
■�������������■■���■���■���■���■���■�■�■�■����■���■���■�!■■■r��■�■
■������������������������������■ ■��������������������/���������■
■����������■�������■���������■������■■���■■��■���■■�����■■■�����■
■�■��■���■�■���■�■����■■�■��■■■�\■��■�■■�■■��■�■���■��■■�����■■■�■
■■���■■���■�������■■���������■�������■■����■���■���■���■�������■�■
■��■�����■��■■■����■�■����■��■�������■���■������������■■�������■�■
■������������������������������������������������������/������■��■
■■■■�■���■����■■���■�����■���■���■����■��■������■��■�■���■■��■���■
■������������■■���■���■■�������������■���■■■�����������■�■���■���■
■■����■�������■������■�����■�■�■ ■��■����■����■�■�■���■���������■
■�����■■������■■�■���■�■���■�■����■�■���■�����■���■�����■�������■
�����������������������������������■�����������������������������■
■��■��■���■���■���������\■■��■■��■�����■��■■�■���■�■���■�■���■���■
■■■���■������■■����■�■�■��■����■�■�■�■��■��������■���■�■��■■���■�■
■����■■���■����■�■���■����■■��■����■���■�■�����■��■��������������■
■��■���■����������������������������������������������������/����■
■■�■�■�����■�����■�����������■����■�■��■�����■■���■���■�■������■�■
■����■����■����■��■��■��\�����■■ ■■�■■���■■�����■���■����■��■���■
■■���■■����■�����■■■�■■����■��������■■■�����■■����■����������■�\■
�t������������■����������■■■�■■��■�������■�����■���■���■���■���■�■
■����������������■■����������������������������������������������■
■■��/�����■���■■�■■������■����■��■�■������■�������■������������■�■
■�����■����■��■■��■■��■■���■�■■��■■���■■���■�■■■�■■�\■�����■�■���■
■����������■�����■■���■����■�■�■�����■���■����s���■■��■■�■■������■
■■����■��■■����■�������■���■�■■���■���■■�����■■■�����■��/��������■
■���������������������������\�■■ ■�����/������������������������■
■���/�■��■����■■��������������■■����������■��■�■�■���■����■�■���■
■�■���■���■���■■�■���■���■■������■���■�■�■�■�■■■�■�■�■■��■��\��■�■