1144 Wagner Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• ' Environmental Health Section �� � �//�/ c/
• P.Q.Boa 848/210 Hospital Street
' � � ` ,� � � Mocksville,NC 27028
(336)751-87C0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002010 Tax PIN/EH#: 5811-83-9&4$
Billed To: Debbie Biackley Subdivision Info:
Reference Name: Arthur Ratl�dge Location/Address: Wagner Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 4.946 Acres
ATC Number: 2984
**NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHOWZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type M•N�"�� #People 3 #Bedrooms 3 #Baths Z-
Dishwasher: � Garbage Disposal: � Washing Machine: � Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: �
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: �
Lot Size ��y�.P �e�Type Water Supply W��L Design Wastewater Flow(GPD) 31� Site: New� Repair❑
System Specifications: Tank Size���GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�v�, Rock Depth �2 � Linear Ft.�'
Other: � �15T�.►6�Tto�J �'�G� �tJs'�aLL- U,Jt�'S G��'.0. r,�,��•1,
Required Site Modifications/Conditions: �r S���� M.I�Owtri,��r�--_P �Cxj�Qor� ���t„� �� ���c� ��i--���
IMPROVEMENT/OPERAT[ON PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6`�BELOW
FINISHED CRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
' system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33(►)751-87G0.****
.
� 2�' tj`�� �`�P�cR'T'�?U�-1e.
3� 4Pl�2D�c. I�zS� ��T ..— .--. _
Z l'�PA�2�
m v _ a _ ( Aa� l
� 3 � �_
'� " ,
� ,,' X l
�
N_ I �
�R-1�� I �
� - - -
�
Environmental Health Specialist's Signature: Date: �D !7 0/ �
DCHD OS/99(Revised)
, � �
� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
. ' . . � Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990002010 Tax PINlEH#: 5811-83-9+848
Billed To: Debbie Biackley Subdivision Info:
Reference Name: Arthur Ratledge Location/Address: Wagner Road-2?028
Pro osed Facility: Residence Property Size: 4.946 ACres
ATC Number: 2984
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWA O N IS V ID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signatu : •�. Date: Jd /� D/
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** 'The issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section .1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
, ,• .�
i� 7zi_3� k-I Z
� 1 t;v�
S � l �
(
NiT
tV�. 1�O�'U�t;' aJ
S;�
K��
'�aa k: �q,-L ��-17
Septic System Installed By: c_ % � �'�N',
Environmental Health Specialist's Signature: Date: `—�
DCHD OS/99(Revised)
� R' n -- PPLICATlON FOR SITC EVALUA7IUN/Ih9YRtDVER9C-NT PLR69{T&147C
I L� �l� r �I� `�+n � Davie County Health Department
�;,��....__ ___ - --- .-.� �k ��
��� Environmenta/Hea/th Section �
'. OC-�- I ' P:O. Box 848/210 Hospital Street t
' i�-' � - .� �� Mocksville, NC 27028 ��
�� �� (336)751-8760
a;i T;
***ZMPOE�TAid ** HIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNL�SS �I�I.L TH� Ft�QUII2�D
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFOFtMATION BULL�TIN for instructions. °
1. Name to be Billed �(.���6•�€' ,���('�� 1� ContacL Per�on �--1`"���(/--�'-�-- ---
M� t--# �
Mailing 2lddress Ilome PhonQ —
City/State/ZIP �/ Businass Phone
2. Name on Permit/ATC if Dif£erent than Above •
Mailing ]�ddress City/State/Zip 1�f
/ �di�1l��
3. Application For: �Site Evaluation p Improvement Permit/ATC if'I IIoth
4. System to sezvice: ❑ House �Mobile Home ❑ Business fl Industry I I Other
5. If Residence: # People; . 3 # Bedrooms � #► Bathrooms �
yr uishxasher I-�arbage Disposal �j/Washing Machine L.I Basement/Plumbing II IIasement/No Plumbing
6. Zf Business/Industiy/Other: Specify type # People N Sinks
N Commodes # Showers # Urinals 4 Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �galions per day)
7. T�pe of water supply: ❑ County/City �11 Il Community
8, Do you anticipatc additions or cxpansions of tl�c facility tl�is systcm is inicudcd tu scrvc'? LI Ycs I"I
Ifycs,wl�at typc?
***IMPORTi1NT***CLI�NTS NIUSTCOAiPLCTETII� RCQUIRED PROPLR'CY INFOIititA'I'ION 12LQUl�,S"1'l;U
QELOW. Gither a PLAT or SlT�PLAN tYfUST 11ESUB�lil7TBD by il�c clicnt with T711S APPLICA'I'ION.
Property Uimensions: � i � � �Y121'I'G UIRLCI'IONS(f�rom h1ocics�-illc) tu PK(>I'I�:IZ'1'1': `
Tax Ofticc PIN: # ��j/l ' . r'-� � �� � �",�1 /' ' • � LX�� l%Y/!�
Property Address: Road Namc 1'� , (�U F !�
City/Zip ' {'� ��1� ' C' l�2 �,
a'� a � Q�� � �-, ; � .
If in a Subdivision providc infurmation,as follows:
Namc: � _ �� �T (�
�C � ���
Sccliun: Block: Lot: Datc Property I�labdcJ: l0-l�-D�
This is to ccrtify that thc information providcd is corrcct to tl�c best of my knotiylcdgc. I undcrstand that any permil(s)
issucd hcrcaftcr are subjcct to suspcnsion or rcvocation, if thc sitc plans or intcndcd usc chanbc,or if tlic information
submittcd in tt�is application is falsificd or diangccf. I, alsu,«irderstu�rd d�n!!ar�1 re�f�urtsible fur a/!cirur�es iircrrrrcr!f'runr
Ibis upp/icaliar. I, hereby, give consent to tlie Autt�orized Represet�tative of tl�c Davic County Flcaltli Dcp:irti�uul ,�
to cntcr upon abovc dcscribcd property tocatcd in Davic County and orvncd by �
---. _ _._._
to conduct all tcsting procedures as ncccssary to dctcrminc thc sitc suitability.
UATG__�O'-9 ��� SICNATUIZ� 2 � '�
TIiIS AIt�A MAY BE US�D FOR DRAWIIYG YOUR SIT�PLAN(lncludc all of tt�c following: �xisting a��d proposcd
property lincs and dimensions, structures, setbacics, und scptic locations).
Sitc Revisil Cl�:ir�;c
�� Ua tc(s):
.__�'�1`^ . ��.
O Clicnt Notilication llatc:
� � �HS:
�
Account No. � ���
Rcviscd DCHD(07/99) Invoicc No. ���5
.
. i
� CARROL D. BLACKWELDER �
i D.B. ) 87 Pg. 907 �
i
EXISIING IRON I �
i.E' wEsr oF c� � °c�onK rnt��Nl
386,10 T�TAL S 88'il'43' ---�' AT STONE PILE $ 88•i^3' E
JG 200'�2 IRON P(ACED 483.90 � 143,22
N 11.10 f��7
�'� v
J �
�
w
. -
h � �
� � AREA = 4.946 ACRES � �
N a
o M f� '
N
Z , o
�
E CHAFFIN S�""�
.25) s` �
20.00 611.31
N�.YV (RON SET NE'N IftON SET � N 88'11'43' 4/ 631.31 NEW IRON SET
6 EAST OF
CEN7ER OF RD. �
w
.
� �.
o C,�
o -
l7 �
ch N
0
Z
20.05 449.72 DCI.��1NG IRON
-�— N 89'43'27' u 469,77
IRON PIACED � IXISTiNG IRON
CEMER OF RD. � (
o � DONALD J. CHAFFiN i
� o,� D.B. 165 Pg. 324 W
� � N
y �DtISTING IRON , � 3
n o
_Yr____ DC15t1NG IRON �� � �
� S 88'47`08' W' : 247.40 3 o m `r
o � o
227.92 „ . Z �,.� o�
�J O 19.48 cu�
�"' ti . N ~
• � � ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
_' ` � Environmental Heaith Section
� � � ~ Soil�Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002010 Tax PIN/EH#: 5811-83-9848
Bitled To: Debbie Blackley Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 1144 Wagner Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 4.946 acres Date Evaluated: (0 I l(ol O I
Water Supply: On-Site Well V Community Public
Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition L L �--
Slo e% o 0 5
HORIZON I DEPTH C� -� p-(�, -
Texture rou C'�l�
Consistence ('SS (=r -f�S
Structure �'Q
Mineralo ;I 1;1 I��
HORIZON II DEPTH . -22.
Texture rou G
Consistence ;S �� 'S
Structure � S�vk S 1c
Mineralo (; �;
HORIZON III DEPTH Z— � $ 22.3
Texture rou �!S �}
Consistence � �
Structure k
Mineralo �: '
HORIZON IV DEPTH
Texture rou Qv�2
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON '
SAPROLITE
CLASSIFICATION S
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �. �•
SITE CLASSIFICATION: Y/S EVALUATION BY: "`-'-' aGN�
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: �'� ��� OTHER(S)PRESENT: ��I�� ���'�_
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
MineraloEv
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■���■����i�■�■���■����■■■���■����■�■��■��■������������■■��i�■ ■��■�■
■���■����i����������■������■�����■■■�■��■���������■�����■�i��������■
■��������i��■���■������■■������■■ ■������■■��■���■■������i��■�����■
■��������t����������■�����■�������i■�������������������������������■
■��������i���■��o�■�■■��■����■������■�����������■�e■■��■��i��������■
■�������ti■■���■�����■■�■��■■���■���������■����■��■�■�����i��������■
■����■���i�������■��������■■���■t�■�■�■�■�������so������■■i������■�■
■�����■e�i�����■�■���■������■���■��������■■�■��■■��■����■�i��������■
■�■��■■■�io■�����o■����■■�■■■�■���■■■�■��������■�������■�■i���■■■��■
■�■���■��i��■�■■■■������■����s��������������■�■�■��e■��■��i���■����■
■���■�������■�������������■��■�■■ . ■��������������■�������i��������■
■�����������■�������������������t�i■��■�■�������■��■�■■�■�i��■��■��■
■�����������������������������������������■���������������i��t�����■
■■���■���i���■�■��■�����■�������■■��■�■���■���■■■���■���■�i�����■■�■
■��■�■���t��■���■���■�■■■���■�■��■�����■���■�■��■�■�■��■��i■����■��■
■■�■��■��i��■�■��■�■���■■���■�����������■��■���■��■���w■��i����■���■
■�■�������■�����■���■�����■■����������■���■�■������■��■���i����■���■
■��������i�������������������������������������e����������i��������■
■��������i�■�■■�■�������������■�■ ■�����■■�������■■����■�i������■�■
■���■������■■���������■�■���■�����ii��������■■��■■����■��■�i�����■■�■
■��■�����t����■■�■��������■�������■�■�■�������■�t��������������■���■
■�����������������������������������������������■���������i��������■
■����■�����■����■���■�■■■�����■��■���■���■���■�■��t�■��������������■
■■�������i��■������■��■����■■����������■■�■■���■�����e��■�i���■■���■
■���■����i����■�������■��������■�������■■������■����������i����■���■
■�������■i���������������������■��■■■����������■■�����■���i�����■■�■
■��������i���������■������■���������������������������■�����������■
■��������i��■���■��■����■���■���■ ■■�����■�����■��■■�����i�■■�■���■
■■����■�■i����■����■■�■��������■■■■����■��■■��■�■����■����i�■������■
■���������■�����■�■����■����■�����■■■��■■��■�����■����■■■�i����■■��■
■����■�■■i��������■����■��■■����■�■■��■�����■�■■���■��■■■�i��������■
■��������i■�����������■■������������■��■�����������■���■■�i���■��■�■
■��■�■■�■i������������������■����■��■�����■���■�����■��■��i■���■���■
■�■��■��■i��■���■�■����■�����■�■��■■��������������������■�i��������■
■t����■��i����������������������■ ■■������■�■��■��■���■��i�����■■�■
■�������������������������������■ ■����������������������i��������■
■��������i■����■�■■■■�■�����■��■�■■����■��■■����■��■��■■��i��������■
■��■�■�■�i��■��■■■■�■��■���■■■�■��■■����■�����■���■��■■■��i■�■��■�■■
■�����■��i�■����■�■����■��■���■■��■■��������������■���■���i����■�■�■
■��■�����i��■���■�■�����■��■����■��■■�����■��■�■���■���■��i�����■��■
■�������■�����������■�������������■�����������������������i��������■
■����■■■■i����������■��■��■�■��■��■■����■���■�■�■����■■���i���■■���■
�iiiiii'`�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii'`�iiiiiii�
■��������i���������������������������������������������������������■
■�������■i���������■����������■������■�■��■■��■����■������i��������■
■��������i�■���■����■�������■�����■�������■���■���■���■���i�����■■�a
■����������■���■��■����������������■��������■������■���■��i��������■
■�■������i����■���■��������■��■�����■�■�������■�■���■�������■■�����■
■�������������������■���������t��������������������������� ■��■ ■��■
.......■.�.......................�......................�i....C....
........■�....................... ......................��.........
.........�................................................�.........
.........�...............................................��.........
.........�................................................�.........
.........�................................................�.........
.........�...............................................��.........
.........�...............................................��.........
.........�.......................�......................,�.........
.........�....................... .......................�.........
.........�................................................�.........
■��■���■�I���,����■�■��1'�1a.���■���7�������■t�■■■���■���■■��■��������■��■
■��■�■■��i■■��r,�=============3�s�:�■���������■����■���■■�■■��i■����■��■
■��������1����/1����������������L'i������������������/������1�����\��■
■��■���■�I�����G1P_�■���■■��■■���■��■■��■■■��■����■���■�■�■�I�■■��■��■
■��■���\�I�■■���a�■�����■����������■��\��������■��■■��■���1■■������■
■�■��■■��I■���■�������\�■��■����■��■�■���■■������■■��■■��I■������■■
■��■�����I�■�IC���i����������■■�■�■ ■���■■�����■�����■��■�AI����■���■
■��������I�■�I�G\�it'�\lIL\��I���������■����■��■���■���■���■�■�I�■��■■■�■
■�■��■���I■R�11■I�l1,�iY►��iil��l�■■���■��■■����■��■��■■■�■���■�■�1�■������■
■■�■�����I�!�i11■il���■�■��■I��■����■��■��■�■�■■���■���■���■��I■�����■�■
■����■��i,i�iii��iiinii�iiil�����■■■���■�■■■����■��■��■���■��1■■■���■�■
■�������JI��■�����ll��/��������������������■���������������1��������■
■����■■��I��■���■��I����■��■����■■■�■�■�■��■�■�■■�■�■���■��1����■��■■
■�■�/�■■AI��■������II�I'r1�■���■■���■■��■������■��■■■������■��I����■���■
■��■���■�I��■\�����I■���■■��■����■ ■��■�■�������������■■��1�■������■
�/������11����■��/�I�����■�■���■�����■��■■������■������■■��1■■���■��■
■�■������i��������r.n�����������������������t��������������i��������■
■��■�■���ur:����■����:ca�r���■■��■■�������■■���■�■■■�����■���i�■■�■���■
■��■���■�i��■���■■■■�■n����■■�■■��■■��■���■�■�■�■�■�■�■■��i■�������■
■■■■���■�i�■■���■�■�����.ri�■�����■��■��■���■■������■���■���i�������■■
■����■��tt■���■■��■�■�i���i�������■�■���■����■����■��■��■■■�i�■��■���■
■��������i�������������raNi�������■ ■�����������������������■■������■
■�■����■�i����■���������-���■����■■�ii�■�����■���■■���■��■■■�i�����■��■
■■�■�������■�����■�■������a���■������■����■�����■■■�■���■�■������■���■
�����u�l�■�■����■■�■�����■�■��■������■���
.
� �