269 Walt Wilson Rd (2) /�o-/v:3c7
• � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT _ � � �-� 2
" • �, • Environmental Health Section �G�- �
• P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-87C►0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002295 Tax PIN/EH #: 5747-40-3446
Billed To: Michael Anderson Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Walt Wilson Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre
ATC Number: 3163
**NOTE** T'his Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type /}�� #People�_ #Bedrooms<� #Baths�_
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine;.� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size C Type Water Supply �D Design Wastewater Flow(GPD) ��� Site: Ne� Repair❑
�� . �
System Specifications: Tank Size �?D GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�6 Rock Depth L��Linear Ft��
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFF T FILTER RISER(S) IF 6 "BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Da ' Health Deparhnent for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the y i tallation. Telephone#is(336)751-8760.****
�
i
Environmental Health Specialist's Signature: Date: ���/�-���
DCHD OS/99(Revised)
. • �. , � \J �,
. ` DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87G0
Account #: 990002295 Tax PIN/EH#: 5747-40-3446
Billed To: Michael Anderson Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Walt Wilson Road-27028
Proposed Faciliry: Residence Property Size: 1 acre
ATC Number: 3163
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLTST BE ISSLJED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treahnent and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATE ONSTRUCTION IS VALID F A PERIOD OF FIVE YEARS.
, � �� / �L .� �
Environmental Health Specialist s Signature: � ' � Date: C�� � �
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a gnarantee t e system will function satisfactorily for any
given period of time.
�
� `
� �
\
2� , �� i� U�v5 ��' �S��'
s
� �.-l�S �.70 L--�C�l,`t�
�
� . �,o��,...�.
T
11dB • � ' `—�
Sephc System Insta e y.
Environmental Health Specialist's Signature: te: (p �
DCHD OS/99(Revised)
�o�i�' !/���/ vnE ��7' �i'ld`'`� Ct`-4� �'�S �/':
' s -y. ' ;� � �O/�`..�/.S � �j • ( "o,'� , .
� � �l� �o��- � �rS . 0' / l� ��,�/�.
�.�_�.�`��. � �0 ��,[�.� � .
.,� � � � PLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PEliM111T&ATC
�� '�' I�IAY 2 8 `�' '_ Davie County Health Department � �, Y��
�_�' ` ��-� Environmenta/Hea/th Section '6 � I� '�
' a P.O. Box 848/210 Hospital Street � '�� S �
�- � -;.;�� Mocksville, NC 27028 � �-✓''"�
E� � �.�„_!
(`n�'li � i �Y,�.r (336)751-8760 J f�rt'
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED '
INEORNA.TION IS PROVIDED. Refer to the INFORI�TION BULLETIN for instructions.
� l S � �1►��,�►�1
1. Name to be Billed I'11[,h('12 Ih(y(h(�_ (\ �('�1'�l Contact Person
Mailinq Address _�,�Qq .�('�'�' �l'�p�S('�n �(�. Home Phone +;J�' S��t ,
���/ 1 '�t �1 (�
City/State/2IP �-►Vl�l'1c5V l�'� ' V� �_ Business Phone(1���3�j'�"l�a.
2. Name on Pezmit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC l Both
4. system to sezvice: ❑ House � Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. if Residence: # People �_ # Bedrooms � # Bathrooms �_
❑ Dishxasher ❑ Garbage Disposal �1 Washing Machine ❑ Basement/Plumbing fJ Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals � water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �gallons per day>
7. Type of water supply: �( County/City ❑ Well ❑ Community
s. Do you anticipate additions or expansions of the facility t6is system is intendcd to s e? 0 Ycs �laio
1
If yes,what type? / 1
***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETC'i'HE REQUIRED PROP�RTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLA.T or S1TE PLAN MUST BESUBMI7TED by the client with THIS APPLICATION.
S
Property Dimensions: �//-'T��� WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPLRTY: �
Tax Office PIN: # .����`�-'��' _� 7 4�(� 1��' �} ,��.� _�
1� � l '
Property Address: Road Name� �(�1� l/�)�1�(�(1� l
�,ty�Z�p �,o��-,�� �11 � � a �- ►' � .
lf in a Subdivision provide information,as follows: � � y rn V V Q V 1/�I� '`�
� � ���a�I
Name: l�• I C /� .
Section: Block: Lot: Date Property Flagged: .�"�H""�a'��Z"— (p""����
:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the sitc plans or intended use cha�ge,or if the information
submitted in this application is falsified or changed I,also,understaud t/1at I an:respo�tsible for n!1 ckarges incurred Jrniu
tl�is application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of thc Davie County Hcaith Department
to entcr upon above described property locatcd in Davie County and owned byL gi rr-� %-� �Tc�E /�.��I�p Uzr'
to conduct all tcsting prceedures as necessary to dctermine thc site suitability.
DATE Jr'a�C�• o��Oo? SIGNATURE �a�/�� �Q�ir�
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Inciude all of the followiug: �xisting and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
���� ��C(����yy;� .������ Site Revisit Charge
_ — . , Datc(s):
� + ' — ^ — � — — �` . , ` .
(�i � , Client Notification Date:
���" L��r� _
� �' ' Q'� ��°,�— �.
�
� EHS•
o / �
� � � �o P PrV�c,-- l.. ' ,.
�a1 � i-- -^-li / �� I � 7.
! ' 'S'e�� (! � /
� �--a
:,�e wa�, ��.� _ - - - �, . ' � - Account No. �
� -
�!- � � , ' v
, - - � v �
Revised DCHD(07/9�) + . � � ,� „ � z.: � - ,, • Invoice No. �. __
' ' --, � � ,%
,��� � �:� -�-_�, r� r -���_ �- - .
.,�:.
- — — — — — — — ' — ' J r'��' ��� �'�; � �. A� ,�..�'- .� _�� f ,ce-�.Gs.
3 , �/ �2a.���-�s �o,��r �� =�_� _ , � � - � .-
�_��.._�� -,,
N � �� i a � �
.�,
.-� . �,
� . _
�, _.�. , �
N 249
�
w
� 3
c7
na
T,.` �.N�' , .
l
� 6�4 &
�
{23.96A) �S (5.9 3A)
01Z4 � 7154 '
._....
,�r
,,;., ��� �
F '���,...... ..' �
�
..:,
V
�
�m_.N __... . . .
a 389}
�
� � � �
M � � �
, 01� . . .. . .. . . ��..•. .
�
+w'.. ....__ ___.,.�,� 2 8 ..
� -__.,�.._< ��s .
�1 �,�>35
� - �5�_� \ `�
o '•� Av (7.52A)
�o � 3446
� �
\
�I � (2.19A)
J � 1450
s� w �' �
� 6394 � 2 6 9 ��
�
� �
�
' �� 2�� � � �
�
i I s, � o �
�� � ��' _ . � �
� r
�. � �� �'"l� /'� ', r�
I �
+ '.� (2.11A) � � � �
� � ��� �%ii ; 19 81 `�
,>
�q3 �
704ff Q
1 I�
f ��,LKa2 `�`cs I
449
, � �0 3 E7a,,
/ 78�8��.�,� r�� � �1�.
�'
.�'" ,
a (�.Q6A) v
� 8735 y '. 4739
1,�, ,
3 � ',
r S
� �
w'�' ' t'� �2 1 1 I
�� 9fi96 .p ',a., •�c:�4.. 2so � �i 9
� . . �..Q { ,{ i33
, 4 ° VV�
5
4549 � �
556 20� �•- — — — -�- �s / .- N
..�. ..."' o � �� 7535
� �"_�,,,,.,.�MM�CA� . i }, 'I
. . �:��.�• � )O� �2/ �
��
,Y��. � � t 6'
�
,
9 ys
� �„� 2480 so ��'A 6377 �
� ; �
�: � � , � � w
� �
",�p ��p, ��O ,6' 26�
� '` 3216 ��o� �' �' 7297 �
� '�
° . 3293 '�'
�
�,�..- ,,.,'/' � �
>- ;j,. ...nr►'� ..,G�� , ...;..:. `�'' : �,
— - �
' . � , , � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002295 Tax PIN/EH#: 5747-40-3446
Billed To: Michael Anderson Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Walt Wilson:Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre Date Evaluated: �� ''?,7�
Water Supply: On-Site Well Community Public �-�
Evaluation By: Auger Boring �- Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e%
HORIZON I DEPTH '� ��
Texture rou ,G
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH " '
Texture rou
Consistence ;�
Structure /C.
Mineralo • �-'
HORIZON III DEPTH �
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo •
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE / �
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
l:l,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■������������■����■��■■■■\�■�■��■�■��■�������■■����■�■������\�■��■
■���������■����������������■�����������■������■������■�■���������■
■�����■��\����■�■�����������■��■ ■��������������■■����■������■��■
■������������������������■���������������������������/���������\■
■�������■■■��■��■��■■■��■��■����������■����■�������������������■�■
■����■���■■��■��■������■■���■�����������������■��■■��■�����������■
■������■■�����■■���■�■■��■■��■���■■■���■��■����������������������■
■���■��■���������■����■■�■��■�■��������■���■��■����■�■�����������■
■��■�����e�■���■t�■����■��■��■�■���■�■����■�������■���■���■������■
■■�����e�■o���■���■����■■��■�■���■■■��■��■�■���■■�■■��■■�■�����■�■
■���������■��������■�■�t■������■ ■����������■�■���■��■����������■
■����������■��■����■��■��■�����������■���������������■■���������■
■��������■����■�����������������������t■�������������������������■
■����������■���■�������������■���������������■�����■���■���������■
■■�■�■�������■������������■��■���■�■���������������■������t■�����■
■�����a��■����■��■�������■■������■�■���■�������������w■���■����■�■
■��������������■�■■��������t������■■�������■��■��■■������■�������■
■���������������������������������������������e����������■�������■
■�����■�������■����■�■�����■������������■���■�����■�������������■
■�������������■��■�■�r■��■■�■��■ ■���■���■���■����■■������������■
■■���������■��■��������������������■■�■����■������■����■■������■■�■
■���������������������.►������������������■�������������������■���■
■����■�■��■���■�■��■��i����■����■■�■�■■��■���■���■���������������■
■■■����������■■����������■����■��������■��■������■��e■�����■�����■
■����������������������������■�■���■�o�■���■��■��■���■�����������■
■�������������������������■■�■�■����0■���■��■■����■��■■■�������■�■
■����������������������������������s����������������������������■
■■�����������■�■�■�������������■ ■■���■��■o�■��■��■������■������■
■��������■�■�����������■��■��■�■�����■e���■��■���■���������■�����■
■�■��■��������■�■����■■���■■�■�■��������■■■����■��■��■�■�����■��■■
■�■�������■■���■�����■■���■��■���������■�■■���■���■��■■■���������■
■��������■����������■���t����������������������������������������■
■�■���■��������������■■■�����■�■��■■������������■■��■�■��■���■���■
■■���■����■�■�■��■�■�■���■■■�■����aass��������■���■■��■■���■�����■
■■�������������■������■��■����■����������■��■����■■���■�������■�■
■������������������������������■ ■�������-�o����������������������■
■�■��■����■■��■���������■����■�����■�■���������■�■���■■��■�������■
■��■�■■���■��■■����■�������■����■���■�■���■�■�■��■■��■■■���������■
■��������■�■���■�■����■��■����■��■■�o■■����s��■■��������������■■�■
■����■���■����������������■��■�■�����s�■■��■��■����■■�■■�������■�■
■���������������������������t�������..�.�a������������������������■
■■��������■�■����■�■��■�:::::■■■����■�■���■�■�■���■����■���������■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiii�iiiiii�iiiiii�iiiiiii�
■�■��■���■�■������■��■�■���■�■����■■�■�■��■��■������■■����■■����■■
■■��������■���■������■�����■������■■�■�����■�����■��■■�������■���■
■��■���■����������■■�������■��■��■�������■�■��■���■���■��������■�e
■�_�����■��������■�■��■������■■�������■��■���������■������■������■
■■ ■�������■�■�■�■■�����,��■��■�■���■���■��i�■��■��■�����■�����■���■
■����������������t������i��������....====��J����������������������■
■�■����■�■�■��■��■�■�■■�.�■��������■����■�����■���■��■����������■
■■■�������■��■�■�������■�������■ ■��■�■�■�������■��■�����■�■����■
■�����■���■��■■�����o������■�t�■�����■��■��������■���■����■■�■■��■
■�����������������■■�������■�����R:��■■�■■�������■■�t��■�������■�■
��������������N�����������������!�:i�■����■��������������������■�■
■����■�����■���■��■���■■�����■��f����■■��■���■���■����■������■■��■
■��■��������������■����������■�������■���������■�■���■�■���������■
■■��������■��������■�■��■��■�■��■���■���■��■��■■��■���■■!�■������■
■�■��■�����■��■��■�■�����■�����■ ■��s�■���■���■����������■������■
■�����■������■���■���■���■��������i���■�■■��■�����■��■������■���■
■��������■�����■�������■�������■��■■�0�■��■0�����������■��■���■�/■
■��■��■■������■��������■��■■���■��■■��■���e■���■���■���■��■��■■��■
■��������■�������■���■�����■�■�����������a�■������■■���■������■■�■
■��������e�■s��������������������������■�������■���■�������������■
■■��������■■�■����■■��■■��■��■���■■��■■■��■��■■■■■�■����t■���■���■
■���������■���■����■�■�■��■■�■�■���■�■�����■�����■���■�■������■■�■
■�■���■��■�■���■�■����■��■■��■���■��■����■■���■��■���■�■■�������■
■�����■■���■�������■�����������■ ■����■�■�o�■■���■��■�����■�����■
■�����������������������������■����������������������������������■
■�■����■���■�■�����■�■�����■�■�■�����■�����■��■��■�■�■�■���■�■���■
■����������■���■�■����■������■�������■��o■■�������■���■��■�������■
■����■���■��������■�■����■■���■���■■���■��■■��������t����������■�■
■�■���■��■■��■■���■■�■�■t■����■��■����■�������■�■�■■��■��������■�■
■t■����■��■■��■■�■�����������■����■��■■���■■����������■��������■�■
■�■■�����■�■�����■�■��■�■�■■��■■ ■������■�����t��■■��■����������■
■��■�■�����■�■�������������■�����■��■■��■■������■�■�■■■���������■
�t���������■�����■■■■■■��■■■��■■�■�����■��t���■����■���������■�■�■
■����■���������������������■������■������������������������������■
■�■��■■■���■�����■���■■��■■��■■■���■���■��■■�■■���■���■■��■���■��■
■�■����■�■���■■����■■�■■��■■�■�■�■�■�■���■�����■t■�■�■■■�■■■�����■
■����■���■�■�■����■■■��■�■■■��■���■������■■��t����■■��■■������■��■
■■���■■��■■��■■��������■��■���■����■�����■■■�■■���■■�■�����������■
■��������■���■�������������������t�������������������������������■
■�■��������■�■�■�����������■�■�■ ■■�■����������������■��■■■���■�■
■■�■�����■���■�■������■■���■��■���■�■�■■�■■������■���■�������■�■�■