1654 Yadkin Valley Rd . , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �/ `,-�,�� � �
� . G� O
Environmental Health Section ��
� P. O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990001169 Tax PIN/EH#: 5863-21-5873
I Billed To: Tim Bowles Subdivision Info: ,
Reference Name: Tim Bowles Location/Address: Yadkin Valley Road-27006 �
, Proposed Facility: Residence Property Size: 1.7991 Acres
, **NOTE*�`l hiblmprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this I
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
, Article ]1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type ,� #People� #Bedrooms '�l #Baths���
Dishwasher: � Garbage DisposaL• �Washing Machine: �� Basement w/Plumbing: d� Basement/No Plumbing: �
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: � I'
Lot Size �(`� Type Water Supply �G' Design Wastewater Flow(GPD) ��l Site: New�Repair ❑
System Specifications: Tank Size��GAL. Pump Tank GAL. Trench Width,� Rock Depth��dLinear Ft����
Other:
Required Site Modifications/Conditions: �X' �'� /' ��� • /G�,. : �/�� ,�
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROV D EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Deparhnent for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:3 p.m. on the day of installation. Telephone# is(33C)751-87G0.****
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Environmental Health Specialist's Signature: ` ' Date:S �� �j I
DCHD OS/99(Revised)
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• DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
. P.O. Box 848/210 Hospital Street I�
Mocksville,NC 27028
(33G)751-8760
Account #: 990001169 Tax PIN/EH#: 5863-21-5873
Billed To: Tim Bowles Subdivision Info: �
Reference Name: Tim Bowles Location/Address: Yadkin Valley Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.7991 Acres
ATC Number: 2433
� AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWA R CONSTRUCTION IS VAL A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: i - Date: S ���-'��
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CERTIFICATE OF CO1�IPLETION '
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit I
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time. j
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Septic System Installed By: �G�L1% V <�'L
Environmental Health Specialist's Signature: �YG�'-�' Date: �,��� ��—..
DCHD OS/99(Revised)
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_.���y ��,�9��� A�i"LICATION F{3�i SITE EVALW1110N/IMPROVEMENT PERMR d�ATC � �!� _� � �
,. G,� Davle County Health Department � -1 �
/� � Envlivnmenta/Heslth Sectlon
1�� ��`3� p.0. eox 8�8/210 �o�pital etrNt � � �AY $ �nn�
�G�s ��������,�� �o�.viii., Nc z�oze � �, � �
1/ (336�7�31-8760 ��l
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I2�Jm'OR�ATIOti IB pA0M11ID�D. It�t�r to th� �fl"OR�IT=G�i BOLLZTIN !or ia�tzuatioas. �I
1. t1... co b. sill.a��"� l�f�c,t) �'�� coar..oc �r.en �/f %'J C'��
t�sl�aq �... '�f�lo ,C?i�l��r2'l.orJ � �o.. �on. �3c.� 1 7s /- 2�S's
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3. yta�s � 4ozaib/ATC iS D4!las�s_t •��� „*_,,,'--�,-_
I��iliaq �ddr�u CitY/�tat�/siy I
�. 1►pplioation tor: 'C� Sit� ivaluation 0 Improv�at P�rait/l1TC Both
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a. 1t Yv�ia�nc�: � p�opi� � � 9�drooms � � Batbroom� � G Yz 'I
�Di�h�ruMs �Oasbaq+ Di�po��l �1�aahinQ Naohin� ��a�nt/pi�sbiaq U �u�nt/tto pl�abinq
6. I! suaiu���/Iadu�tsy/Ott�st /p�oilY tYP� � �opl� f tialc�
� Co�od�• i Yho�s� + Orinal• � Rabr Cool�r�
I1' �'��SSRVICs: � S�its =S�mit� Ni�1 U�iQ� (Qallon� par day)
�, syp� o! wat�r �upply: �Couaty/City 0 N�11 0 Commuaity '
e. Do yoa�nticipate�ddiHow or e�andons oi the iscility thb�y�tem b Inhnded to�erve? ❑Ya j�No
U yes,w6st type?
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**�'IMPORTANT"#�CLIENT3 MUST G�OMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Elther a PI.AT or SITE PI.AN MIIST BBSUBMITfED b t6e eUeut w�itr 71i1S APPI.ICATION.
Property Dimendow: . �����-S WRITE D1RECl'IONS(trom Moeksvllle)to PROPEttTY: �
Ta:08ice PIN: a ����._�i_ ��'�.� �s� 70 �E�r o,� n�u�v n-fl ,
Property Addres�: Ito�d Nsme�!�'�9 � I���//1� �N,D o � ��-���'+�J� L�1=i �/v �v I I�
ct�yri�p �rr��n%c�-,, �G .�cc� �v r�� i i<I��i-�-r /fI,�K�,�l ✓r�u�-� �
lt in�Sabdivleioa pra�vlde Inform�Hon,�u tollmvt: 8�6o r%7-: v r^ q -1�+-t=r-f` Oi✓ l��Gr
I� N�me:
SecNon: Blockt I,oh Date Property Fla�ed: ���'�'�
T6b b to cerNf�y tbwt the IoformsHon pra�vided b correet to tbe best ot my knawled`a 1 uaderdand th�t aoy permll(�)
issned herenfler Are�abJect to�aspeaaion or revocsHon,iI the�ite pl�n�or intended aee c6sn�e,o�If t6e Inform�Hoa
•abmitted in thb applicallon is blaifled or c6an�ed. I,also,enderstand tbat I anr ruponsl6(e jor o/l c6arges lncWmed,J�»n�
t�u appUcado�. i,6ereby,�ive eoneent to the Aat6o�Repreaeohtive o�the Davie Coanty Hailth Depactmeut
to enter apon above dacribed property located In Davie Coant�r ssd m�ned by
to eouduct�U tatin�procedara�s oecesaary to determine t6e�ite�ai ty. � ��%�
IDATL �� � � - �0 SIGNATUKE �
�i TH13 AREA MAY BL USLD FOR DRAWING YOUR SiTE PL.AN(In¢lade sll ot the tdlmvin�: EzbHn�aad pro{w�ed
� property linq and dimensions, �trnctarea, �etbacks, �nd�epric loc�Hoo�).
Site Revbit Ch�r�e
Date(�):
Cllent NoNflcaHon Date:
LA3:
Accoant Na
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Revlaed DCHD(07/99) Involce Na 7��
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VADA A. SMITH RIDDLE `��� �,��px�-EFO � N 85°O6�aa��w
D.B. 52 PG. 451 '�'.�,•�P� / JAMES C. BOWLES III ��°°� �" �
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GRAPHIC SCALE — FEEf
LOCATION MAP
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� Y and supervlsloD That fhe �aflo ot �' ��;'�GSTERfp,1 SCALE TOWNSHIP COUNTY STATE
� a preclalon I� I: a f�'SEq� '• � 1" — 100' FARMINGTON DAVIE N. C
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� — P.O. Box 276 ADVANCE,N.C. 919-998 5396
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� : DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT '
� Environmental Health Section
. Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001169 Tax PIN/EH #: 5863-21-5873 i
Billed To: Tim Bowles Subdivision Info:
Reference Name: Tim Bowles Location/Address: Yadkin Valley Road-27006 I
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.7991 Acres Date Evaluated: � �,S l��)__ I
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring '� Pit Cut �
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition �
Slo e% -':
HORIZON I DEPTH
Texture ro� �
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH '� �� "
Texture rou `° i
Consistence
Structure �'-� /C" �/)
Mineralo / . /
HORIZON III DEPTH
Texture rou
� Consistence
Structure '
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
� Texture rou
Consistence I
Structure I
, Mineralo ��
I� SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � �
� SITE CLASSIFICATION: �/ � EVALUATION BY: �� �I
l
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: " OTHER(S) PRESENT:
REMARKS: �
LEGEND
Landscape Position ,
R-Ridge S-Shoulder L- Linear slope FS -Foot slope N- Nose slope �
CC-Concave slope CV -Convex slope T-Terrace FP- Flood plain H - Head slope
Texture �
S - Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L- Loam SI -Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC - Silty clay C-Clay '
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet �
NS -Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS -Very Sticky j
NP-Non plastic SP- Slightly plastic P- Plastic VP- Very plastic
Structure
SC-Single grain M - Massive CR-Crumb GR-Granular ABK - Angular blocky I
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR - Prismatic �
Mineralo¢v
1:1, 2:1,Mixed i
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable), PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
'HD OS/99(Revised)
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