677 Wyo Rd (2) . � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ��
- -' Environmental Health Section �v��
. � P.O.Boz 848/210 Hospital Street ...
Mocksville,NC 27028
(336)751-87C►0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002688 Tax PIN/EH#: 5843-05-2286.02
Billed To: Marge Nichols Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Wyo Road-27028
Proposed Facility Residence Property Size: 1 +acre
ATC Number: 3426
**NOTE**T'his Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater
system. An AiJTHOWZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type � #People � #Bedrooms � #Baths�
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine� Basement w/Plumbing: ❑ BasementlNo Plumbing: �
Commercial Specification: Facility Type #People #People/ShiR #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply�� Design Wastewater Flow(GPD)� Site: New� Repair❑
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��Rock Depth /�� Linear Ft.�ffD
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
I1�1PROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF G "BELOW
FINISHED GRADE. ****NOT[CE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 930 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-87G0.****
r
Environmental Health Specialist's Signature: � Date: ' ��
DCHD OS/99(Revised)
�r r �' • �
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �
' ' Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Haspital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87G0
Account #: 990002688 Tax PIN/EH#: 5843-05-2286.02
Billed To: Marge Nichols Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Wyo Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 + acre
ATC Number: 3426
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MLTST BE ISSLTED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTR CTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health SpecialisYs Signature: Date:�/���3
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
��3 c� �3 � /."
9
4
.—� �
Septic System Installed By: 6 -� �
�.- / �
Environmental Health Specialist's Signature: �- � Date: �Y/
�
DCHD OS/99(Revised)
, • . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ,/-j,
• " Environmentai Nealth Section �����`
� ,� • , P.O.Boz 848/210 Hospital Street �,��'j� J 3
Mocksville,NC 27028
(336)75]-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002688 Tax PIN/EH#: 5843-05-2286.02
, Billed To: Marge Nichols Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Wyo Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 +acre
ATC Number: 3426
**NOTE** T'his Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People � #Bedrooms� #Baths � SJ
Dishwasher:� Garbage Disposal: 0 Washing Machine:� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: �
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply �� Design Wastewater Flow(GPD) .���/ Site: New.� Repair❑
�, ., �
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�� Rock Depth 1� Linear Ft.��
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6 u BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTiCE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 130 p. . on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.****
�
r
Environmental Health SpecialisYs Signature: � ��` Date: "/ -"
DCHD OS/99(Revised) j'/
�3�p- 7�Pg���
• w • ,
• , •� � � �_..��—�1
DAPP ON FOR SITE�VALUATION/IMPROVEI4�ENT PERI491T&ATC
,3 � Davie County Health Department
pPA � Environmenta/Hea/th Section
r� P.O. Box 848/210 Hospital Street
3 �u� �"ALTH Mocksville, NC 27028
: ��II�t4N�rEt+i. �;' (336)751-8760
• �iVlc C�'� �Y _
*IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORL�iTION IS PROVIDED. Refer to the INFOR2�TION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed IYWaQC�� � (�•r�l+� Contact Person ���� ��L�a�
Mailing Address ��� �(�y�.� Rd�� Home Phone �� �1'�6 Z�
City/State/ZIP(,����b�-S/��--�M i�� 2,�1� Business Phona
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: �Site Evaluation �rovement Permit/ATC ❑ Both
4. System to service: � House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑.Other
5. If Residence: # People � # Bedrooms � # Bathrooms��• S
�Dishxasher LY Garbaqe Disposal t�J/Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Susiness/Industxy/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water USaJ2 (gallons par aay)
7. Type of water supply: '+Q� County/City ❑ Well ❑ Community
e. Do you anticipate additions or expAnsions of the facility this system is intended to servc? ❑Yes '�No
If yes,what type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETE'I'HE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUES'I'ED
BELOW. Eit6er a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI7TED by the client with THIS APPLICATION.
� A�.R,� -H- � �
Property Dimensions: ' WRITE DIREC'I'IONS(from Mocksvillc)to!'ROPGRTY:
Tax O�ce PI1�I: # �f�� �—�Z} -'�-� �� �_�"'O�t� �U j
�-��
Property Address: Road Name_��v� R�. �n .3 m�r.� '�C7 �,L�yj"j �Z�• Q�
City/Zip CY1DC.1Z.y.111.1—�. r 2�OZg �.\6}�(�. /���Q�>Z; ��M 11.� 'rd
If in a Subdivision provide information,as follows: ��t� C�� �1b.\�•
Name:
Section: Block: Lot: Date Property Flagged: � " 3 'O 3
This is to certify t6at the information provided is corrcct to tl�e best of my knowledgc. I understand that any permit(s)
issucd hercaftcr are subject to suspension or revocation,if tlie site plans or intcndcd usc change,or if the information
submitted in this application is falsified or changed I, also,rurdersta�td t/iat 1 am responsible for nU cliurges iircurred fro»t
i/tis application. I, hereby,give consent to the Authorized Representative of the D;�vie County Hcalth Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE �� �'�� SIGNATURE��--�—a I'�;� �1�'` ��
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWI YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed
property tines and dimensions, structures, et6acks, and scptic locations).
� Site Revisit Charge
` Date(s):
�
,
� � Client Notifcation Date:
�i�— .� ti `"``�..�
� �� EHS:
Account No. �� 0 0
Revised DCHD(07/99) _� _j� (nvoice No. � 7 1 �
����,�. � "
�s 'y� `�� � ' � ��" 8
� .
: ` _ � " DAVIE COUNT'Y HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil,/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002688 Tax PIN/EH#: 5843-05-2286.02
Billed To: Marge Nichols Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Wyo Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 +acre Date Evaluated: L����
Water Supply: On-Site Well Community Public �
Evaluation By: Auger Boring �/ Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition �
Slo e% c2/
HORIZON I DEPTH < < ��
Texture rou ,
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH '` (�
Texture rou
Consistence
Structure �( ., ✓
Mineralo .�.
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , �
SITE CLASSIFICATION: �� EVALUATION BY: ��.`/
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: /�7_ OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plai❑ H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
. SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■������������■����■���■����������■������������������������������■■
■����������������������������������������■�����������■�����������■
■�\���������■������������■■�■��������■���/�������■�����������■��■
■����������\■������������������■ ■�■����■���������������������■�■
■���■����������������■�������������������������������■�����/�����■
■����■������������■������■�����������■�����■���■�����������������■
■������������������■�������������■■■■����■�������������■���������■
■■�■■��������■����■■���������\■������■��■��■���■����������������■■
■���������������������■������������������������������������������■
■��■��■■�■��■����■���■����������������������■����■��■��������■■��■
■�����������■��■��■���■\�■�■■��■�■��������������■■������������■�■
■������������������������������■ ■����������������������������■�■
■��������■��������������■��■��������■■�■����������������■�����■�■■
■�����������■��■�■�������■��■■���■■�■■■�■������■����■������������■
■����■������■������■�������■�■���■r�����������■��������■■����■���■
■���������������������■�■�A������■����������������������������■��■
■����■�■����■■�������■■��■\'A�■�����■■■■����■■��■����■��■������■�■■
■������������■��■����■■����ia���������■��■����e���������������■��■
■�����������������������������������������������������������_���■
■��■���■�����������■��■��■��■�■■ ■��■��■������■������������■ ■��■
■���������■�■�����������■�■��■�■�■��■�������������������t��������■
■���������������■�■������������■�■�■■■�■����������■��������������■
■�������■����■���������������������������������■�����������������■
■�����s�■���■����■�■�■■�����■���������■��■��■��■����■��■���������■
■�������■��■���■��■�����■��■���■■■���■�■������■����t�■�■���������■
■���������������������■������������������������������������������■
■�������■���■������■�■��■�����������■�����■���■����������������■■
■����■�■■�■��������■���■�������■ ■�■��■�u�■■���■�����■�������■■�■■
■����������■���������■��■���������■����■���■������■��■�■■�����■��■
■����������������������������������������������������������������■
■�■��■��■�■■���■��■■���■���■������■�■���������������■�����������■■
■���������������■�■���■��■�����������■�■�■���■���■���■�����■��■��■
■������������������■���������������������������������������������■
■����■■���������■�■��■■����■■■���■����■��■��■�■������■����������■■
■��������■�����������������■��■■ ■����■���■�����■�����■������■��■
■����■��■���■��■�■�■��■��■��■�■�����■��■�■■■�����■�■������������■
■��������������������������:i������i::===�^����������������������■
■����������■�■����■����■�il�■■����■��■��■���1�■����������■�■���■��■
■��������■���■����\��■■���I�■■����������■���1��■���■�����■����A����■
■�����������������������������������■����s�l����������������������■
■■�����/��■��■�■������������■�������■������I■�■�������������������■
■��������■���■��■�■��■■�������■��■�����■���I������������■�����■■��■
�����%����������������i���������������1��������������������
■■�■����■��■�■����■��■��■/I�������■■�■�■■��■I���■��■���■■■���������■
■��������■���■��■��������/1��■�����■���\����I�������■����■■�■�����■■
■������������������������ri�����������������i����������������■ ■���s
■�����■����■���■�■■��■���i��■■���■■��■������it��■t�■■��■��■■�������■
■���������������■����■���������■������■��■��i���■���■�������■������■
■�■�����������■�■����������=::�::::��=====�.����■����������t�������■
■�������■���■�■��■t■����■����������■�����■��■���■���■�■■�����■��■
■�����■��������������������■���■ _■_���������■��■��■�����■��������■
■�■��■������■�■t■��■o����■����■��■��a�■��■������■��■�����■■■�����■■
■���������������������������������!.�:����������������������������■
■����■■��■����N�����■■�����■����■���■�����■■��■��������■��������■■
■�■��■��■���■�■�■��■��■��■��■�■���■��■��■�����■���■�■�t����������■
■�������■���■��■��■��■■��■■����������■�����■��■�����■■����������■■
■�����������������������■�■■�����■��■��■��■■�■���■�������������■■■
■������������������■����■��■��■■ ■����■���■��■���■�����■■■��■��■■
■�������������■�■��■��■�������■■ ■��■��■���■��■■�������������■��■
■������������������������������������t��������������■�������A����■
■�����■��■������■��■■������■��������■��������■�t■■�����■■�������■■
■�■������■����■����■��■��■��■��t�■■�����■�������■��■����■��������■
■����������■�����■���■��■��������■■�■■�■���■���■■����■��■��■��■��■
■��������■�����■���■■��■��■■��■�■■��■��■��■��■■■�■��■■�■■��������■
■�������■��������t■��■�����■�����■��■��■��■�������■�������■■����■■
■�������■���■��■����■����������■ ■����■��■�����������■������■���■
■����������������■■��■�����■�����i�������������������������t�����■
■��■�������������■������■��■�����■��■������■���■�����■��■��■��■■■■
■��■��������■�■■������■��■��■�■��■■����■���■������■�t�■���������■■
■����■■����■���■��������■■�����■�����■��■�■�■■��■�■■��������■■��■■
■��■����■��■������■■■�■�t��������■�����■���■�������■�■��t��■�����■
■■������■■�■■������■�■�■■��■��■�■���■���■����■�����■�■�■��■������■
■�����■�������■■���■�����■��■����■�����■���������■■����■■��������■
■������������������������������■ ■�����������■������������■�����■
■��������■��������■■��■��■��������■���■���■�■■���■��■��■��������■
��t��������������■■��■��■■�■���■����■�������t������������������■�■
■�����������������■■��■��■�������■��������■������■�t�������������■
■����������������������■■��■��■■��■�����������■���■��■�����■����■■
■�������������■���■■��■�■��■■����■t�■��■��■■�■��■����■�■■��������■
■��������t��������■��■�■�■����■■��■����������������■����������■�■■
■�����������������������������������■���■����■��■����������������■
■�������■������������■�����■��■■ ■�����■��■�■■■���■■■■��■■■��■�■■
■����■�����■�����■��■������■��■��i��������■������■�����������■���■
■�■���■���t���■���■■�■��■��■■����■■�■■��■�■��■�������■�■�■■■��■��■
, • . .
: ' _ , '
na °a �"m� r��W. 1131ED N VADKIN COUNTV
� d���� w� L13TED N
p�{S 3 �� YADKNCIXINTY P.�) �o��l - LISIEDN
a '
VADKN CW NTY
� ��������7�p� �q $ � n�aa
�y..v�: . r ry�mr��
w�l b " B]ao
I 4l17 1 g 0]U)
p.eul q
� g� � � �1�
.�., 3 �,x�,'�57 � Y �e
� 1060 �
.20�., s
_» � � ..., - �
�w�� / 'r�� 10 y `\ 8013 A �si�
� �/ j + � `� N13
� �� �jjl / �� �Q�2 ? n°°��
1055 ,' 10�1 � 1� t•u,
'°"" 136 se'o F
����I ��J� ~
OBeI ♦
� ����'"u,.9' a.�„.� o�,
�e.y.� 3 � � u�e
a�e� 9 "°°"'
pe�•1 3 ue9
n,
E 721�
��laa�
�e0.ot�) SR�� (�]aen�
1/18
ivn n.es�r siix
� 884�� '� S0°° E
� ��ea�a
0
� . � O �j i 780i y .
� ,"eaz' ¢,�}8 640
8� ,` ♦
i
�
ryiMl /�' " �8 ( R.�ul ➢ ' �'8
ase � . �+z 668 y
`. M
R 'Y° �
.�
�
i �._ � �
f € ei3e Q m„ �
I
^ xo e exr
� eoze �., � � '
� + 7
; 807� r � e � � � ��: � �"n
; �---- 6� ,6b3 �6�9�c 605
� ,
� ,
�
i sei; 65r3
� [ :
�
i
� a�e�,�
i i�sx
�
�
� i3ae
` n�:.
g2g � „„ . use
q � �� �
L
M.r�l
lBll 73
�
7
a
714
.' .
n�.cwi
mo ��"�c�aoaa
� ��:�:� zzae
�,.67�'+',.,..
s '' _
.� .. �
w«.�
xs�e ,
S
i'
' ,�,� 9 . ��'�-5��,�„
� �� � ; +�
:
.'
------�''
z�,98
- �' �
� �� ceonq Ee��
w+
�i�
Rn� ,� 5_. � mb., �v�
� .1 � a
� 1 t ni Hi.oe�l
- � �11�
2nC �so.f]al � W.�u�
$c V �� tot �_
t�2
� • � 150 6
� 122 " !
fin�� i m�•i
� I mv � �ss
�s I �
w3�o" i
ANCE � �
1MlMOq
1
; • + � 3 °� �, � '� noy.a.uwo
�'
27s �73 �,
� * A 71a ��� - *
0101 � �
; ��' a HAaI r �
EB17 �� �4G0 Iti.6e��
I�i.a�l i� � d.]e�) �� W
+mz �ea �� g
4
u�v.�
� n�
� �
( I�anu] ! flvy � q
� �sn ea°z 240 n,o�,�
� e �� �re
.� �
i
i
� �
r�� �i
� �.x.�
i xro
i
i �
i