1271 Yadkin Valley Rd � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� �; � Environmental Health Section �� ��1�¢ B 3
- P.O.Bog 848/210 Hospital Street � /
Mocksville,NC 27028 �_'�-a��
(33G)751-87C0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002181 Tax PIN/EH#: 5863-54-3606
Biiled To: Ruth Smith Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Yadkin Valley Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.94 acres
ATC Number: 3542
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type r/� f/ #People � #Bedrooms �� #Baths�
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machined� Basement w/Plumbing: ❑ BasementlNo Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply�'L_ Design Wastewater Flow(GPD)� Site: New� Repair❑
/ ,. �
System Specifications: Tank Size,/�QQ GAL. Pump Tank GAL. Trench Width.7G �Rock Depth� Linear Ft o20�
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
I1�IPROVE111ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Deparhnent for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33G)751-87G0.****
�' , J
�,�. �r �
Environmental Health Specialist's Signature: Date:
�/ � �- --
DCHD OS/99(Revised)
. ��-
.
; �� � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
�s3���si-x��o
Account #: 990002181 Tax PIN/EH #: 5863-54-3606
Billed To: Ruth Smith Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Yadkin Valley Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.94 acres
ATC Number: 3542
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONST UCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: /`� /J Date:
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Section .1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
l�'
Septic System Installed By: �'vi�'"��•�2 t���C'
Environmental Health Specialist's Signature: .�� Date: �fsr'o2�--�� ✓
DCHD OS/99(Revised)
. � , �•' '� ��� ���
.�. . � � � d �
� � - � �
ATlON FOIt SITC EVALUATIUN/Ih1PtiUVLA3CNT PL•liitill C.ti A7 C 1C
- � 2�� '• Davie County Health Department ��p `� °
�uG Eavirvnmenta/Hea/t/�Section
�1 P.O. Box 848/210 Hospital Street n �
��VIR��E��p1 I Mock3ville, NC 2702� ��Q S
(336)751-8760
_..--.. ._.._ I
***ID1POItT'ANT*** 2'IIIS I�PPLICATION CANNOT B� PIZOCL•'SSED UtdLLSS ALL '1'ifL 12LQU7:IZlill
INFORMATION IS PROVID�D. Retor to L'ho INFOI2MATION DULL�TIN for in3�rucLiona. �
• ---..... ....__.. _
1. 1Jamc Lo be Dilled �. `�. ContacL' Peraoi��� _�.p�„m.�
Mailing Addres3 �j(b ! 'f�l\,+� �G.�`G�.1,� KO� Ifome Phonc 3 J�._����J /�___._.
.+� V �
City/State/ZIP ��Q�t ��� oC70[�� IIu�ine�a Phonc ����_____.__._..
2. Namo on Pezznit/nTC if DiEferent Lhan Above_���(Y�� •
Mailing Address City/State/'Lip __,_.______,_..__._,_._,
3. Application For:�Site Evaluation � ❑ Improvement PenniL/A`l'C Ll 13oLh
. �
4. �Syatem to service: ❑ House �hiobile Home ❑ Iiu�ine�� ❑ Indu�Lry � OL-licr ______ _
5. Type system reque�ted: � Conventional ❑�conventional modified ❑ iunovaCivc
G. If Residence: f! People � IF Bedrooms �_• 11 DaLhroomu v�,__ __
❑Dishwasher ❑Garbage Disposal BWashing Dfachino ❑Baseinent/P1iunUin� ❑I3a�emcuL-/Ito Plumbiug
7. If IIu3ine�s/Induatry /Othcr: veriEy type IF l�cople I! JiiiJc:: _
# Commodca 1F Showcrs 9F Urinaln I'r fVaL'cr Coolcr�
IF FOODS�RVICI:: �� Seata �Btima�ed Water Usage (�allona per aay)
8. Type of water 3upply: �COunty/City ❑ SVell ❑ CoiiununiL'�r
9. Do you anticipate additiona or CXj):U1S10115 Of t11C f:lClllfy f111S S)'SlGll 15 II1lGl(�L'(� l0 SCt'1'L'Y ❑ ��Cti ,�'�U
�
i
If ycs,�ti�hal typc? ' '
***IdiPORTi1NT'�**CLIlsNTS i11UST C0�11PLL•TL• 'TI1C IZG�UI/�CU PIZOPLR'1'1'INI�OIt(1IA'i'iON RI.QU1;5'I'I:U __-I
I3CL01V. I;itLcra PLA7'orSITE PLt1N i11USTBCSUll�l1l7"fGD b}�tlic clicnt �ti•i(li'1'ItIS A('I'LICA'1'lOi1'.
- ... .
Propert)'DlI11CI1SlOi1S: � /Y�--� 11ylZ1'Tl llI1tLC7'lONS(IYuiu 11lucl:s��ilic) tu 1'ItUI'tClt'I'1':
q . t�s�
•i:�a orr��riv: � S�ln,3-°5��.�� � �`�o -�� �O1 �1.�e..�� �v l�r,�K'�,O�.�l�.�
r' --� � �
� Properly Addc•css: IZoad Na►iic ,n� vu��p CiJ S� . ��,� `��� h..�t-
Cily/'Lip��.JG r C.,Q. ��(�b -�^�'(�'�..�. ��. �a N)� �u,r�c o ti����
If iu a Subdivision pi•ovidc it�forma(ioci,:is fulloivs: �,�k,1Q c•�.ruil �X- p�n„ ���} b�
Nattic: �b N �A•1 �OX
Scctioi�: Block: Lot: Datc honic corucrs llabbcd:_ l � k �(�i��c.b-0,3
�,�d� - o
Tl�is is lo ceriify tl�at the information provided is correct to the best of niy kuotiti�ledbe. I understand tliaL:uiy peruiil(s)
issucd l�crcaflcr are subjcct to suspc�ision or rcvocation,if thc sitc plaus or iutcudcd usc cLanbc,or if thc iul'orniation
submi(ted in ltiis applicatioii is f.ilsiGed or clia►�ged. I,also,rurdcrstand lhrrt I uur r•es/�ufrsiLle jur•rrll cIr«rb es rircnrrcrr/%ru��i
�his npplicurion. I,liereb��,bi�•e cunsent to tl�e Autha•ized Representative oC tlic ll.ivic Couiity llcaltli 1)c��art,ucu�
(o a�(cr upon abo�•c dcscribcd property loc:ifcd in Davic Couuty and oti�•uccl b}• ______ _
to�onduct all lcsti►�b proccdures as ncccssary to dctcruiinc ll�c sitc suitabilily.
,� DATE��,,.sr�- 17.� SIGNATUI2I:�i� d. �.��'�
TI�IS AIZF;A MAY I3I:USI:D TOR DRAtiYING YOUR SIT�PLAN(Iiicludc al!of tl�c 1'ollotivinb: Lsisliiib aiid proposecl
property lines and dimetisiocis, structures, setbacics, and septic locations).
� �$(;_�, SitclZcvisil Cl�:ir�;c
-_1�.
� lla(c(s): ---------
• • Clicuf Notificatiou llatc:
n ZT`-'��
�I-IS:
Sign givci� Accoui�t No. � ` � '
c . � 7f 7 �
Rc��iscd DCIiD OS/03 Iuvoicc No.
,
.
. . .,..;;.�,_.r:`..,.,.�_ i _. . _._......___
,: � �- —
328 e ���,
��yV< �
� (2,72�\
�� ��3
' �'� 406
� ?2�
/� (1.94A) a
l� 3606 .� ��62J
M
� p � (7g2� YA�KIN V
' (9� AC�FYRf
s `� 7000000 J
�
� z �
�I X�U J
lq �(
r'1 CX' �',A G,S
\/ �� BcGF- d�
V ��,1pi t'�d*�t/ �
� B70000004403
�
�
0
(14.79A)
• 4055
� {�
� b�
�"`� �a3 .,
�� �p •�t,.�gb3 �
� J (14.03A) (7.40�
� 8842 � 182
�
�
R�
�
Y
�
1
234
560 330
�
�
- 15 �
� ,; � ' ,• � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' Environmentai Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002181 Tax PIN/EH#: 5863-54-3606
Billed To: Ruth Smith Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Yadkin Valley Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.94 acres Date Evaluated: �'-�?/"ST_
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring_�/' Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition L
Slo e%
HORIZON I DEPTH �c „ L�
Texture rou G
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH �'
Texture rou G
Consistence
Structure
Mineralo � - / �
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE - L
SITE CLASSIFICATION: Y " l EVALUATION BY: 4?��
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:�� OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
otes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■��\■������������������������■�����■�■�■■���■���������■��������■�■
■�����������■■�����������0■��■����■■����������������/■���������■�■
■�■��������■�������■��■����■��■������■����■�■■��■■����■���■�■���■
�������������������������������■ ■��������������������■���������■
■��������������■�������������■��������■��■�����■�■����■������■■■�■
■���■������������������������������■���■��■����������■�■���������■
■�■■��■���■■���������������������������������■�■����■���\�����■��■
■�����■■�■����■���■��■�■�■��\����■�■��■���■���■�■■■��■�■���������■
■�����������������■�������■��■�■�����■����■��������■�■�■�����■�■�■
■�■����■\��������������������■�■���■\■���������■�■���■�■�������■�■
■■����������������■���■�■����■����■�■�����������■������■��������■
■����������■■����������������■�■ ■������■�������■■■■■■����■�■■■�■
■�����■���������������■�������������������������������������/����■
■��������■����■���■�������■�������■����■���������■�■�����■�■��■��■
■����■����■�����■��■���������■����r��■��■������������������������■
■�■■�����■�������■���■�������■��■��■��■��■�������■���■■�������■��■
■����■����■����■�����■■��■�������������■���■������■������������■�■
■�������������������������■�������������������e������������������■
■���■�■��■����■���■����������■���■■�����■■��■�����■��■��■����■■�■
■��■��■��������■■��■�■��■��■���■ ■■�������■���■�■����■������■■��■
■������■���������■�■�������■�������■��■��■�■��■������������������■
■����������������������������������������������������������������■
■■■�������■��■����■����■������■��■■����■�■������■����������������■
■■����■�����������������������■■���■�■�■�����■�■�■��e■■������■■��■
■��■��■����■���■�■����■����■����■��■���■�����v■��■��■�����■■�����■
■■����■■�■�����■�����■■������������������■■���■����������������■�■
■��������������t���■�����������■������������������������������■�■
■■����■��■������■��■�■��■��■���■ ■����■��■��■��������■������■���■
■��■�■■��������■�����■��■��■�■�■��������■����■���■������■����■���■
■■���■��������■���■����������������■�����������■����■�■����������■
■�■���■■���■������■����■���������■���������������■����■�������■��■
■■����■���■���■����■�■����■��■����■��■■��■������������■������■��■■
■■�■�■�����■��■��■t��■■����■�������■�■�■■�■��■�����■���■���������■
■����■���■���■����■���■����■����■��■�������������■�■■���������■■�■
■�������������■����������■���■■■ ■���■���■�■����■���■���������■�■
■������������■�������������������i�������������������������������■
■����■�■���■��■■�■���■����■��■�■��■��■���������■���������■���■���■
■��������■�■�■���■�■��■����■�e��:::::i�����■�■��■��■■��■�����■■��■
■■���■�������■��������■���v���■�■��■������������t�������■�■���■���■
■■�■��■����■�����■�����■��i■����t�■�������■r����■��■���■��■������t�■
■������■�������������■����i�����������������a����������������������■
■��������■�����■���■�■■���i�■�■�������■���■■��■����■���■��������■�■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii '�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�
■��■��■�����������■����■�n■���■��■����■�������■��■■��■�����■����■■
■��■��������■�■��������■��i■��■�������■■���■��■����■��■�■����■■���■
■■\������■�����■���■�■��■L�'�`'��������..�Aw����■�����������������■�■
■������■���■���■�■����■����■����■����������■��■������������������■
■����■■���■��������������■���������■�������■��■■���■���■����■■���■
■�������������������������������i1��������������������������������■
■■■��������■��■■■■��������■��■�■��■��■■��■������■�■�����■A■����■■
■��■��■��■�■�����■���■■��■�■�■�■ ■■��■���■■��■■���■��■����������■
■��■�����■����������0■���■���������■�������■����������■������■���■
■������■��■■��■������■■■�■����■��■�������■���■���■■��■�������■���■
■�������������R������������/���������■�����I���������������A�����■
■■�������������■�■�■��■���■■�■����■��■■■����►r,�■��■����■������■���■
■��■��■■������■���■���■���■���■�������■�������■■�������■�����■■■�■
■���������■�����■�■��■���■w����■�■����■��■■�������■■��■��e������■�■
■�■���■��������������■���■��������■�����■�������■■������������■�■
■�■�����■■���������■��t��������■ ■■���■�����■�������■���������■�■
■■�����■�������■���■�������■���■��■����■�����■���■���������������■
■■�■�����������■�■����■�������■�����■���■���■���������������■���■�■
■�t�������■�����������■���■����■�������■���■��������■■�■��������■■
■�������������������������������������■�������■������������������■
■�■■���■�■�����■���■�■�■��■����■��■■���■���■�����■■��■■��■�������■
■■���������■�����■�����������■���■�■�■�■�����■■�■��■�t�����■�����■
■��■�������������������■�������■ ■��■�■���■�����■����������■����■
■�■���■��■■��■■�■������■�■��■�■■ ■�■■��������■■��■■��■■���■���■�■
■����������������■�����������������������������������������������■
■��■�������■�■�■�■��������■■���■��■���■■�■■■�����■���■�������■■��■
■�■■���■��■�������■�■■■����■�������■�■���■���■�■���■�■■���■■��t■�■
■�■���■���■���■■�������■�■���������■�■���t■■��■�������■■�������■�■
■����������■�������������������������■■��������������������������■
■������■�������■�■�■��t■���t■�■��■��■■�■�■■���■���■����■t■���■��■■
■����■■��■■���■��■����■■�������■�■��■■��■■�������■����■��■■�■■��■
■■����■��■■���■■�������������■�■ ■����������■■■��■����������■�■�■
�t����■���■������������■�����■�����■�����������■�������■������■��■
■�����■��������■�����■���������������������■���������������■�����■
■�����■■��■������■���■�■�■■��■■��■�■■��■�■�������■�■���■�����■■��■
■■�������������■�■�����■���■���■�■�������■�������■■������������■�■
■�■■���■��■■���■�■�t�■���■�����■���■�■�����■�■����■■���■������■■�■
■■���■�������■���■■■�■■���■■�����■���■���■��e■�■�■�������■■■����■■
■������������■�������������������■��������■���������������������■
■■����■��■���■�■��■���■���■��■■■ ■■��■■�■�■��■��■���■����■����■�■
■■■���■��■���■■����■��■����■�■�������■������������■���■■�����■■��■