449 Vogler Rd , � .
� DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760 Fax#(336)751-8786
OPERATION PERMIT
,�'kcc�u�t �: 990005322 "��x F�I�.%EH#: 5880-88-7242
Bilier��'U: Zachary& Emily Hartman Suk�c�ivisiori Ir�#o:
Re€�er�r�ce Na€��e: Loc�tioni�c�c�r�ss: Vogler Road-27006
I�ro�c�ssci F�s;i€ity: Residence Pfo�er�y Siz�: 1 Acre
�TC Nurnb�r: 4984
**NOTE**The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treahnent and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system w�nction satisfactorily for any given period of
time. I � �
�—j � �` ` � 0��
System Type:��S.T.Manufacturerv � Tank Date� Tank Size /
Pump Tank Size
\_ �,..-- �V�u` � ' " ,i j� —�(
S stem Installed B : r�-t E.H.S ecialist:`� Date:
Y Y� P �
ti L�
G�` ._,. •
�
fi
.s `
V s ,s %h 1 '}
V v ..�, �r
� �r Q c� •
� �
--a
� `
a, .�
` V
IJY � � v
C'� �(
C—'_'
u
a
� �
b
b
�
__. _... . -- .��1 .
v—�� - —--,---.
_._--- - -- .."- . ._ ...._.. �
DCHD 11/06(Revised)
. � '
, , • DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH ��
P.O.Box 848/210 Hospital Street �2(.����
Mocksville,NC 27028 �
(336)751-8760 Fax#(336)751-8786
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
f'�ec�u�t #: 990005322 "��x P€�€iEH#; 5880-88-7242
Biller�Tc�: Zachary & Emily Hartman :u��iviyiori lrifa:
Re�er�:r�ce Rla�i�: Lac�tioni�c�r�r�:�ss: Vogler Road-27006
Pro�oseci F��;i€ity: Residence Pco�er�y Six.e: 1 Acre
�TC Numbc�r: 4984 � /
Site Type: �INew ❑Repair �Expansion
**NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MIJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building pemut(s),(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A
Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat
or the intended use change.
Residential Specifications: #Bedrooms�#Bathrooms 2•�/#People Basement❑ Basement plumbing❑
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size � /-�Z. Type of Water Supply: Q'County/City ❑Well ❑Community Well
System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD) 3�lN Tank Size ��C�,�GAL.Pump Tank�GAL.
t� �
Trench Width �� Max.Trench Depth�O�f Rock Depth �Z Linear Ft. Zi�t�
Site Modifications/Conditions/Other: �1s Lt�,ted in 15A f�CAC 1�A�.19d�(5�
iiccepi@�Jy`i tifT a iijay c3�T,iS7rt,,� u:,cr�
Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between
8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760.
� y-Il�l-eS' I�v� �' 3' t
��.. ��m�� � , ��
�
�
-� ;�
� . 3 g� � o,
yi,v�s�- � .
� - '�ePl�ca
u��
� �
� ► ,
-- — — _ _ — — — - -� a
j .— — _ br�ve vv c�`�— — — — — — -- —
K�'
S� .e� �.U'�'e 0� C�
`� � ��.3— � 1 �JU�.IJ
Environmental Health Specialist < '� Date: � Z� �
DCHD 11/06(Revised)
' ; ` : Davie County Environmental Health
P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028 'r-'��
(336)751-8760/Fax(336)751-8786
IMPROVEMENT PERMIT � �
. ��
Account #: 990005322 Tax PIN/EH#: 5880-88-7242
Bilied To: Zachary& Emily Hartman Subdivision Info:
Address: 182 Vogler Road Location/Address: Vogler Road-27006
City: Advance Property Size: 1 Acre "'
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this`office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject.to
revocation if site plans,plat or the intended use change. ,
Permit Type: New �Repair ❑Expansion Pernut Valid for: Years ❑No Expiration
Residential Specifications: #Bedrooms J #Bathrooms��s #People Basement❑ Basement plumbing❑
Non-Residential Specilications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Desigx Flow(GPD): �J�D b Type of Water Supply: �ounty/City ❑Well ❑Community Well
As st�ted in i5A NCAC iF3A.19�i9(5�
Site Modifications/Pernut Conditions:_ �tcce t�ed Sy�tems may also k�� use�
S stem T e LTAR
Initial G ,`
Re air � Ll , 2�
' lan �
y • ��'c��i�,
a_
i
�
� ....I
� N r, l7'��
� I 1'e,�`�-` �S �
S�m � �� �
�
� �
� � ' `
o ,
�
— _ — — -- — — — — — — _ _ — _ — _ _ _ ' ' � / " '
� ► Dinv�,Wa
Environmental Health Specialist Date � � 0
i.p.l 1-06
, � ' '� • � �
. � �4
��,�.��L CAT��1 ITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
� � � �- avie County Environmental Health
\c"`��; ���- P.O.Box 848/210 Hospital Street
��`� P�,H��'�� Mocksville,NC 27028
�, .- �. ^��M����� �' (336)751-8760/Fax(336)751-8786
�.. �`����0,���CO
Appli tion . � Site Evaluation/Improvement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) oth
Type o p�ation: ONew System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modifi�ation of Existing System or Facility
***IMPORTANT***THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED
INFORNIATION`IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
APPLICANT INFORMATION .
Name to be Billed ��LC�'1 �-�Y*�' d�'Y�O� Contact Person Z.QC1� dv - �
Bilfing Address � v O Home Phone � 3!0- (o Z-'l'1\S
City/State/ZIP C oo Business Phone 33(c- (p QZ- r1'1 fS
Name on PermitlATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
' PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged ''1 �
NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale)
(Permit is valid for 60 months with site plan,no expuation with complete plat.)
Owner's Name � v i�d- �r d Phone Number33�'�1�-(o�'Zb
Owner's Address � ity/State/Zip Ad�ah� Nc a�boc�
Property Address O - � �ity {-}clUa►�ee.IJG
,
Lot Sizea pp�,�p � �cvr,. Tax PIN#5 S.��D�' Z �{2 '- .
Subdivision Name(if applicable) SectionlLot# ` �
Directions To Site: 3 ��o��__-�0 'S O m��. O r� \e `� --__�-i 2�d _�C�oSS _
� per c 6 ,n� t�.� o }�
If the answer to any of the f�g questions�"yes",supporting` cumentation must be attached.�"
Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes�No
Does the site contain jurisdictional wetlands? OYes F�10
Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes'�No
Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes t�No
Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes o
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
#People �_ #Bedrooms �_ #Bathrooms .� s _ Garden Tub/Whirlpool �Yes ' o
Basement: ❑Yes �o Basement Plumbing: ❑Yes �To .
, �-
IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW �
Type of FacilityBusiness Total Square Footage of Building #People
#Sinks #Commodes #Showers #Urinals
Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: #Seats
�
Typesystemrequested:,�Conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other
t
Water Supply Type:�County/City Water ❑ New Well ❑Existing Well ❑ Community Weil
Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ,�No
If yes,what type?
This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that
any pernut(s)or ATC(s)issued hereafter are subj ect to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if
the information submitted in this application is falsified or changed I hereby grant right of entry to the Authorized Representative
of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to deternune compliance with applicable laws and rules.
I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging
or staking the house/facility location,proposed well location and the location of any other amenities.
' ��� �f�n��ri�l Site Revisit Charge _
Properly owner's or owner's legal representative signature
���r� � Date(s):
Client Notification Date:
Date EHS:
Sign given ❑Yes ❑No Account# �J Z�
Revised 11/06 Invoice# _�
�
��' r �
I � �
�
f ..
� � -� s �
�
. . �,���s� �
` - �
� , .� -
� . �
,
. I ; . �- ,
� �
I � � � o�
� D �`5� � : , �
� � �, ,
� � ��a� � � -�
. .M � � �
M� ki �r.� �
, � i . �
i �
� .
� � � .
, . �
a .
� � �� � .
� �
� .
. .
, .
' � • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
. � Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION I'ROPERTY INFORMATION
Account #: 990005322 Tax PIN/EH #: 5880-88-7242
Billed To: Zachary& Emily Hartman Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Vogler Road-27006
Proposed Facility: Residence Properry Size: 1 Acre Date Evaluated: 7 �10�0�
Water Supply: On-Site Well Community Public ✓
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape posi[ion T L �-
Slope % ��� Z`'/a 2°l�*
HORIZON I DEPTH p� � (7-g 6-1 I
Texture grou 5�- GL $G�-
Consistence Q S�' S
Structure , G (j
Mineralo 5 C�
HORIZON II DEPTH - �-4$ �
Texture rou s(� �
Consistence ' S
Structure S�, '� G
Mineralo �j'
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS -� -- —
RESTRICTIVE HORIZON — —
SAPROLITE — r- --
CLASSIFICATION �,
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE ,'L'� � •
SITE CLASSIFICATION: i�� EVALUATION BY: �h'�N�`� �'`1�
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: •� OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
r.�ndscaoe Position ,
R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S -Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC- Silty clay C-Clay �
.ONSIST .N .E
��
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFT-Very firm EFI-Extremely firm
�Y.€t
NS -Non sticky SS -Slightty sticky S -Sticky VS -Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
$.�r> >r
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches �
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
TTAR -T.nna-tPrm arrentanra ratP_ nal/Aa��/ft7 nnrm ncinc m__.:__��
■���������■����■������������������■����������������■��■��■�������■
■�����������■■�����■��■■■���■■�������0��������������������������■
■��■������■���■������������■���■ ■���■����■■�■������������������■
■�����■�����■��■��■�■�■����■�e�■������■����■��■�■�■��������������■
■����������/���\��������������/���\����������/���/���������������■
■■�■���■�����������■�■■■����■��������������■������■������■�■�����■
■s�■��■��������������■���������■�����■��■��■������������■��������■
■■■���■���■�■■��■�■■��■■��■��■�������������������■�■��■����������■
■���■����������■��■����■��■��������������������������������������■
■������■�����■�������■���■��■��■�■��■�����■�������■�������������■
■��■���������■�����������■�■���■ ■���������������■�■������������■
■����������������������������������������������������������������■
■�■�■����■���■����■■��■��■�����■��������������■������������■�����■
■■��■�■��������■������������������■��������■������■�����■��������■
■������■����������■���������������������■��������■■�■■■�������■��■
■■������■������■�������������������������������������������������■
■������������������■�����■��������■■�������■������■��■�����������■
■���������■����■■������■���■���������������������■■��■��■�������■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■��������������������������■����������■�■■��������■��■�����������■
■■■���■���■����������■����������������■�����■�����■���������■����■
■��■�������■■�����■■��■�■■����������������������■����������■�����■
■����������������������������������������������������������������■
■�■�■�■����������������■������������������������■�����■�■��������■
■�■�������■��■�■■���������■����■���������������■■�����■����������■
■���������������������������������������������������������������■
■■■����■�����■�����■��■���■��■�■ ■������■��■��■��������■��������■
■��■■�����■�����■��■����■■���������������■�■��■■��■�����■��������■
■���■��■�■■�������■��������■���������■e�■�����■�����■������������■
■����������������������������������������������������������������■
■��������■■�■���■�����■■��■������������������������������■�����■�■
■�����������■���■����■���������■�����■��■�■�����■■����������■����■
■�������������������������������������������������■����t���������■
■�■������������o��������■��������■��■��■■�����■��������������■��■
■��������������������■�������■�■ ■���■�����■����������������e���■
■����������������t�■�����■��������■�����������■�����■������������■
■���������������������������������������������������s������������■
■�■������■������■������������■�������■■����■��■������������������■
■�■�������■�������■��■■�■�■■���■���������������■■���■���■��������■
■�������������������������������■��������������������������������■
■���■�����■���■■��■���■�■������■■��■�����■�■�■■�■��■�������■�����■
�iiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�
■��������������������t�������������������������������������������■
■���■����■���������������������������■������������■�����������■��■
■��������������■��■■����■����������������������■���������■����■��■
■������■����■���������■�����■��t��■��■������■��������������������■
■���■��■��������■�■���■■����■��■��������������������t�■��■��■����■
■���■������������������■��������■o������■���������������■��������■
■��■■�■■��■�■��������������■������������■��■���■�����■�■��■���■�■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■��■��■�����■���������o�����■����������■�t�■��=�:��:�■��■��������■
■■�������■���������■��■��■��■��������■��������■�:�■�■�������������■
■�����■�����������■����■��■����������������r���c���������������������■
■���■��■��■�Grri:r�CCCrTr:'wrTr�Trr�iGri�'swrirG.�iriiiba�dir!+�rr�11�/L.n�.�i:'1��t1.1:1/��/J�■����■�■�■
■���■����������■��������A����■���:��i�:vVJ,w����►Ai■_�ufw�va�����������■
■��■��■���■r��n�rr���������r���������������n��■��a�_�e:�������������■
■������������������■������i�������������n������������������������■
■��������������■�������■�������■■ ■■■���n■���■�����■��������■��■�■
■��������■�■��������������i��■��■������������■����■■����■�����■��t�■
■�����■��������■�����■�■��;��������■�����ii���■��������������t���■�■
■�������/�����������������1��������������11\�����������������/�����■
■■��������■�■����������s■�1��■■��■����■��I��/■������■�����■���■�■��■
■■�����■����■���������■���I■�������������H■�■����■����������������■
e���������������t������■■t��������t��������������������������������■
■�■�■���������������■�����i■����■ ■��■�������■�����������■■����■��■
■��������������■��■�����■�►��■����c��������i���t�������t�■�■������■�■
■��■���■������■��������■��i��������r��s�■���������■������■��■��������■
■�������������������������������i�������.����������������������������■
■����������������������������■�c�����������■■���■�■��������������■
■������������■����■�■���■.���■�������n�r���������■■�����■���■������■
■�����������������������������������;r��r■t�t������������������������■
■■����■���������■�����■���,��■��■ ■��■����������■������������■■���■
■����������������■��■�■■�ii■��rnn����������■�■���������■�������■��■
■�������������������■�����i���������to��,��■��■�■��t��t���������■����■
■�������������������������+��������e������t������������������������■
■��■���■�����������■��■��r����■������������i■�����������■����������■
■����������������■���■��■����iE��Ai�i������1���■����������������■��■
■���■��■��■��■��■�������■����Ei'iil�il���������������\����\������������■
■���■��■■�■����■���■��������i�■��ii��■�����■��������������������■■
■��������e��������a����■��i■���������■��■���������������������s■�■
■�������������������������o_ee�� ee�o��r���■������������■��������■
■�����������������������������������������������������t����������■
■��■■����■���■�■����������■�������������■������■��������������■��■
-- -------------- -------- ---------- ------------------- - __. ---- -------------- ---------
' �- � � ' ------ - ---� • ' _ •
,�_.__
_ -69'-52�� __-�----
-------------- --- - , . . ,
14'-9" -___10'-516" -2'-—6'-7" 2'---- 25'_114�� --- I ��'-9 6��_� ---
., -m �;
� � � � -- —�
-2'-915�� 2�_g15��� 9'-6"
� 16 16
� ��-,
�� `---.-.,��-r--��-�:�,�
�
-�,-,=�
:�45° b'-9 3 ��
16
29'-9"
14'-104"
46'-3"
36'-9"
—21'-416" �
, ,
� �,�� �
�` 3�
12'-72�� �� � ,
6'-5 5 ��_�10'-1011�� �____--12'-9"-----�`--9,_9 6��
16 16
3'-102"
�— •
--��--,-:��r-�,---,T,�-_
,
_��_2 5 ��_ _-- -- -39'-10 6" --- ___-- -- —22 -48�� __
16
� _ �t +q �'t���'vi
- 69'-5��� —
-------- ------------------�----------------------�---------------------------------- --
�
, ��1�1 �'°���`1� ���
�OU11C�Q�'IQ�1
,� �� _ � �� ��� �� �`��1 �C�t�'�` ��1
� 1/4 - 1 -0
� 1�2 V��er I�vud
� �dvanc�, 1��. 2�C�ab
,,.. ----- ----_ _.--------- - - , --- --- -- ------------ .---
_-- - - ------------- _- ----
DATE: �51��/Q9 ' Scal�; I�lai-ed ' Drawn By: JDU �I
— ----J