Loading...
677 Wyo Rd (2) . � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �� - -' Environmental Health Section �v�� . � P.O.Boz 848/210 Hospital Street ... Mocksville,NC 27028 (336)751-87C►0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002688 Tax PIN/EH#: 5843-05-2286.02 Billed To: Marge Nichols Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Wyo Road-27028 Proposed Facility Residence Property Size: 1 +acre ATC Number: 3426 **NOTE**T'his Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater system. An AiJTHOWZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type � #People � #Bedrooms � #Baths� Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine� Basement w/Plumbing: ❑ BasementlNo Plumbing: � Commercial Specification: Facility Type #People #People/ShiR #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply�� Design Wastewater Flow(GPD)� Site: New� Repair❑ System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��Rock Depth /�� Linear Ft.�ffD Other: Required Site Modifications/Conditions: I1�1PROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF G "BELOW FINISHED GRADE. ****NOT[CE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 930 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-87G0.**** r Environmental Health Specialist's Signature: � Date: ' �� DCHD OS/99(Revised) �r r �' • � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � ' ' Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Haspital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-87G0 Account #: 990002688 Tax PIN/EH#: 5843-05-2286.02 Billed To: Marge Nichols Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Wyo Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 + acre ATC Number: 3426 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MLTST BE ISSLTED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTR CTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health SpecialisYs Signature: Date:�/���3 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. ��3 c� �3 � /." 9 4 .—� � Septic System Installed By: 6 -� � �.- / � Environmental Health Specialist's Signature: �- � Date: �Y/ � DCHD OS/99(Revised) , • . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ,/-j, • " Environmentai Nealth Section �����` � ,� • , P.O.Boz 848/210 Hospital Street �,��'j� J 3 Mocksville,NC 27028 (336)75]-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002688 Tax PIN/EH#: 5843-05-2286.02 , Billed To: Marge Nichols Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Wyo Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 +acre ATC Number: 3426 **NOTE** T'his Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People � #Bedrooms� #Baths � SJ Dishwasher:� Garbage Disposal: 0 Washing Machine:� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: � Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply �� Design Wastewater Flow(GPD) .���/ Site: New.� Repair❑ �, ., � System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�� Rock Depth 1� Linear Ft.�� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6 u BELOW FINISHED GRADE. ****NOTiCE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 130 p. . on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** � r Environmental Health SpecialisYs Signature: � ��` Date: "/ -" DCHD OS/99(Revised) j'/ �3�p- 7�Pg��� • w • , • , •� � � �_..��—�1 DAPP ON FOR SITE�VALUATION/IMPROVEI4�ENT PERI491T&ATC ,3 � Davie County Health Department pPA � Environmenta/Hea/th Section r� P.O. Box 848/210 Hospital Street 3 �u� �"ALTH Mocksville, NC 27028 : ��II�t4N�rEt+i. �;' (336)751-8760 • �iVlc C�'� �Y _ *IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORL�iTION IS PROVIDED. Refer to the INFOR2�TION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed IYWaQC�� � (�•r�l+� Contact Person ���� ��L�a� Mailing Address ��� �(�y�.� Rd�� Home Phone �� �1'�6 Z� City/State/ZIP(,����b�-S/��--�M i�� 2,�1� Business Phona 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: �Site Evaluation �rovement Permit/ATC ❑ Both 4. System to service: � House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑.Other 5. If Residence: # People � # Bedrooms � # Bathrooms��• S �Dishxasher LY Garbaqe Disposal t�J/Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Susiness/Industxy/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water USaJ2 (gallons par aay) 7. Type of water supply: '+Q� County/City ❑ Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expAnsions of the facility this system is intended to servc? ❑Yes '�No If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETE'I'HE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUES'I'ED BELOW. Eit6er a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI7TED by the client with THIS APPLICATION. � A�.R,� -H- � � Property Dimensions: ' WRITE DIREC'I'IONS(from Mocksvillc)to!'ROPGRTY: Tax O�ce PI1�I: # �f�� �—�Z} -'�-� �� �_�"'O�t� �U j �-�� Property Address: Road Name_��v� R�. �n .3 m�r.� '�C7 �,L�yj"j �Z�• Q� City/Zip CY1DC.1Z.y.111.1—�. r 2�OZg �.\6}�(�. /���Q�>Z; ��M 11.� 'rd If in a Subdivision provide information,as follows: ��t� C�� �1b.\�• Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: � " 3 'O 3 This is to certify t6at the information provided is corrcct to tl�e best of my knowledgc. I understand that any permit(s) issucd hercaftcr are subject to suspension or revocation,if tlie site plans or intcndcd usc change,or if the information submitted in this application is falsified or changed I, also,rurdersta�td t/iat 1 am responsible for nU cliurges iircurred fro»t i/tis application. I, hereby,give consent to the Authorized Representative of the D;�vie County Hcalth Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE �� �'�� SIGNATURE��--�—a I'�;� �1�'` �� THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWI YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property tines and dimensions, structures, et6acks, and scptic locations). � Site Revisit Charge ` Date(s): � , � � Client Notifcation Date: �i�— .� ti `"``�..� � �� EHS: Account No. �� 0 0 Revised DCHD(07/99) _� _j� (nvoice No. � 7 1 � ����,�. � " �s 'y� `�� � ' � ��" 8 � . : ` _ � " DAVIE COUNT'Y HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil,/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002688 Tax PIN/EH#: 5843-05-2286.02 Billed To: Marge Nichols Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Wyo Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 +acre Date Evaluated: L���� Water Supply: On-Site Well Community Public � Evaluation By: Auger Boring �/ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition � Slo e% c2/ HORIZON I DEPTH < < �� Texture rou , Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH '` (� Texture rou Consistence Structure �( ., ✓ Mineralo .�. HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , � SITE CLASSIFICATION: �� EVALUATION BY: ��.`/ LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: /�7_ OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND � Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plai❑ H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam . SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■������������■����■���■����������■������������������������������■■ ■����������������������������������������■�����������■�����������■ ■�\���������■������������■■�■��������■���/�������■�����������■��■ ■����������\■������������������■ ■�■����■���������������������■�■ ■���■����������������■�������������������������������■�����/�����■ ■����■������������■������■�����������■�����■���■�����������������■ ■������������������■�������������■■■■����■�������������■���������■ ■■�■■��������■����■■���������\■������■��■��■���■����������������■■ ■���������������������■������������������������������������������■ ■��■��■■�■��■����■���■����������������������■����■��■��������■■��■ ■�����������■��■��■���■\�■�■■��■�■��������������■■������������■�■ ■������������������������������■ ■����������������������������■�■ ■��������■��������������■��■��������■■�■����������������■�����■�■■ ■�����������■��■�■�������■��■■���■■�■■■�■������■����■������������■ ■����■������■������■�������■�■���■r�����������■��������■■����■���■ ■���������������������■�■�A������■����������������������������■��■ ■����■�■����■■�������■■��■\'A�■�����■■■■����■■��■����■��■������■�■■ ■������������■��■����■■����ia���������■��■����e���������������■��■ ■�����������������������������������������������������������_���■ ■��■���■�����������■��■��■��■�■■ ■��■��■������■������������■ ■��■ ■���������■�■�����������■�■��■�■�■��■�������������������t��������■ ■���������������■�■������������■�■�■■■�■����������■��������������■ ■�������■����■���������������������������������■�����������������■ ■�����s�■���■����■�■�■■�����■���������■��■��■��■����■��■���������■ ■�������■��■���■��■�����■��■���■■■���■�■������■����t�■�■���������■ ■���������������������■������������������������������������������■ ■�������■���■������■�■��■�����������■�����■���■����������������■■ ■����■�■■�■��������■���■�������■ ■�■��■�u�■■���■�����■�������■■�■■ ■����������■���������■��■���������■����■���■������■��■�■■�����■��■ ■����������������������������������������������������������������■ ■�■��■��■�■■���■��■■���■���■������■�■���������������■�����������■■ ■���������������■�■���■��■�����������■�■�■���■���■���■�����■��■��■ ■������������������■���������������������������������������������■ ■����■■���������■�■��■■����■■■���■����■��■��■�■������■����������■■ ■��������■�����������������■��■■ ■����■���■�����■�����■������■��■ ■����■��■���■��■�■�■��■��■��■�■�����■��■�■■■�����■�■������������■ ■��������������������������:i������i::===�^����������������������■ ■����������■�■����■����■�il�■■����■��■��■���1�■����������■�■���■��■ ■��������■���■����\��■■���I�■■����������■���1��■���■�����■����A����■ ■�����������������������������������■����s�l����������������������■ ■■�����/��■��■�■������������■�������■������I■�■�������������������■ ■��������■���■��■�■��■■�������■��■�����■���I������������■�����■■��■ �����%����������������i���������������1�������������������� ■■�■����■��■�■����■��■��■/I�������■■�■�■■��■I���■��■���■■■���������■ ■��������■���■��■��������/1��■�����■���\����I�������■����■■�■�����■■ ■������������������������ri�����������������i����������������■ ■���s ■�����■����■���■�■■��■���i��■■���■■��■������it��■t�■■��■��■■�������■ ■���������������■����■���������■������■��■��i���■���■�������■������■ ■�■�����������■�■����������=::�::::��=====�.����■����������t�������■ ■�������■���■�■��■t■����■����������■�����■��■���■���■�■■�����■��■ ■�����■��������������������■���■ _■_���������■��■��■�����■��������■ ■�■��■������■�■t■��■o����■����■��■��a�■��■������■��■�����■■■�����■■ ■���������������������������������!.�:����������������������������■ ■����■■��■����N�����■■�����■����■���■�����■■��■��������■��������■■ ■�■��■��■���■�■�■��■��■��■��■�■���■��■��■�����■���■�■�t����������■ ■�������■���■��■��■��■■��■■����������■�����■��■�����■■����������■■ ■�����������������������■�■■�����■��■��■��■■�■���■�������������■■■ ■������������������■����■��■��■■ ■����■���■��■���■�����■■■��■��■■ ■�������������■�■��■��■�������■■ ■��■��■���■��■■�������������■��■ ■������������������������������������t��������������■�������A����■ ■�����■��■������■��■■������■��������■��������■�t■■�����■■�������■■ ■�■������■����■����■��■��■��■��t�■■�����■�������■��■����■��������■ ■����������■�����■���■��■��������■■�■■�■���■���■■����■��■��■��■��■ ■��������■�����■���■■��■��■■��■�■■��■��■��■��■■■�■��■■�■■��������■ ■�������■��������t■��■�����■�����■��■��■��■�������■�������■■����■■ ■�������■���■��■����■����������■ ■����■��■�����������■������■���■ ■����������������■■��■�����■�����i�������������������������t�����■ ■��■�������������■������■��■�����■��■������■���■�����■��■��■��■■■■ ■��■��������■�■■������■��■��■�■��■■����■���■������■�t�■���������■■ ■����■■����■���■��������■■�����■�����■��■�■�■■��■�■■��������■■��■■ ■��■����■��■������■■■�■�t��������■�����■���■�������■�■��t��■�����■ ■■������■■�■■������■�■�■■��■��■�■���■���■����■�����■�■�■��■������■ ■�����■�������■■���■�����■��■����■�����■���������■■����■■��������■ ■������������������������������■ ■�����������■������������■�����■ ■��������■��������■■��■��■��������■���■���■�■■���■��■��■��������■ ��t��������������■■��■��■■�■���■����■�������t������������������■�■ ■�����������������■■��■��■�������■��������■������■�t�������������■ ■����������������������■■��■��■■��■�����������■���■��■�����■����■■ ■�������������■���■■��■�■��■■����■t�■��■��■■�■��■����■�■■��������■ ■��������t��������■��■�■�■����■■��■����������������■����������■�■■ ■�����������������������������������■���■����■��■����������������■ ■�������■������������■�����■��■■ ■�����■��■�■■■���■■■■��■■■��■�■■ ■����■�����■�����■��■������■��■��i��������■������■�����������■���■ ■�■���■���t���■���■■�■��■��■■����■■�■■��■�■��■�������■�■�■■■��■��■ , • . . : ' _ , ' na °a �"m� r��W. 1131ED N VADKIN COUNTV � d���� w� L13TED N p�{S 3 �� YADKNCIXINTY P.�) �o��l - LISIEDN a ' VADKN CW NTY � ��������7�p� �q $ � n�aa �y..v�: . r ry�mr�� w�l b " B]ao I 4l17 1 g 0]U) p.eul q � g� � � �1� .�., 3 �,x�,'�57 � Y �e � 1060 � .20�., s _» � � ..., - � �w�� / 'r�� 10 y `\ 8013 A �si� � �/ j + � `� N13 � �� �jjl / �� �Q�2 ? n°°�� 1055 ,' 10�1 � 1� t•u, '°"" 136 se'o F ����I ��J� ~ OBeI ♦ � ����'"u,.9' a.�„.� o�, �e.y.� 3 � � u�e a�e� 9 "°°"' pe�•1 3 ue9 n, E 721� ��laa� �e0.ot�) SR�� (�]aen� 1/18 ivn n.es�r siix � 884�� '� S0°° E � ��ea�a 0 � . � O �j i 780i y . � ,"eaz' ¢,�}8 640 8� ,` ♦ i � ryiMl /�' " �8 ( R.�ul ➢ ' �'8 ase � . �+z 668 y `. M R 'Y° � .� � i �._ � � f € ei3e Q m„ � I ^ xo e exr � eoze �., � � ' � + 7 ; 807� r � e � � � ��: � �"n ; �---- 6� ,6b3 �6�9�c 605 � , � , � i sei; 65r3 � [ : � i � a�e�,� i i�sx � � � i3ae ` n�:. g2g � „„ . use q � �� � L M.r�l lBll 73 � 7 a 714 .' . n�.cwi mo ��"�c�aoaa � ��:�:� zzae �,.67�'+',.,.. s '' _ .� .. � w«.� xs�e , S i' ' ,�,� 9 . ��'�-5��,�„ � �� � ; +� : .' ------�'' z�,98 - �' � � �� ceonq Ee�� w+ �i� Rn� ,� 5_. � mb., �v� � .1 � a � 1 t ni Hi.oe�l - � �11� 2nC �so.f]al � W.�u� $c V �� tot �_ t�2 � • � 150 6 � 122 " ! fin�� i m�•i � I mv � �ss �s I � w3�o" i ANCE � � 1MlMOq 1 ; • + � 3 °� �, � '� noy.a.uwo �' 27s �73 �, � * A 71a ��� - * 0101 � � ; ��' a HAaI r � EB17 �� �4G0 Iti.6e�� I�i.a�l i� � d.]e�) �� W +mz �ea �� g 4 u�v.� � n� � � ( I�anu] ! flvy � q � �sn ea°z 240 n,o�,� � e �� �re .� � i i � � r�� �i � �.x.� i xro i i � i