820 Wagner Rd � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
, � . Environmental Health Section /� � 1 ZI� zi
P.O.Boz 848/210 Hospital Street (�
Mocksville,NC 27028
(336)751-87C►0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002395 Tax PIN/EH#: 5810-79-9818
Billed To: Kathy Barnhill Subdivision Info:
Reference Name: ' Location/Address: Wagner Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.375 acres
ATC Number: 3236
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater
system. An AITTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type ,/,�'f H #People�_ #Bedrooms zS #Baths,�_
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine;� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply�� Design Wastewater Flow(GPD) Site: New O Repair❑
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Widt}r����Rock Depth���Linear Ft,�Q�l /
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
I1�IPROVEI�1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33fi)75]-87G0.****
Y
' ����
Environmental Health Specialist's Signature: � Date:
DCHD OS/99(Revised)
• ' �
� ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �
Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87G0
Account #: 990002395 Tax PIN/EH#: 5810-79-9818
Billed To: Kathy Barnhill Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Wagner Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.375 acres
ATC Number: 3236
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MiJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building petmit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEW R CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health SpecialisYs Signature: �� � Date: �" ����
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section .1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
/ ��
r �'� ��
� �- � ° y�
I�,�q h, ,5��� ��
��v�, ��'����' ���
� �''�D c
Septic System Installed By:
�
Environmental Health Specialist's Signature: Date: /-�—v � D Z—
DCHD OS/99(Revised)
., _ .+ •
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT P &
Davie County Heaith Department � /� nn �
� Environmenta/Hea/th Section v U
P.O. Box 848/210 Hospital Stre
Mocksville, NC 27028 AU(7
(336)751-8760 5 ��D?
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE' PROCESSED S ALLr� ��N�E�
INFORt�TION IS PROVIDED. Re£er to the INFORI�,TION BULLETIN for tions.
1. Name to be BiYled __ �,�U I �r I Contact Person �Q�'�� � ��(\h� I 1
Mailing P,ddress (— Home Phone
City/State/ZIP ' � ` C, � Business Phone �Q
2. Name on Permi.t/ATC i£ Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
�- � � o�
3. Application For: � Site Evaluation Improvement Permit/ATC ❑ Both
a. system to service: ❑ House 1�Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. IP Residence: # People �� # Bedrooms � # Bathrooms �_
1�1 Dishxasher CI Garbage Disposal 1�Washinq Machine CI Basement/Plumbing I:I Basement/No Plumbinq
.�
6. I£ Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
�f Commodes A Showers H Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: ❑ County/City �Well ❑ Community
8. Do you anticipatc additions or cxpansions of thc facility tl�is systcm is intendcd to scrvc? ❑ Ycs �No
Ifycs, wl�at type?
***/MPORTANT*'�*CLIENTS MUSTCOMPLCTETHE REQUIRED PRQPERTY INFORMATION REQUESTGD
BGLOW. Gither a PLAT or SIT�PLAN MUST BESUBMI7TED by the clieot witl�THIS APPLICATION.
) t
Property Dimensions: (, 3 � S ���-`�a'� WI2iT�DIR�C'I'IONS(from Mocicsvillc)to PROPGRTY:
Tax O1'iicc PIN: # 551 I v�l q q � 1$ 'T�o.k2- (�o I No c-�-1-� -�-o (:,Uec-I-�
Property Address: Road Name��„�-. /�+ � C��,.r�,� � `�.�r-�'� GO Q�Oc.�.-T
c�tyiz�P '�io rY,',le, �-v��f, ��-��- o,n-�-o
If in a Subdivision providc information,as follows: �Qp,Y1Q,� .IUJ � �0 "�U 1��2�Q 1"�"
Namc: � � � r �d �� Y`►�"�e�a��
Q- 9°dow.n agn �2.d ,� w, �;b L�
Scction: Block: Loh Datc Property �lagged: `�- s=o z
U rl
Tliis is to ccrtify that thc information provided is correct to thc best of my knowledgc. 1 understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if'the information
submitted in tl�is application is falsified or changed. I, also,ruide�staud that I ni�r responsible jor all cl�arges incurred jrarr
. Ihis applfcatio�r. I,hereby,give consent to the Authorized Representativc of the Davie County Health Department
to entcr upon abovc dcscribed property locatcd in Davic County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determinc thc site suitability.
UA"I'C D���b d" SIGNATURG�(�o��,� -A, r1���-�,
TEiIS ARCA MAY BE USGD F02 DRAWING YOUR SIT�PLAN(Includc all of the following: Existing and proposcd
property lines and dimensions, structares, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Cliarge
Date(s):
Clicnt Notification Date:
CHS:
� Account No. �'�` 'S
Revised DCHD(07/99) Invoice No. � �v a
. � .
� ) � ✓ e- l�t
� l� �l �
I
, �
^�' ----------- I
' V ___ _____ ____ _
.,
�
�
, . I,
._...,. ,
__
_
, :
;; _
i
! �
/��
' ` - - _ �
1�.. ,r `� n
�t� -
' ._
_,
__
__
_,
;
; N
, O '
;� A �
, ._______ 1 . 3 7
_, 18
� � 98
�
�
�
,
__________________�
___�.___�
, _
� - _ __ _ ___ __
. . � ,► � DAVIE COITNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmentol Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002395 Tax PIN/EH#: 5810-79-9818
Billed To: Kathy Barnhill Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Wagner Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.375 acres Date Evaluated: ���Z
Water Supply: On-Site Well � Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition 1—
Slo e%
HORIZON I DEPTH `` �
Texture rou 5' °,L S` .
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH - �� ' ���
Texture rou �
Consistence � /
Structure !
Mineralo ' l `
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �
SITE CLASSIFICATION: �) EVALUATION BY: nL
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VPR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
MineraloEv
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■■���������■■��������■■■��■��■�■��■■■��������■�■■■�■�■���������■�■
■�■����������������■�■���������\�����■���������■��������\�����■��■
■�����■����■��■����������■■��■�■��■��■�����������■��������������■
■���/��������������������������■ ■������������������������������■
■���■���������■����■���■�■����0�������■��■�■■������■�■��■������■�■
■��������■���■\����������■����■����■�■���������■������■��������■�■
■■����■■�■�������������■��■■����������■��■���������■��■������■■��■
■����■■■������■����■�■������������■■����■���������■����������■���■
■���■�■���■��■�■������■■��■■�■���■■■■�■��■■��■�■�■�■���■�����■�■�■
■�■�■■��\■■���■������■■����■■����■��������■��■���������■������■■�■
■■��■■■�/������■�■���■���■■���■�������■���■�■�■��������■������■�■
■�����■■���■�������������■��\��■ ■���������■���������■������■���■
■������■���������������������������������������������������������■
■��������■■��������■�■■■�������■�■����■����������������■���������■
■�����■������■�����������■����■��■r����■�■■�■��■���■���■�����■�■�■
■■���■������������■����■��■�������■■�������■��■��■�■�����������■�■
■■��������������■��■�������■�■�����■�■��������■��■■��������������■
■���������������������■���������������■�������e������������������■
■��■��■■�������■���■��■��■����■■ ■■�������■���■�■���■�������■���■
■�����■■�■���■■�����������■���■■�i■��■����■���■�����■�■■��■��■���■
■����������■����■������■��■��■�■�������■���■������������������■��■
■��������������������������������■�������■�����������������������■
■����������■���■�����■■��■��■�■��■����■��■�■�■���■�■��■���■�����■■
■��■����������■������■■■��■��■�■�■■��■■■��■���■�����e����������■�■
■�■����������■����■�������■����■���■�■�����������■�■�������������■
■�����■■�■�����■���■�■����■�■�����■■■����■����■■��■��■�■�������■�■
■������������������������������■ ■����������������■�■�����������■
■��■��■■���■���■�������■���������i■■���■������■����■����■������■�■
■������������■����■����■���■�■����■■���■�����■��■■�■������■������■
■�����������■������■�■�����■�■�■■����■■������■�■���■�������������■
■■�����■��■����■�■����■��■����■��■■■�����■����■���■���■����������■
■■�■�������■�������������■����■��■����■��■����■���■■��■■���������■
■��������■��������■����■���������������■����������■■����������■��■
■■����■���■���■���������■��■��■�■��■���■���■��■������■����■������■
■■�■��■���■������■�■�■��������■������■�����������■■��■■���������■
■��������■���������������:::�.:::..■����:■�■����������������������■
■■����■■���■��■�������■■���■��■�■��■����■�■■�►��������■■�������■�■�■
■��■������■���■����■�■��i���■���■■��■�■�����■�r��������■���������■�■
■��■����■�■�����������������■�■�����■�■����■��i�■��■���■■���■���■■�■
■�■��■�■�■�■���■�■����■■i�■����■��■����■��■��n��■��■��■���■■■�■■��■
■���������������������������������������������i��■�■�������■�������■
■���������■���■������■�����■��■�■���■�■�������i�■■����■���������■■�■
�iiiiii�iiiiiiii�iiiiiiii�iiiiiii '�iiiiiii�iiiiiiii�iiiiiii�iiiiiiii�
■�■������■���■�■��■��■��i�■����■��■����■��■����■�■��■■��■■�������■�■
■��������■�■���■��■�����i������■��■■����■�■■�i�������■����������■■�■
■�����■���■���■���■���■■i��■■������■����■���■i�■t��■���������������s
■�������������■��■�■����i�■�■�■�������������■►r��■��■��■��������■■�■
■������■���■���■�■�■�■���:::..:::::.........��■�����■������■����■�■
■����������������������������������������������������������������■
■��■��■■���■��■������■■■��■���■■����������■��■��■���■�■�����■■■�■
■�■��■���■�������■�■�■�����■�■�■ ���■���■�■��■���■��■�■�■�t�■■��■
■■�����■���■���■�����1������■��■��i�:�■■���������■��■��■�■���������■
■■���■�■�■���■�■�■����■��■■���■�■U��■�■���■��■�■��■������������■�■
■�������������N�/��������������/�����■���■����������������������■
■�■�/�■�/�■���������/■�������■�������■■�■■■���■��■■��■■���/����■�■
■�■������■�■���■�■������■����■���■���■��■■■���■���■���■��■�������■
■��■�■���■�■���■�����■���■������������■���i►�I/������■■����l��■■■���■
■���������■■���■��■■��■■���■��■■ ■��■�■�■I��■■����■��■������■■■�■
■�����■���■��■■���■����■��■��■�■�■■�■�■��i������■�������■���■■■�■
■�■��■���■�������■�■�������■�■�����■�����■�I�l��■������■�■�����■■��■
■����■�����■���■���■��■����■��■■�������■�■��������■���■��■�����■�■
■���������■�������■���■���■���■■�■�����■��ii��■■�■■���■��■■�■���■�■
■��������������������■����■����■���������������������������������■
■■■���■���■■��■����■�■�������■���■■��■■���■������■■���■■������■��■
■��■���■�■�■���■���■�����II�■�������������■����■���■���■��������■�■
■■�����������■�■�������\I.����������■��������■��������■�����\��■�■
■�■��■����■�������■������!■����■ ■������■����■����■��■���������■■
■����������������������ii�����������������������������������������■
■■�■��■��■���■���■�■�■■���■■���■���■����!■■����■��■■���■���������■
■������������■�������■■���������■����■��■�■���■���■������■■��■■■�■
■■■■��■���■�������■���■��■���■■��■����■■������■■■�■���■����■��■■�■
■���/����■�■��■��■■�������■��■■■��■■����������■����■��■��������■�■
■����■�����■���■\■�■�■���■■��■■■�■■��■�■��■■�■������������■�\��■�■
■�■�������■■�■■■�����■��■■���■�■ ■■�■■■�����■■����■��■���■■���■■■
■■��������������������■��■�■�■���■����■��■■��■��■���■�■���■�■■��■
■t�����������������������■■���■■�������������������■��■■������■■�■
■��������������■�������������������������������������������������■
■■■����■�����■���■���■■■���■�����■���■���■■�������■������������■�■
■��■�������■�■�\���■��■■���■�■�■���■�■■■���■��■■�����■�������■��■■
■■■���■��■�■�■����■■�■■■�■������■�■�■����■■�������■���■��■■■���■�■
■�■■���■��■�����■■����■■������■���■���■■��■■�■■��■���■����■����■�■
■��������■���■����■������������■ ■������������������������������■
■��■���������■����■���■����■���■�■■��■����■��■■�����■■������■���■
■��■�■����■■�������■�����■���■�����■����������■■�■�■�■■��■■■��■■�■