Loading...
269 Walt Wilson Rd (2) /�o-/v:3c7 • � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT _ � � �-� 2 " • �, • Environmental Health Section �G�- � • P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-87C►0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002295 Tax PIN/EH #: 5747-40-3446 Billed To: Michael Anderson Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Walt Wilson Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre ATC Number: 3163 **NOTE** T'his Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type /}�� #People�_ #Bedrooms<� #Baths�_ Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine;.� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size C Type Water Supply �D Design Wastewater Flow(GPD) ��� Site: Ne� Repair❑ �� . � System Specifications: Tank Size �?D GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�6 Rock Depth L��Linear Ft�� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFF T FILTER RISER(S) IF 6 "BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Da ' Health Deparhnent for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the y i tallation. Telephone#is(336)751-8760.**** � i Environmental Health Specialist's Signature: Date: ���/�-��� DCHD OS/99(Revised) . • �. , � \J �, . ` DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-87G0 Account #: 990002295 Tax PIN/EH#: 5747-40-3446 Billed To: Michael Anderson Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Walt Wilson Road-27028 Proposed Faciliry: Residence Property Size: 1 acre ATC Number: 3163 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLTST BE ISSLJED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treahnent and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATE ONSTRUCTION IS VALID F A PERIOD OF FIVE YEARS. , � �� / �L .� � Environmental Health Specialist s Signature: � ' � Date: C�� � � CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance ofthis Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a gnarantee t e system will function satisfactorily for any given period of time. � � ` � � \ 2� , �� i� U�v5 ��' �S��' s � �.-l�S �.70 L--�C�l,`t� � � . �,o��,...�. T 11dB • � ' `—� Sephc System Insta e y. Environmental Health Specialist's Signature: te: (p � DCHD OS/99(Revised) �o�i�' !/���/ vnE ��7' �i'ld`'`� Ct`-4� �'�S �/': ' s -y. ' ;� � �O/�`..�/.S � �j • ( "o,'� , . � � �l� �o��- � �rS . 0' / l� ��,�/�. �.�_�.�`��. � �0 ��,[�.� � . .,� � � � PLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PEliM111T&ATC �� '�' I�IAY 2 8 `�' '_ Davie County Health Department � �, Y�� �_�' ` ��-� Environmenta/Hea/th Section '6 � I� '� ' a P.O. Box 848/210 Hospital Street � '�� S � �- � -;.;�� Mocksville, NC 27028 � �-✓''"� E� � �.�„_! (`n�'li � i �Y,�.r (336)751-8760 J f�rt' ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED ' INEORNA.TION IS PROVIDED. Refer to the INFORI�TION BULLETIN for instructions. � l S � �1►��,�►�1 1. Name to be Billed I'11[,h('12 Ih(y(h(�_ (\ �('�1'�l Contact Person Mailinq Address _�,�Qq .�('�'�' �l'�p�S('�n �(�. Home Phone +;J�' S��t , ���/ 1 '�t �1 (� City/State/2IP �-►Vl�l'1c5V l�'� ' V� �_ Business Phone(1���3�j'�"l�a. 2. Name on Pezmit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC l Both 4. system to sezvice: ❑ House � Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. if Residence: # People �_ # Bedrooms � # Bathrooms �_ ❑ Dishxasher ❑ Garbage Disposal �1 Washing Machine ❑ Basement/Plumbing fJ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals � water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �gallons per day> 7. Type of water supply: �( County/City ❑ Well ❑ Community s. Do you anticipate additions or expansions of the facility t6is system is intendcd to s e? 0 Ycs �laio 1 If yes,what type? / 1 ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETC'i'HE REQUIRED PROP�RTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLA.T or S1TE PLAN MUST BESUBMI7TED by the client with THIS APPLICATION. S Property Dimensions: �//-'T��� WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPLRTY: � Tax Office PIN: # .����`�-'��' _� 7 4�(� 1��' �} ,��.� _� 1� � l ' Property Address: Road Name� �(�1� l/�)�1�(�(1� l �,ty�Z�p �,o��-,�� �11 � � a �- ►' � . lf in a Subdivision provide information,as follows: � � y rn V V Q V 1/�I� '`� � � ���a�I Name: l�• I C /� . Section: Block: Lot: Date Property Flagged: .�"�H""�a'��Z"— (p""���� : This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the sitc plans or intended use cha�ge,or if the information submitted in this application is falsified or changed I,also,understaud t/1at I an:respo�tsible for n!1 ckarges incurred Jrniu tl�is application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of thc Davie County Hcaith Department to entcr upon above described property locatcd in Davie County and owned byL gi rr-� %-� �Tc�E /�.��I�p Uzr' to conduct all tcsting prceedures as necessary to dctermine thc site suitability. DATE Jr'a�C�• o��Oo? SIGNATURE �a�/�� �Q�ir� THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Inciude all of the followiug: �xisting and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). ���� ��C(����yy;� .������ Site Revisit Charge _ — . , Datc(s): � + ' — ^ — � — — �` . , ` . (�i � , Client Notification Date: ���" L��r� _ � �' ' Q'� ��°,�— �. � � EHS• o / � � � � �o P PrV�c,-- l.. ' ,. �a1 � i-- -^-li / �� I � 7. ! ' 'S'e�� (! � / � �--a :,�e wa�, ��.� _ - - - �, . ' � - Account No. � � - �!- � � , ' v , - - � v � Revised DCHD(07/9�) + . � � ,� „ � z.: � - ,, • Invoice No. �. __ ' ' --, � � ,% ,��� � �:� -�-_�, r� r -���_ �- - . .,�:. - — — — — — — — ' — ' J r'��' ��� �'�; � �. A� ,�..�'- .� _�� f ,ce-�.Gs. 3 , �/ �2a.���-�s �o,��r �� =�_� _ , � � - � .- �_��.._�� -,, N � �� i a � � .�, .-� . �, � . _ �, _.�. , � N 249 � w � 3 c7 na T,.` �.N�' , . l � 6�4 & � {23.96A) �S (5.9 3A) 01Z4 � 7154 ' ._.... ,�r ,,;., ��� � F '���,...... ..' � � ..:, V � �m_.N __... . . . a 389} � � � � � M � � � , 01� . . .. . .. . . ��..•. . � +w'.. ....__ ___.,.�,� 2 8 .. � -__.,�.._< ��s . �1 �,�>35 � - �5�_� \ `� o '•� Av (7.52A) �o � 3446 � � \ �I � (2.19A) J � 1450 s� w �' � � 6394 � 2 6 9 �� � � � � ' �� 2�� � � � � i I s, � o � �� � ��' _ . � � � r �. � �� �'"l� /'� ', r� I � + '.� (2.11A) � � � � � � ��� �%ii ; 19 81 `� ,> �q3 � 704ff Q 1 I� f ��,LKa2 `�`cs I 449 , � �0 3 E7a,, / 78�8��.�,� r�� � �1�. �' .�'" , a (�.Q6A) v � 8735 y '. 4739 1,�, , 3 � ', r S � � w'�' ' t'� �2 1 1 I �� 9fi96 .p ',a., •�c:�4.. 2so � �i 9 � . . �..Q { ,{ i33 , 4 ° VV� 5 4549 � � 556 20� �•- — — — -�- �s / .- N ..�. ..."' o � �� 7535 � �"_�,,,,.,.�MM�CA� . i }, 'I . . �:��.�• � )O� �2/ � �� ,Y��. � � t 6' � , 9 ys � �„� 2480 so ��'A 6377 � � ; � �: � � , � � w � � ",�p ��p, ��O ,6' 26� � '` 3216 ��o� �' �' 7297 � � '� ° . 3293 '�' � �,�..- ,,.,'/' � � >- ;j,. ...nr►'� ..,G�� , ...;..:. `�'' : �, — - � ' . � , , � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002295 Tax PIN/EH#: 5747-40-3446 Billed To: Michael Anderson Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Walt Wilson:Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre Date Evaluated: �� ''?,7� Water Supply: On-Site Well Community Public �-� Evaluation By: Auger Boring �- Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slo e% HORIZON I DEPTH '� �� Texture rou ,G Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH " ' Texture rou Consistence ;� Structure /C. Mineralo • �-' HORIZON III DEPTH � Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo • SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE / � SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralo�v l:l,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■������������■����■��■■■■\�■�■��■�■��■�������■■����■�■������\�■��■ ■���������■����������������■�����������■������■������■�■���������■ ■�����■��\����■�■�����������■��■ ■��������������■■����■������■��■ ■������������������������■���������������������������/���������\■ ■�������■■■��■��■��■■■��■��■����������■����■�������������������■�■ ■����■���■■��■��■������■■���■�����������������■��■■��■�����������■ ■������■■�����■■���■�■■��■■��■���■■■���■��■����������������������■ ■���■��■���������■����■■�■��■�■��������■���■��■����■�■�����������■ ■��■�����e�■���■t�■����■��■��■�■���■�■����■�������■���■���■������■ ■■�����e�■o���■���■����■■��■�■���■■■��■��■�■���■■�■■��■■�■�����■�■ ■���������■��������■�■�t■������■ ■����������■�■���■��■����������■ ■����������■��■����■��■��■�����������■���������������■■���������■ ■��������■����■�����������������������t■�������������������������■ ■����������■���■�������������■���������������■�����■���■���������■ ■■�■�■�������■������������■��■���■�■���������������■������t■�����■ ■�����a��■����■��■�������■■������■�■���■�������������w■���■����■�■ ■��������������■�■■��������t������■■�������■��■��■■������■�������■ ■���������������������������������������������e����������■�������■ ■�����■�������■����■�■�����■������������■���■�����■�������������■ ■�������������■��■�■�r■��■■�■��■ ■���■���■���■����■■������������■ ■■���������■��■��������������������■■�■����■������■����■■������■■�■ ■���������������������.►������������������■�������������������■���■ ■����■�■��■���■�■��■��i����■����■■�■�■■��■���■���■���������������■ ■■■����������■■����������■����■��������■��■������■��e■�����■�����■ ■����������������������������■�■���■�o�■���■��■��■���■�����������■ ■�������������������������■■�■�■����0■���■��■■����■��■■■�������■�■ ■����������������������������������s����������������������������■ ■■�����������■�■�■�������������■ ■■���■��■o�■��■��■������■������■ ■��������■�■�����������■��■��■�■�����■e���■��■���■���������■�����■ ■�■��■��������■�■����■■���■■�■�■��������■■■����■��■��■�■�����■��■■ ■�■�������■■���■�����■■���■��■���������■�■■���■���■��■■■���������■ ■��������■����������■���t����������������������������������������■ ■�■���■��������������■■■�����■�■��■■������������■■��■�■��■���■���■ ■■���■����■�■�■��■�■�■���■■■�■����aass��������■���■■��■■���■�����■ ■■�������������■������■��■����■����������■��■����■■���■�������■�■ ■������������������������������■ ■�������-�o����������������������■ ■�■��■����■■��■���������■����■�����■�■���������■�■���■■��■�������■ ■��■�■■���■��■■����■�������■����■���■�■���■�■�■��■■��■■■���������■ ■��������■�■���■�■����■��■����■��■■�o■■����s��■■��������������■■�■ ■����■���■����������������■��■�■�����s�■■��■��■����■■�■■�������■�■ ■���������������������������t�������..�.�a������������������������■ ■■��������■�■����■�■��■�:::::■■■����■�■���■�■�■���■����■���������■ �iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiii�iiiiii�iiiiii�iiiiiii� ■�■��■���■�■������■��■�■���■�■����■■�■�■��■��■������■■����■■����■■ ■■��������■���■������■�����■������■■�■�����■�����■��■■�������■���■ ■��■���■����������■■�������■��■��■�������■�■��■���■���■��������■�e ■�_�����■��������■�■��■������■■�������■��■���������■������■������■ ■■ ■�������■�■�■�■■�����,��■��■�■���■���■��i�■��■��■�����■�����■���■ ■����������������t������i��������....====��J����������������������■ ■�■����■�■�■��■��■�■�■■�.�■��������■����■�����■���■��■����������■ ■■■�������■��■�■�������■�������■ ■��■�■�■�������■��■�����■�■����■ ■�����■���■��■■�����o������■�t�■�����■��■��������■���■����■■�■■��■ ■�����������������■■�������■�����R:��■■�■■�������■■�t��■�������■�■ ��������������N�����������������!�:i�■����■��������������������■�■ ■����■�����■���■��■���■■�����■��f����■■��■���■���■����■������■■��■ ■��■��������������■����������■�������■���������■�■���■�■���������■ ■■��������■��������■�■��■��■�■��■���■���■��■��■■��■���■■!�■������■ ■�■��■�����■��■��■�■�����■�����■ ■��s�■���■���■����������■������■ ■�����■������■���■���■���■��������i���■�■■��■�����■��■������■���■ ■��������■�����■�������■�������■��■■�0�■��■0�����������■��■���■�/■ ■��■��■■������■��������■��■■���■��■■��■���e■���■���■���■��■��■■��■ ■��������■�������■���■�����■�■�����������a�■������■■���■������■■�■ ■��������e�■s��������������������������■�������■���■�������������■ ■■��������■■�■����■■��■■��■��■���■■��■■■��■��■■■■■�■����t■���■���■ ■���������■���■����■�■�■��■■�■�■���■�■�����■�����■���■�■������■■�■ ■�■���■��■�■���■�■����■��■■��■���■��■����■■���■��■���■�■■�������■ ■�����■■���■�������■�����������■ ■����■�■�o�■■���■��■�����■�����■ ■�����������������������������■����������������������������������■ ■�■����■���■�■�����■�■�����■�■�■�����■�����■��■��■�■�■�■���■�■���■ ■����������■���■�■����■������■�������■��o■■�������■���■��■�������■ ■����■���■��������■�■����■■���■���■■���■��■■��������t����������■�■ ■�■���■��■■��■■���■■�■�■t■����■��■����■�������■�■�■■��■��������■�■ ■t■����■��■■��■■�■�����������■����■��■■���■■����������■��������■�■ ■�■■�����■�■�����■�■��■�■�■■��■■ ■������■�����t��■■��■����������■ ■��■�■�����■�■�������������■�����■��■■��■■������■�■�■■■���������■ �t���������■�����■■■■■■��■■■��■■�■�����■��t���■����■���������■�■�■ ■����■���������������������■������■������������������������������■ ■�■��■■■���■�����■���■■��■■��■■■���■���■��■■�■■���■���■■��■���■��■ ■�■����■�■���■■����■■�■■��■■�■�■�■�■�■���■�����■t■�■�■■■�■■■�����■ ■����■���■�■�■����■■■��■�■■■��■���■������■■��t����■■��■■������■��■ ■■���■■��■■��■■��������■��■���■����■�����■■■�■■���■■�■�����������■ ■��������■���■�������������������t�������������������������������■ ■�■��������■�■�■�����������■�■�■ ■■�■����������������■��■■■���■�■ ■■�■�����■���■�■������■■���■��■���■�■�■■�■■������■���■�������■�■�■