157 Walser Way . � � ��
. � . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' � Environmental Health Section
� P.O.Bog 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-8760
Account #: 990003287 Tax PIN/EH#: 5779-45-9183
Billed To: Ellis Walser Subdivision Info:
Reference Name: Andrea Clark Location/Address: 497 Baileys Ch. Rd.-27006
Proposed Facility Residence Property Size: 1.484 acres
ATC Number: 3815
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: „!����� Date:
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** T'he issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
��a a'-�Xl� ��
� �o�
t
r .
Septic System Installed By: �
Environmental Health Specialist's Signature: Date: ��iUl�
DCHD OS/99(Revised)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� . Environmental Health Section �.
� , � • ' P.O.Boa 848/210 Hospital Street �
Mocksville,NC 27028 y v � d �
(336)75]-8760 ���
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
• Account #: 990003287 Tax PIN/EH#: 5779-45-9183
Billed To: Ellis Walser Subdivision Info:
Reference Name: Andrea Clark Location/Address: 497 Baileys Ch. Rd.-27006
Proposed Facility Residence Property Size: 1.484 acres
ATC Number: 3815
**NOTE** This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
, system. An AiJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATTON IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type � �fi��#People�_ #Bedrooms'/�,�� #Baths�
Dishwasher:t� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine;� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size � 1 � Type Water Supply�_ Design Wastewater Flow(GPD��� Site: New�Repair❑ �
�� ���
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��`Rock Depth� Linear Ft.1��
Other: �y �
�Ccepted System5 may �Iso b� use
Required Site Modifications/Conditions:
I1�IPROVEMENT/OPERATION PER1V11T LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF G"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a. . o :30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone#is(33G)751-87G0.****
�— �����
� � ���
/0
�S /(�ll�
�� �
�
� �
a� 1� s� , }—
h� �Zw
il�e �� �'� ' ��
c �
r �t �,w+'�:� � ''�� �
�.� � J � ��
G/�l �
Envi�mental Health Specialist's Signature: Date: 7 i��
�
DCHD OS/99(Revised)
i
, .� A��,,..�"'""+""""��
� � ��
� �
D �� CATION FOR SITE EVALUATION/IMPfiOVEMENT PERMIT&ATC
�"y,� Davie County Health Department
�;;�',, r� � Environmenta/Hea/th Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
R����,�iF1�� Mocksville, NC 27028
. �',���i�{X}U�� (336)751-8760
!
*IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
� Name to be Billed ��/j J ��i�L �C�'/SC� N Contact Person �(!,vh�/S��y
Mailing Address '�7/.%���/�i/S'��������f Home Phone ����y0,�
�� � �r7-y.�'3S �c�Il ,�'i
City/State/ZIP�/���"�v�� �G(/ � Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above ' /���«L� CL7C��
Mailing Address City/State/Zip _
3. Application For:�Site Evaluation �Improvement Permit/ATC Both •
4. Syatem to service: ❑ House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. Type system requested: �Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative
6. If Residence: # People # Bedrooms • ,��� # Bathrooms �Z-
�Dishwasher ❑Garbage Diaposal )I.JWashing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing
/ �
7. If Business/Industry /Other: verify type # People # Sinks
# Cou¢nodea # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
�'�F� t da< <.�-h/�
s. xype of water aupply: County/City �.] Well ❑ Community
9. Do You anticipate additiona or expansions of the facility this system is intended to serve? �Yes �7 No
If yes,what type?
***IMPORTANT'`**CLIENTS�IUST C0�IPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTGD
BELOW. Either a PLAT or SIT�PLAN�YIUST BE SUBMITTED by the client witl�THIS APPLICATION.
� Pro cr 'mensiotts: / 7�� 7" G`"'t�-.;/ WRITE DIRECTIONS(fro Mocksvillc)to PROPCRTY:
� � �� ,B i�/�
Tax Office PIN: � # ��� �- !�s`���,3 �� � �d S/
v
Property Address: Road Name�a-�� � �� � a �yL 3 Gi.�(„-ec�s- �1��i1e�-
.
City/Zip � '
If iu a Subdivision provide information,as follo�vs:
Name:
Section: Blocic: Lot: Date home corners flagged: � U � /
Tl�is is to certify that the information provided is correct to the best of my.knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are suUject to suspension or revocation,if the site�plans or intended use change,or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I,also,understund t/lat I um respoiisible fur all charges i�icurred fi•om
lhis applicatio�e. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Deparhnent
to entcr upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
�_DATE�=�� D y SIGNATUIt� /
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of thc following: �xisting and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
� �� �,� ,, Site Rcvisit Cl�arbc
�. ��""" ��' Datc(s):
%� Client Notification Date:
, �,/'L l.�
/ � \
EHS:
� Sign given �� Account No. �2 � �
�
Revised DCHD(OS/03 Invoice No. Z�y .
. �%�'�S '`�'�-
� 7413 '
1
II
�
27c7 ��3
"""`^-.....G['�,�.
:.:�
i
T � t $
t� ��p$1 � #°�� � ' p,�P
'� �
I
(16.54A) � �
2436 li
(16 61A) i
7481
_'_______. _._.__��� ` '��
� A���� � ,���.,� > �1�
;
`��i�'- y ��� .T
��---`- {i r�.ri;;>' ,r--F�'�, � }—
fr /
i ,� �,,
�..
���. �,. ��x '.
>:'
_ I
,`` � ' ` I
� ■ _ � I
� ! r, N
cf- 'd- • � �:r�Er�� � � �,
� � � ---- ��°� q'' �
.� � ' �,'��" _
� � (3.45A) A µ'/ ��.
.. . 5789 /,_ 7 � '/ �S ...
i � `.T Gll is (,I�c�S�T ..._,..---� r
---.�,� +�� ( �L�L'C � � t"/�
_ ' ..�� ` ���� ' �1�rr
-`�__ . 7'� c�.
(zael f � .�.
;a ni "--� - � ----�——= i
"—�—`"�` ..` 2� �- . �
......E,.,.
f>>
3�
x t. ,. ,, � p�i Fa.;, .
s3A� - sq � v .y'e� q i:s . . �
',53 it.9?A) ��) � 's�� � ' t�a, ��I
� ^ 9441 ,�+, s � x`��� �' �
� T_ ' � � k ,.� v���'..: ���. �� ���� c �'�"��r
�f` � ��� ;: ���`�'`��� � , ��� �I
t � _ '�� , , r ;:..
� �
r»,�, � �
! tI6 .. � A '�.
� "J
� �
� . ... �� (as�J 71;38_ '�
` =n
� 5�6 ° z�'
� �;
�o
��:�.��A,
�
sc,o ,.,»
��s�e
, �
• DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
! . � - � Environmental Heatth Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990003287 Tax PIN/EH#: 5779-45-9183
Billed To: Ellis Walser Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 497 Baileys Ch. Rd.-27 6
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.484 acres Date Evaluated: � .�
Water Supply: On-Site Well Community Public t�
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e%
HORIZON I DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH
Texture rou C?�
Consistence �
Structure �
Mineralo �
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo �
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Lineaz slope FS-Foot slope N-Nose slope �
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloav
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■■��■��■■��■■�■�■�■■������■����■���■��■��■■��■�■�■■■����■�����■��■
■���■��■■■�■■■�■�\■��■��■���■��■■������■���■0��■���■���������■���■
■����■����■������■�■■■■■■■■�■■�■ ■■■■�����■�����������������■■��■
■�r����������������������������������■���������������/�\��������■
■�����■�■■���■■���������■��������■■��■■■�■�■����\■■����■�������■�■
■����■■��■����■�■��■������■�■�■�\�■��■����■����■�■��\��■�������■�■
■�������■��■■�■■�■�■�■��■�■■����������■��■���■�■■■�■�������■�■■�■■
■�����������������������������������\���������■������������������■
■��■�������■�■■���■��■��■��■�■��■�����■����■��■�������■�����■■�■�■
■■\�����������������������■■�■���■�■■ ■��■�■���■�■■■�■���■�������■
■�����■l��������■��■�����■����■■ ■�������■�������■■���■���■���■�■
■■■�■�����■■�������■�■■��■����■�����■���■�■�■����■■���■�������■�■
■��������������■������■������������������������������������\�����■
■�������/��■�■��������■��■���■����■���■����������■����■�■��������■
■■�■��■■��■���■���■�������■��■�■�■r■�■■.�■■■���■��■■��■����������■
■■����■����������■�■�■���■�■������■■�■■�����■�■��■■■�������������■
■����������■�����■����■�■������■�����■■��■■��■�����■���������■■■�■
■���������������������������������������������a������������������■
■■���������■�■t�■����■■����■���■ ■��e�■���■�■■■�■�■���■���������■
■�����■���■��■■���■��������������i�■��■������■���.�■�������������■
■t�■�������■�������■�������������������■��■■■�■���■����■�����■���■
■�����■����������������������������������■�����e�����������������■
■�■���■���■■�■�■�■�����■��■■�������■■■���■���■s�■■�■■������■■�■��■
■■�����o�����■■��■■��■■■���■�■�■■■����■■�■■��■�■�■��e■�������■���■
■��■�����■���■��■�■■�■��■■��■�■��■■■�■��������������■��■���������■
■�����������■�■��■�■�����■�����■���■�■���■■�■�■■�����������������■
■�����������������■��������������■�������t����������������������■
■���■��■�������■�■�����■��■■�■�■ ■����������■��������■�����■■���■
■����������■������■■�■�����■��■�■■�■�■�■������■■���■■��■�■ ■�■���■
■■�■�■�����■��■��■����■��■■��■�■�■���■■■���■�■■��■■t��■■�■ ��■���■
■��������■■���■■�■���■■��■���■�■�����■■�■�■■�����■������■�����■■�■
■■���■■���■■���■��■����■��■����■���■�■���■■v��■■���������������■�■
■■�■�����■�■��■��t■■�����■����■������o■��■�■�■�����■■�■����������■
■�■��■�■�■���■■��■�■�■���■����■��■���■■■��■■�■���■�■���■���■�����■
■����������������■���■■��■��■.����■�■��■������■��■����■�_���■���■
■������������������������������■ ■���������������������■ ■������■
■������������■■■■����■■■��■�e■�■���■�■���■���■���■■■��■■■�����■��■
■�■����������������■�■�����■■���■��■■�■■�■■��■������■■■■�■�����■�■
■��■��■■������■���11�'■■�■����■i�■■�■���■��■����■�■���■���■��■���■■
■��������■�����■��'I��■■��■����■��■■���■����■��■�������■■�����■��/■
■��������■���������/�/����■����������������w����������������/����■
■��■�■■����■�■���■�i��■■��■■�■�■��■■�■���■�'I���■���������■�������■
������������������������������������rl�������������������
■������������������������������������������i����������������������■
■������������■�����■�����■��������■■�■������■��■���■����■�����\��■
■�■����■�■�■���■�■■�■��■��■■�������■��■�■■�■���■���■�����■�r�■�■���s
■■����■���■■������■��■���■_�■������■.....:�.�������■���■■■■ ■���■■�■
■�����■�������■����■�■�n�■■�::::��iiiiii���■���■��■■■������■������■
■����������������������r����������������������i��������������������■
■■■��■����v■/■�■�■���■■I��■■���■■��■��■��■■�f�■■■���■�����������■�■
i■�11�■■�����������■��■■'■���■�■�■ ■��■■��■��I�■■�■■�■�■������■■�■�■
■��■��■■��■���■������■��■��■�■■��■■■�����■��I�■���■■��■■■��■��■■��■
■�■��w����■���■����■\■���■■��������■���■��■�I�����■■■�����������■�■
■����0��������p����������������������������11������������■�����/�■
■■���������■���■��■����■��■■���■��■■���■�■�■G�■�■�■�■���■�����■�■�■
■�����■���■���■����■�■��■���������==�����!\��■����■�■■�■���������■
■��■������■��■�����■�■�ii■�����������■�■��■�ii�■���■■���■!��■�����■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■�■������■�■���■������■■������■■ �'����■■������■■�■��■���■�■■■���■
■■����■��■�■�■����■����■�■■\�■�■�li■��■��■■■����■���■���■�■�■�■���■
■i�■��■■��■■��■����■�■�■���■���■�lii������■���■■��■�■��■■��■���■■�■
■■����o�■■■�■■■��■■■�■��■��■�■■��r��������■�■�■�■�■�����■�����■�■�■
■����s�����������������������������������������������������������■
■�■������■�■�■�■�■�■�����■��■■���■���■■��■■■���■�����■��■■����■�■■
■s���■■���■■�■■■��■■��■■�■�■�������■�■���■■���■■��■■�������■�■���■
■��■�����■■��■��■■■��■■■�■■■�■■■�■■���■���■�■■■���■���■������■■�■
n�■■��■■������■■�■���������■�■■■ ■�■����■■■���■�■������������■��■
■����������������������������������������������������������������■
■��■�■����■���■���■�■■■■�■■���■■��■■�■�����■■�■■��■��■■��■�■�����■
■■���■���■■��■■■�������■���■�■���■���■■��■■■���■�����■���■����■��■
■�■��������■������■■�■■■��■��■�■���■�����■����■■��■■��■������■���■
■�����■���■����������������������������■�������������������������■
�c���������■������■■���■���■�������■�■��■���■�■■■�■�■��■������■���■
■■■��■���■■■�■■■��■������■����■■ ■■���■��■��■■■�■■����■�����■�■�■
■�■������■■■■�■��■���■■��■■��■■���■���■�■�����■���■���■������■■�■
�■�����n�����■��������������■�����■���■�����������■�■�■�■��■�■��■
■������■����������■�������������������■��������������������■�����■
■■�■■■����������■�■��■■��■■���■��■����■���■■�■��■��■�■�■�■�������■
■����������■�■�������������■��■■��■■�■■����■�■�■�■■■�■�■�■■��■■■�■
■����■�■���■�■■���■���■■���■�■����■��■■����■�■�■�■���■■������■���■
■��■���■�■■����■�■■��■�������■��■��■�■����■������������■�■■������■
■�����a�������������������������������������■�������������������■
■���■■�����■�������■��■■�■���■■■ ■■���■������■■��■��■■■���■��■■�■
■����■���■���■�����■��■■���■��■■���■���■�■■����■��■■�■����■■���■�■