1020 Yadkin Valley Rd �� �S;-�? .2v
, _ .
.
� , DAVIE COUNTY�NVIRONMENTAL H�ALTH
- P.O. Box 848/210 Hospital Str��t – -
Mocksville,NC 27028 '
(336)753-6780/Fax# (336)753-1680 ,
, OPERATION PERMIT
�,
Account #: 990005456 Tax PIN/EH#: 5863-86-1170
Billed To: John Phibbs Subdivision Info:
Address: 1020 Yadkin Valley Rd Location/Address: 1020 Yadkin Valley Road-27006
City: Advance �.
Property Size: 1 acre »
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
�
**NOTE** The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of
time.
System Type: f S.T.Manufacturers�1_�_ Tank Date�,��� Tank Size �JdOi�
Pump Tank Size
System Installed By: � .H. Specialist: 1 ___���f�/2oio
�z—
C� 3��
�33� - ����
�
� �� ��� o�
� �o
'�_1���
� �SC ��`�
���
r
�ri —� lo � - l.led 1�0�
DCHD 11/06(Revised)
+ ' DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
• ' � P.O.Box 848/210 Hospital Street
. Mocksville,NC 27028
(336)753-6780/Fax#(336)753-1680
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
Accou�t �: 0 T�x �i�€:EH�: 5863-86-1170
�ille� 7a:J�n�hib� SuE�di�fi:iar� Ir�f�:
R�fer�E�ce Nar���: �:c�,��m�r�F�. �o����o�rA����,�: �020 �l�dl�+nYa�� l�0�
Propos�c9 Fa��i€ity:�„Si�Ct-�ck- F'co���y S�iz�: ( �4C
�TC hIuFT3b�f: 5061 Site Type: QNew ORepair ❑Expansion
**NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A
Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat
or the intended use change.
Residential Specifications: #Bedrooms � #Bathrooms � #People Basement❑ Basement plumbing❑
Non-Residential Specilications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size �C�� Type of Water Supply: B'County/City ❑Well ❑Community Well
System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD)��V Tank Size�GAL.Pump Tank GAL.`
(r 2/-l Q
Trench Width�(� Max.Trench Depth l(.� Rock Depth �� Linear Ft. �(J�
Site Modifications/Conditions/Other: F�� �t�t� in 1�A NCAC 18;�.1�E�3�5�
4��� .� � � rn�y a s� ,: us•�
Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between
8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760.
�-
a;r ,�
1 `�� �N,r
rN�
� `
���� ti
� t� _'I 2�.
30'
Fr a�''� ,�laA ��;
4
- � -� Tcj �i C
Environmental Health Specialist Date: 3'0� < d
DCHD 11/06(Revised)
. •
• ' , Davie County Environmental Health
• P.O.Box 848/210 IIospital Stre�t — .
Mocksville,NC 27028 �
(336)753-6780/Fax (336)753-1680
IMPROVEMENT 1'EItMIT
��
Account #: 990005456 Tax PIN/EH#: 5863-86-1170
Billed To: John Phibbs Subdivision Info:
Address: 1020 Yadkin Valley Rd Location/Address: 1020 Yadkin Valley Road-27006
City: Advance h
Property Size: 1 acre
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the constructic�rl of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to
revocation if site plans,plat or the intended use change.
.,..,_.._.__---_._.�----.__�_ -'- . . _..._. ... __ _.. . .__.._ .__ __ _
Permit Type: ❑�ew ❑Repair� ❑Expansion � Permit Valid for: 5 Years ❑No Expiration
Residential Specifications: #Bedrooms #Bathrooms #People Basement� Basement plumbing❑
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Design Flow(GPD): Type of Water Supply: B'County/City ❑Well ❑Community Well
�11� 5t�ted in 1:�!� n+r�r r• ;s��. 19�9(5)
Site Modifications/Permit Conditions: �ec�M��t �,��.+_���,_ ,�,.:, ,�-t,�,�. ���.��
S stem T e LTAR
Initial �} . �'
Re air ,'�-
Site Plan �
� . L
r J�.e QGT/1� �(��
• / — 0 �
��`
. T'`ed �j���t�
cQ°` 3 3�--
� �`
?G
�d ' ` `i� � �
(�j
`� �
�t0 �° �.. _._ _.._....__....__ _
_ �D_r'�_-�-_� c�_. ___ _�.._ ��_:�. _Q_l l_�e _ c�
Environmental Health Specialist �r� Date S�� '—1 d
i.p.ll-06
_ ,� ,
. . APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEME �' E�l�`T['�Rc �AT;C�`� '
Davie County Environmental Health `��
P.O.Box 848/210 Hospital Street MA� � 2��0
� c;
� Mocksville,NC 27028
(336)753-6780/Fax(336)753-1680
_, , ..._;'��iLTH
� Ef�i�L��. ��;�rir ,-i �,
Application For: 0 Site Evalu�tion/Improvement Permit C�1 Authorization To Construc ATC � Both' !
_ Type of Application: [�,New System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility
***IMPORTANT.***THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
APPLICANT INFORMATION
r1
Name J u��\v1 �bi� ��J,� Contact Person ��.ch,,��,�-�� �v1�� � ' �.s '
AdcYress I Q :�� yri cl ir'..� U'=,1�2•,r ��l. Home Phone � �(,-� `I 1�� 7L���s> r
City/State/ZIP ;�,-��.,�,,�;� ��!� . ;�.7 c'�{)�a Business Phone _3-;��-3.�tPi- )C<I l�a��
j �
����f�'�c-c�
Name on Permit/ATC if Different than Above .� c;t�,� ��:•bk�1
Mailing Address :,c � City/State/Zip
PROPERTY INFORMATION *Date House/Facilit Corners Fla ed 7 �' �`i - �L,
NOTE: A survey pl�t or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale)
(Permit is valid for 60 months with site plan,no expiration with complete plat.)
Owner's Name {�1c,t;� ��r :��� <"�"� "rr=t;� Phone Number
Owner's Address iC� ��o �'c;��,�'..`� Ir'�,t�,�.� ::...� . City/State/Zip ,��-��,�L� ,'„G, .�7p�C,�
Property Address � . Ie,� ��� City ;�c��;,..L� �U�.. �70�t,,
Lot Size ! ,.}�,-.� �� �� h j Tax PIN ��/ ?j
Subdivision Name(if applicable) ;,�E�.�. Section/Lot#
Directions To Site: `�rC��.7'//-�C�, ��.�,�tc:n v�tl ic�-1 1��,� . ��+L cl £�r 'a ����rs iG' :t:• i�
(�'1 �'�V !��Gl� �' �Cl".r:� C�f'�:V+'� 1�� . C ��-ts �.�i�+ "�.' L�.1 ^:.'��'i' CtC..' S;� t"l�t:iM :r1E�"'i�t
If the answer to any of the followmg questions is"Yes",supporting documentation must be attached: �
Are there any existing wastewater systems on the site? Yes ✓No
Does the site contain jurisdictional wetlands? Yes �/No
Are there any easements or right-of-ways on the site? Yes ✓No .
Is the site subject to approval by another public agency? Yes ,.lNo �
Will wastewater other than domestic sewage be generated? Yes,/No
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
#People #Bedrooms � � #Bathrooms :� Garden Tub/Whirlpool ❑Yes i�No
Basement: ❑Yes o Basement Plumbing: ❑Yes �No
IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
Type of Facility/Business Total Square Footage of Building #People
# Sinks # Commodes # Showers #Urinals
Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: # Seats
Type system requested: l�Conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other
Water Supply Type: [�County/City Water ❑ New Well ❑Existing Well ❑ Community Well
Do you anticipate additions or expansions of the facility this sysfem is intended to serve? ❑ Yes �No
If yes,what type?
This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand
that any permit(s)or ATC(s)issued herca�er are subje�t to suspension or revocatio7 i:tl:e sit�:s altered,the intendc�use
changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized
Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable
laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and
locatu}g and flapging or staking the house/facility location,proposed well location and the location of any other amenities.
/�Cd��'� �./�-`%�-�-'--�1 SiteRevisitCharge
Property o�vner's or owner's legal representative signature
Date(s):
j •►�j-%L�
Client Noti6cation Date:
Date EHS:
55�54
Sign given ❑Yes �No v����ccount# �_
Revised 11/06 ��ILj�/ Invoice# �
��
' GoMAPS - Davie County NC Public Access Pabe 1 of 1 �
•• i
Davie Count NC - GIS Ma in S stem
Y� / pp 9 Y
si rr�
c��� , �"�J
���,.��I_., ��� 'r. . ' -
�-.� *
`::i�� . . � � ,;j � F'.�.F:�_:EL:-� i;T�q:�F_�Ti�_�=:,::,,r,�il,�k_�I�} I
� � ' _ � . - . , � . . �, .�.� �-'k iY:��_
� , . � y',�F � .. �. 2'�,'... �-.�� ,' `� �.- <1". �.
~\ � ., . � � „`, '�R�+�. � ` -!, 1� .'�;� �'�.
�.;. � �� ,�� � . .
. ''�4.;� ..
.�, ' � �R a �pY�� � � '�i y i
� � .. . . �, � � ��. � , - � .
dr •,'� " - - > "
ki . � . � 1 ' . � ,
. � �3� � . -� 6 �'1� �.
Y� ;. F
f
. . . � � x� 1 •', (i" — �. ,
,. } i . . ..�r �z: �.„ � . i
�; . � _ P.�',�.� � •; �, - . � . I
, ' . r� �� �`' '�i� •� \ '
. , �
. a.' � � . .
. � - s' ,� * � I�
� I-
_ � '�,' �_ ,
r'a 5 ,� Y .. � r� i9S � ` I
, ' �S �- t'.. .I'
.. „ t� ,k � � ... rr".' b .� • �
" j-i. ' y� �.
_ - s h � �� . �
, , ✓ >'�,u, ,c_ " -"�'. , � �
. . . . . �R'°'aa. ' - ��.F ��4 - �:S �.
� +,� �:i:.
� �.�. z. '� - . ��•� ,�� I ,��
jy �' .1; . ,: i�.ti.
i � .
�� .�X f� :,v .. � , F ' I .� ,�. �
�-� � � � .. � "' .�.d�. . � 'r���l:.� � . i
."fi ' � . . . �_��µ�. �. ,y �: I 1� ..
� � �Y � k�,y�1,.� � a' t �
y-
�r� � ? • r , � , � a.:. : � •
" . - � • � � < . .. -:. i
,� , y, :r'.. ', , 4 � � r w' - ��
,.a �; .
� >'c` � {� - ��.
L.� . . �.< � � �. i�_ � �.� ... ;`t.� ,,��St�:�lv,GY�rt*•;�; �ar�- �•,'_ . 1 =�`1'�' ._ 4�;.
� '� < ;� � � r � � � �-
q� . �` � .. . .,4� •�-_ + � .. . . ' '.��-. ,w. I .�,i - . �5 .� �.
s- . '� .x�� �R.. a�- . .-�� . .� � —�,� �
_ t. _ .. � �i�.. �,� _ r'' � , ��'• �
*'�%+� �• y,
0���52ft` � � �: ,., ! r. �._ Y , .
. _, , .r� ` .. . � �^1". - — -}-
i
;
http://maps.co.davie.nc.us/GoMaps/niap/Index.cfm?mainmapservice=gomaps&CFI D=412... 3/19/2010
.• • � • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• ' , Environmental Health Section
- • So' luation
APPLICANT INFORMATION -I��"''"�� a �'ROPERTY INFORMATION
W
Account #: 990005456 Tax PIN/EH#: 5863-86-1170
Billed To: John Phibbs O 9 �A`9 division info:
Reference Name: �JIAR � Loca ion/Address: 1020 Yadkin Valley Road-2700
Proposed Facility: Residence Pro ' �jN 1 acre Date Evaluated: 3� _ --
, �H�RpANE��H�'{
Water Supply: On-Site Well _- Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape osition L L-_
Slope % � �—�
HORIZON I DEPTH — � �I � //
Texture grou GL GL
Consistence SS � S SP ' � � r,
Structure k . � �j - �
Mineralo � .� %
�
HORIZON II DEPTH � —
Texture rou SG 5 �o
Consistence K S�IC ' (� t l'
Structure k 5 1L
Mineralo
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEP'I'H
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON �
SAPROLITE
CLASSIFICATION S
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE . d.)- a, '�
SITE CLASSIFICATION: �S EVALUATION BY: -
�
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:��� �� OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
i.andscap Pog�c�ion .
R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot siope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S -Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
.ONSIST .N . .
�I47��
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFT-Extremely firm
� � �
NS-Non sticky SS -Slightly sticky S-S[icky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prisma[ic ,
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches '
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
TTAR -T.nna-tPrtn arrPntanrr ratP_ aal/r�av/ft� r�nT7r ncinc m___:__��
/ /
/
. �
� �t. • �11�
■���������■������������■��������■��������■����■■�■�����n�■��������■
■�������������u��������������■������������������������������������■
■�■��■■��■�■��u�����■�������■��■ ■��i���■��������■���■�������■����■
■������■�■����u�����■���o��■�����■�����t������■■����■��i���■�������■
■�■������■�������������■�����■�����■■u�■�■����■■���■■��i���■���■���■
■�■��■�����■������■■■�■���■■����►.'■!il�f/■��■�■��■■����■■�`��■■��s■�■�■
■s�����������/i�/����������������%Ly11����������������������i�������■
■��������■����I����■■�■■��■■����!'J■I1�������■��������■■������■�����■
■�■��■�������11�����■�■�����■�����ii�i�������■���������■�■���■�■���■
■������■��■��il��������■���■■�������I��■����■�����■��■�1����■■■����■
■������■��\��1�������■■���■����■■ ■Il�l���■������������■I�����■�����■
■������������I����������������������HI�����������������1�������\���■
■����■�■�����I�■��������������■�������►I���■��■�������■��I�����������■
■■■��■���■���!��■����■�■�����■�■�■��r���������■�����l���l�������■���■
■���/���������■��������■����'�����■�������■����■��I1�0�11�����������■
■��������������:�a�/�i�■■���i:.:=============����GLyC'��\II������■��■�■
■�■�����������'�%��S\����■■■�I������■■����\��i1��■�!!�'�i�l�����������■
■�����■���■■��Il�r�?i���i7������1��■��l.�������'�'T;1/���■��G��1������������■
■��■������■��I����■������■■�L�L���■ (d;/��J■���■t1�1�����■■���1��1����������■
■������������I�����■■����■�����iii�`—===�==_.-.�'��������■�Il��l■����■����■
■������������I�������/��������������������������������fi11����������■
■�■���■�����11���/��■����������■������■���������������■1��■��������■
■■■��■������11����■������■■■�■���■��■������■�����■�����[/�����■����■
■■���■���■��11����\\������■�■���■���■��■�■�����■■■����■I��■����■���■
■�����������IiG�iai�,��/1���■�■�■����■�■����������■■����■I�����■�����■
■�����������I��TlNC�O���L��i��O������������������������If��t�����������■
■�■��■������I�I�:A��■■�/�������■��■ ■����■■���■�����1G!'I■■I�■���������■
■����■������IE%■■����il���■��������■������■����������tl�11����������■
■����■�����■I���■����/�������■���■�����■■����■�■�����/I�ii����������■
■��������■����■■��������■��������■���■���■��■����^1111�iJ������■���■
■�����■���������������■■��■����■�■������������■���\��\ill����■�����■
■�■������■�r,��■■���■�■������■���■����■�����■��■���i�u��r�����������■
■■■��■■�����i�����■��������������■�������������■������■u■�■■■�����■
■�■��■�����n���■�����■���■���������■������■��■����������■�������■
■■�����■���►��������������������■ ■�������������������u�t��������■
■����■����������■���■���■■■�■���■■��■���������■����■■■���t■�����■�■
■��������t����■�:�:e.....�a���������■���������■����s�o,������■���■
■�■��������e■t����■�iiiii■���■����4■■�����■■����������i����■������■
■����■■�������■������r�i�ll►rl,���■�/�I:�i�■�������■��������fl■�■■������■
■����������►��������ir.���n����������������������������������������■
■�����■����u�������■�i���,�����■■����■������■��������■��r���■�����■��■
�iiiiii�::iiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiii��ii�iii�iiiiiii�
■����■�■��■������:::====...■��■����■■...===:��■���������■���■����■
■��������������o�������a������������ii�i��������■���������■��■���■
■���������■�������■■����■�����■��■���������������������■���������■
■������■��■�������■■����■������������■�����■�������■�■�����■■��■�■
■����������������■■������■������■���■��■��■��������■��■■��■������■
■����������������������������������������������������������������■
■��������������������■����■��■������■�����������■�����������■���■
■�■����■�����■���■■����■���■■��■ ■��������������■������■■�o�����■
■�■����■�����■���■����■�������a�■�■������������������������■�■���■
■■■��������������■■�������������■��■■���■�■�■■��■�����■��■��■����■
■����������������������������������������������������������������■
■■�■���■�����■���■■��■■��■■��■■��������■■�■�■��■������■�■��■�����■
■���■����������■����������■■���■��■���■■��■�■��������■�����������■
■��■���■��■■���������■�����■�������■��■�■�����■■�����■��■��■��■��■
■�����■������������■�■������■■��������■������■����■�■■��■�■■�■■�■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■��■■����■■����■���■��������■���■o������������������■�������■����■
■��■��■���■��������■�������������������■�■���■����■���������■����■
■��■���������������■���■����■��������������■��■t����■�������■����■
■������■��■�������■��������■�■�■���■����������������������■������■
■��■������������������������������■����������■��■����������������■
■������■�■■���■����■��■���■���■����■■■������■��■��■��t�������■��■
■������■�����������������■�����■ ■���������■�������■�����■������■
■����■�■■��������������������■���■��■��������������■�■������■����■
■�������������������������■��������������������������������������■
■��������t■�������■��������■��■■�■�����������t■����■�����■��s����■
■■�������■�������■�■�s��■���■��■���■��■■���■��■���■��■�■���������■
■��■��������■�■■��■����■��■■�������■���■�����■��■����■������■��■�■
■�■�����������■����������■�������■■����t������■�������■����������■
■���������������������������������������������������������������■
■������■■■�■��■��■��■��������e■■ ■����■���■����■�����■��������■�■
■��������■■■�■�����■■������������■��■��■���■����■��������������■�■
s���������■����■�■����■�����■��������■������������������■■�����■�■
■������■�����■�����■���������■���������u��■�t�■����������������t■
���������t���������������������������������������������■���������■
■������������o�■��■��■���■■�������■���������■���������■�■���■����■
■�■��������■�������■���■��������■�����■�������■������������������■
■��������������■�������������■���■��■�����■����■■������■����t���■
■���������������������■■�������■ ■���■�■�■���■��������������■���■
■��������������������������������������������������■■������■�����■
■������■���■���■�����■■■��■�����■������������■����������■��������■