Loading...
1325 Yadkin Valley Rd ` �o'L DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT . � . ' • Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-8760 Account #: 990002792 Tax PIN/EH#: 5863-43-7880 Billed To: Judy Howell Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Yadkin Valley Road-270P� Proposed Facility Residence Property Size: 43.11 acres ATC Number: 4131 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CO ST UCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEAR�S. / Environmental Health Specialist's Signature: Date:_� �s ` CERTIITCATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section .1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the systerr� 'll function satisfactorily for any given period of time. .t�_ : �l I��' � t�' /� i / /��1' � Septic System Installed By: /��n'SD � Environmental Health Specialist's Signature: Date: 1�, � dS �� DCHD OS/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �s � Environmental Health Section � • • . . P.O.Box 848/210 Hospital Street � �v 2� Mocksville,NC 27028 � (336)751-87(0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002792 Tax PIN/EH#: 5863-43-7880 Billed To: Judy Howell Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Yadkin Valley Road-270�v Proposed Facility Residence Property Size: 43.11 acres ATC Number: 4131 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People� #Bedrooms� #Baths � Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing:� Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply�_ Design Wastewater Flow(GPD) y�� Site: New�Repair❑ � i� System Specifications: Tank Siz%(�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�'l2ock Depth� Linear Ft.�w Other: �.a , � c� ��c�Ertcd S�rstem� may wt^� ba u�Y Required Site Modifications/Conditions: I1�9PROVE(11ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF G" BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davi ounty Health Departrnent for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p. .on y ' stallation. Tele e#is(33()75 -8 G0.**** l S � � �� � r� S�' �.� a' ,. 7�.�`/b� � .�/� �� �- �� �A �/� -�r� . Environmental Health Specialist's Signature: �/ Date: L �, T DCHD OS/99(Revised) � + � J� ? '. . ' ' AnPLICATION FOR SITE EVALUATION/IM1iPROVEMENT P `�' � � � , Davie County Health Department '� Environmenta/Hea/thSection �JU(, , � P.O. Box 848/210 Hospital Stre t �QQ� Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 ElIM�p����H�� �' ***IbiPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE R INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. .�-- . / �- ,"� / 1. Namo to be IIilled�-;'����/ � /� �t J� /�- - Contact Peraon�._T� �-� l` v�.�L-��. � ' > [� �C� , I Mailing Addreso 13`�'-� - C��I �.�i/�� �����' �� K��' • Iiome Phone J �J !� �� � �-/ City/State/ZIP r''�I � G r ) � �� ��� • � ' Businens Phone ' /' �� � � / �d ?� �-f c�Y p c:�c�, 2. Name on Permit/I►TC if Diffarent than Abova Mailing Addreas City/State/zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC �th 4. System to service: Q"House 0 Mobile HomQ ❑ IIusiness ❑ Industry � Other 5. Type aysstem requeated: � Conventional ❑ conventional modified ❑ innovativo p acCep ted 6. If itesidence: # People _� # Bedrooms "'7 N Bathrooms � L!�'bishwasher ❑Garbage Disposal L1iAashing Machino ❑IIasemen�/Plumbing Lil'ilasement/No Plumbing 7. I£ Business/Industry /Othor: verify type # Peoplo � Sinks # Commodos # Showera # Urinals # Wator Coolera �, IF FOODSERVICE: �# Seate Es�imated Wa�er Usaga (gallons par day) 8. Typa of water auppiy: C�County/City ❑ Well ❑ Community 9. no You anticipato additions or expansions of tltc facility tliis systccn is intci�dcd to scrvc? CJ Ycs CLAIo If��cs,�vl�at typc? ***IIIIPOItTi1NT"�**CLILNTS h1UST COh1PLETE TFIC REQUIKED PROPCRTY INrORMATION RL:QUGSTGD BGLO�'V. Glthcr a PLAT or SITC PLAN 1LIUST BESUBAf17TED by tl�c clicnt with TIIIS APPLICA'CION. Property Dimcnsions: "�'"...� : � ,J CZ n • WRIT�DIRGCTIONS(from Nlocicsvillc)to PROPCRTY:` T�a orr,����irr: ���� lo�� `�� �'/�S ?S C� �C� �(.15 S �rC� m l � I q / Property Address: Road Name�C�C ��� l�I ��! ��C�-[ �� I l�i /\� �C ' ( �� (� City/Zip �� � V� Y�C � �� �/ � � L—� (.i'r �� If i�i a Subdi��ision providc inforniatioii,as follotivs: �J�� — � /'3"�<�i ���)x Namc: ,... Scction: Block: Lot: Datc liomc corncrs flaggcd: �— �—� U � This is to ccrtify that tl�c information providcd is corrcct to thc best of c»y kno�vlcdgc. I undcrstand Uiat any permit(s) issucd l�crcaftcr are suUject to suspcnsioii or revocation,if thc sitc plans or intcndcd use cl�a�igc,or if tlic information submitted in tl�is application is falsificd or clianged. I,also, «nderslniid tli�t I n�n respousiGle for a!!chrrrges iacnrred froui 1/iis applicnJiar. I,I�crcby,give conscnt to tlic Autl�oriud Rcpresciitativc of tlic Davic Cou�ity IIcaitl�Dcpartuic�it to entcr upon abovc describcd property Iocated in Davic County and otivned by to conduct all tcsling proccdures as ucccssary to dctcrnunc tlic sitc suitability. � j Dt\T� � � � �� � SIGNATURL�—��< <��C_� �/ C)���� ���C�t TFIIS AR�A MAY B�US�D TOR DRAWING YOUR SIT�PLAN(Includc all of thc follotiving: Existing 1nd proposcd property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Sitc Rcvisit Cl��rgc . Datc(s): � �� �/ Clicnt Notification Datc: ^-�'��� � �`"��'�' �IIS: Sign givcn /V v . Account No. �� / � � Reviscd DCIID(OS/03 Invoicc No. 2� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT . . � Environmental Health Section � ' ' � � � Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002792 Tax PIN/EH#: 5863-43-7880 Billed To: Judy Howell Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Yadkin Valley Road-2 028 Proposed Facility: Residence Property Size: 43.11 acres Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well Community Public � Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e sition Slo e% n HORIZON I DEPTH �� �� Texture grou �'i Consistence �!' /' Structure r' �" Mineralo HORIZON II DEPTH i� ' Texture rou Consistence /� .�''� Structure / Mineralo � HORIZON III DEPTH t �'" Texture rou Consistence � Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: � EVALUATION BY:��/� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND LandscaFe Position R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope Tg�Ctui'g S -Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL- Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay ON�IST .N . . ��41SL VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely�rm �'e� NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS -Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic S r, ,r . SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralo�v 1:1,2:1,Mixed LI� Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD OS/OS(Revised) i . ■��■���■■��■��■�■■�■■����■�■\!1►!■■■■■■��■■■■■■■■�■■��■■�■���■��■�■ ■����■■■■■�■����■����■���■�■���■ ■■�■�■�■■■■■���■■���■���■■■��■�■ ■�■���■���������■■�■■■■■■■■■■�■■ ■��■■�����■�����■■��■■■�■������■ ■■����■■■■�����■■■�����■��������■■���■������■■��■■■■■■■�■����■�■�■ ■■■����■■■■■���■���■�������������■����■�����■■���■��■�■��■�����■■■ ■�■■�■�■■■■������■�■�■■��■��■����■■■■��■■����■�■■��■�■■■�■�����■■■ ■�■��■�■■■■■■��■�■■■�■■■����■■■■�■■■■■■■■�■■�■■■■■�■■■■■���■��■�■■ ■■■��■�■■■■����■■■���■��■���■�■���■����■��■������■��■\�■����■�■�■■ ■�■��■�■■�■��■�■■■���■�■■�■■■■■�■■■■■�■■��■�����■■��■■�■��■�■�■�■■ ■■��■�■■����■■�■�■������■�■�■�■��■�■��■��■■�����■���■■����������■ ■�■�■�■�����������■����■��■����■ ■����������������������■�■■■���■ ■��■��■■��■■�\■�■���■■�■■�■��■���■�����������■■���■���■■��■■■■��■■ ■��■■��■■��■��■����■■■■����■�■�■■■■����■�����■■����■��■��■�■■■��■■ ■■■��■�■��■�■�■■■■■■■■■■■■■■�■■■■�n■�■■■■■■�■■■■■■�■■�■■■■■■�■■■■■ ■�■��■�■■■■���■�■��■�������������■��■����������������������■■�■■■■■ ■■��■��■■■�■��■�■�■■■■■�■��■�����r�■■�■■■■■��������■■�■■����■��■��■■ ■■�����■�����■■�■■������■■��������-��■��■��■■��■�u�!�����■■���■■����■ ■■�■■��■■��■�■■�■����������■■�■■��■���■��■■�����►i■�■■��■���■■���■ ■��■■�■■■��■��■�����■�■��■���■■■ ■■■■�����■■1/��Gr■��■��■�■■�■�■■■ ■■������■�■�■■■�■■■■■��■�■■■�■���■�■�■���■����n���■■�■■�■■■■�■���■ ■��■��■���■■■���■��������■�■�■���■�■■���\��■%r�',1i���■■�■■��■�■�■■�■■ ■■���■■��■��■���■��������■�����■�■■���■�■��I/Ij3�■■■■�■�■■���■���■■■ ■■����■��■■��■■■■�■■■■�■�■■■■�■�■�■■■�■�■���r�■■■��■■■■■���■���■■■ ■■���■■������■■�■���■■■■■■■■■�■■■■�■■�■�■■11���■��■��■��■��■�■����■ ■���■■��■����■��■■■■■■■■■■��■���■■■■■�■��li��������■��■��■���■�■��■ ■���■�■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■��■�■ ■■■�■■�Id,��������■�■���������■■■ ■���■■■■■��■�■�■■■�■■■�■��■�■■�■ ■�■■�C%�'f■��■■�����■■��������■�■ ■���■�■■■■�■�����■��■������■��■■■�■�����%l,�■■�■■��■■��■■���■��■�■■ ■��■�����■���■�■�■■■■■■�■�■■■■�■■��■���Il�fi■������������■���������■ ■■������■��■���■���■��■��■■■■����■�■��I,�/!■��■����■■�■��■���������■ ■��■�■�������■���■��■■■■��■■�■���■■�■�%i�J■�■■���■■■��■��■■�■�■�■�■ ■�■■����■��■�■■■■■■�■��■■■■■■■����■■�I/li[��■■■������■��■�■��■■��■■■■ ■■■�■�������������■���■�������■������l:i■■��■■����■����������■��■■ ■■■��■�������������e��■��■��■��■�■�!1�■�■��■■■■■��■�■������������■ ■�■����■�■�■��■��■��■��■��■=====--=�����■���■■�■■■��■■��■�■�■�■��■ ■�■�■��■�����■����■�������■■�■�����ti�■■■■■■�■����■■■�■■�■■■�■����■ ■�������■��■■■■��■■�■■�■����■�������'���■�■■■�■���■■���■■■�■■■■■��■ ■■■�■�■■■■■■�■■�■■�■�■�■■�■�■■■������■����■�■■■������������■■■■��■ ■■■�����■■��■■■�■�■■�■�■��■9������■��■■■■■■�������■�■■�■���������■■ ■��■��■��■�■■�■■�■��0�����■�■■�■■■■■■■��■■���■■■�����■■■��■■��■��■ ■��■■�■■■��■■■■�■��■■■■■■■■�■���J'���■����■��■■■■■■��������■■�■�■�■■ ��������■�������■���■�■��■Y���■��■����0���������■�■�■���� ■■�■■�■�■■���■■��■��■��■��■��■■■��■�����■������■■■■�■�■�■������■■■ ■■■��■��\��■��������������■��■■��■■�■■■■■■■■■��������■■�■�■■�■■■�■ ■■�■����■■�■�■■■■■■■■■���������■��■���■�■■■■■■�■�����������■�■���■ ■■�■■■■■■��■���■���■■�■�■■■■■■■�■�■■■�■�■���■■�■■��■�������■����■■ ■���■�■■■■�■���■■■■■��■���������■�■�■■�■�■�■�■��■�����■��■�■■����■ ■■����■■■�■������■��■����■�■��■■■�■■�■�■����■��■■■■�■��■�������■�■ ■�����■■■■■■■■■■■�■�■��■�■����■���■���■■■■■���������■■■■�■■�■���■ ■■�■�■■■■■■��■■■■■■�■■�■�■�■■■■■ ■■■■■�����■■■�■�■■�����■■■�■���■ ■��■����■�■��■��■����■��■�■■■�■�■�■���������■��■��■�■■■■■■■��■■��■ ■■�■��■■���������■�■������■�■■■■�■■■■■������■■■�■��■����■■������■■ ■�■���■���■�■���■�■■�■����■����■���■��■�������������■■�■��■������■ ■■■■■�■■■■■���■■■■■■■■��■■■�■■�■����■��■����■���■■���■��■■■�����■■ ■■�������■�■■■■■■���������■��■����■�■■�■■■�■�����■■■■■■■■������■■■ ■������■■■■■■■�■■��■��■�■�����■■��■■�■�■■■■■�■■�■�■�■i■■�■�■�■■��■ ■�■�����■■■■���■�■�■■■■■■■�■■�■■��■����■■�■■■■■�������■�■■■■■■�■■ ■■�■��■��■����������■�■��■�����■ ■■■■���������■■■�■�■■��������■�■ ■��■�■��■�■■■■�■■■■���■��■����■��■����■���■������■■��■■■■��������■ ■■■■■■■����■���■��■�■■�■���■\�■!■��■��■�■■�����■��■■������■■�■�■�■ ■■■■■■■��■■■�■�■■■■■■�■■■■■■■�■��■�������■������■��■�■�����■�■���■ ■■■��■�■�■��■��■■�■�����■■����■■■�������■�■■■■■����■■���������■■■■ ■■■■■■■■�■■■�■��■����■���■����■■��■�■■�■����■■■■��■�■�������■■■■■■ ■■�■■���■■■■■■■■��i�■■�■��■■�■■�����■�■�■��■■��■�■■�■■���■�■�■�■■ ■��■���■■■■■■■■��■■■■��■■�■■�■�■ ■����■�■■���■��■���■■��■����■��■ ■��■�■�■■���■���■��■■■�����■���■■��■�■�����■���■�■■■�■■���■�■��■�■ ■�������■■■■■■■■����■■■���■■■�����■������■���������■���■���■�■��■■ ■■■■�■�■�����������■■���■����■■■■��■�■■�■�■�■■■■■■�■�����■�■�����■ ■�■�������■���■��■�■�����■■�■������■■■■■�■■�■��■■■��■■�■����■■■■�■ ■�■\��■����■■■■■■�����■��■�■��■��■��■�■■■■■��■�■��■■■■�■��■�■�■■■■ ■■■■■�■■��■■���■�■��■��■■�■■■■■���■�■��■��■�■�■�■■■��■�■■■■■���■�■ ■�■��■■���■■�■■■■■������������■■�■■■■��������■�■��■��■�■■■■�■�■■■ ■�■�����■■■■■■■■���������■����■■ ■�■■�■�■������■��■�■■�■�■���■■■■ ■■■������■■■■■■■�■■��■��■■■■■��■����■■�■�■■■■■■����■�■�■■■���■��■■ ■■■■���■�■■�■��■���■■���■■�■�■�■�■■����■■■��■�������■����■�■�■���■ ■������■■■■■■■���■�■■■■�■■�■■■���������■�■�■■■■������■■�■�����■��■ ■■■���■�■■��■��■����■■■���■�■��■■�■�■■��■■�■�■��■■■��■��■�■■�����■ ■�■�����■■■■■�■�■■■�■■■�■■■■■■���/■■�■�■■■■■�■����■�■■■��■�■■■���■ ■�■��■■■■�■■�������■■■■■��■��■����■l���■����■■■■■■■��■�■■■■■�����■ ■�■�■�■■■■�■■��■��■���■��■����■■�I\18��■■�■����■��■��������■■����■ ■�■��■���e■■���■���■■��■■1����■�l� ► �IJZ■���������■�■■��■■��■■���■�■■ ■�■�■�■��■�■���■�■■��■��■\�/I/�J�i"�����Il1%�I�■�■��■■��■������■�■■�■���■■■ ■■■���■��■�■�■�■��■��■��■�II���■�i■■■�i�■■■�■■■■■■■�����■■■■■����■■■ � , . .' ' • ' . .. � . - _ �: , , . � _ . . ._ �, . " �. .� ` : � �,, � . . : , �'� _ - ` j � . "► � + , '� �:S � - . _ - - cn:t�+ . �5�'�'_; � � - ; � . . ; : �' � .';:Q� �,1�.�� �S S' i : ,�'H�R.LE,S y, • . i : ' . , . _ � ��$.. �8a,�0�ELL ,Tr. , � b ; ' ' ,: - � ► � ; = � :. �� - � � '�� - g� � -4 < nTF .�:?. . - • . _ - ���,�. W '-'' c�' , �.�•'- • o.- N ►t y � t o� `�� �.� �' _� . A3Z.7b `} �� E'_� �, . . � _�- �� . N �4sS12� ,;�� ,; ��o2'os41' Y'-- M�'3T7� V . ; , � ,}.��i , m N p2•ps'41► Y'. 117.66 61 X `�ti �4 `�"�'+ 232. 9 p� ' • - . . . - -� � � . � � . :ZN: ���_ �. � � ... . - rw.. �Ct� . � �" ' '�JSo/ 1.:..�.!, r��S `":� .n:''t : � . � � _� x � �.� �. � _ ., �` . .. � . � . .:. � � ��. � .��- . .. . . . • - . �. � �: . : . :�,� . ��- ... �.� ..��.. ..,__,__�_ . � . . pX . I.'� j� N: �'�..1�..'M O v � � . � A �� . . .. . -_ _ . . . - . . . - ..� oV .�� �� - +N� . ��. v � .. ._ � �. . .... . � . . . � .. . � � -�� � - .. -. oo.. � �..�� «-.-. .. ..� �� U� N �I , .. _ ` . � � U = N .A 2 S t 445.03 � a� � � �. � b �-- S 02'37'02' y �' y CO . A � � .�� N �i � � . . � �2 2\� �� . i� �a � � . � v � � . ' . D `\� r�_ e^�7 � � � w `l v1 �!�. n ' � G V. . . . � . . - � � �^�I a v . . tw rti � � �. � � v ro .v z� `� GE.RTIE S � m D B� 58 HELTON ,D o � . PG. 588 0 1` S 06•p5�o3• y � ' 1204.50 0 a 2 - � � � � G�'�',�.� �_________1___ . �a,�,�, ------ -_____�___ :�_... .>K• fN � en I AAD :DI'10 � Cf7< IZy . r `,`t�-� •.��� � i�o' `, A� . inZ� ��^.dV�........_�Yi.��i_ � � .1." � , v ' •- � . ' . � .' �