434 Vogler Rd �
. 3 DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
. P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)753-6780/I'ax#(336)753-1680
OPERATION PERMIT
Account #: 990005744 Tax PIN/EH#: 5880-57-9134
Billed To: Jake Hartman Subdivision Info:
Address: 434 Vogler Road Location/Address: Vogler Road-27006
City: Advance
Property Size: 2.10
Reference Name:
Proposed Facility: Residential ATG� S�Z'�
**NOTE** The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that.the system will function satisfactorily for any given period of
time. �
i ^�
� System Type: S.T.Manufacture� Tank Date ( Z Tank Size�
• Pump Tank Size
System Installed By�l���'1�(���'l�vvl� E.H. Specialist: te: o? l
GPS Coordinate:
�1J�1 •
�
���e,�'�"
, ,�
,
. , �� .
,.
' ,�
DCHD J 1/06 (Revised)
, � DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
a P.O.Box 848/210 Hospital Street
' Mocksville,NC 27028
(336)753-6780/Fax#(336)753-1680
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
.�cc���t �: 990005744 "��x F�I[�,�EH#: 5880-57-9134
�illcs�Ta: Jake Hartman Su�divi�i0n 1���: �
R�€er�r�ce P��n�e:: . Loc�#�aniAddr�ss: Vogler Road-27006
Propc3�gc� F��:ility: Residential ��o�� #y 3x.�: 2�10 ,
�ite�ype: ❑New ORepair ❑Expansion
�'��I���'his���horization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental �
Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A
Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat
or the intended use change.
Residential Specifications: #Bedrooms #Bathrooms #People Basement0 Basement plumbing❑
Non-Residential Specitications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size Type of Water Supply: �County/City ❑Well ❑Community Well
System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD)�Tank Size�GAL.Pump Tank�GAL.
Trench Width� Max.Trench Depth� Rock Depth /2� Linear Ft. ��C O/t'Vl�/fTlAK4�
Site Modifications/Conditions/Other: 0`�' �����G�u,�
Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between
8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760.
� _/
ti
f,
�"
��r
l7�f'� " v
c.� ,
i
� �
Environmental Health Specialist ' Date:
DCHD 11/06(Revised)
• Davie County Environmental Health
` P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC_27028
(336)753-6780/Fax(336)753-1680
IMPROVEMENT PERMIT
Account #: 990005744 Tax PIN/EH#: 5880-57-9134
Billed To: Jake Hartman Subdivision Info:
Address: 434 Vogler Road Location/Address: Vogler Road-27006
City: Advance Property Size: 2.10
Reference Name:
Propa����l�ty�h�s�i��r8���nent Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to
revocation if site plans,plat or the intended use change.
Permit Type: �New ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: �5 Years ❑No Expiration
Residential Specifications: #Bedrooms #Bathrooms #People Basement0 Basement piumbing❑ :
Non-Residential Specitications: Facility Type �� #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Design Flow(GPD):1� Type of Water Supply: ,�dCounty/City ❑Well ❑Community Well
Site Modifications/Permit Conditions:
S stem T e LTAR
Initial $�
Re air
' Plan
.
C�
�
_ t�
��' .
�
Environmental Health Specialist � Date
i.p.l 1-06
. ' '
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
���E Davie County Environmental Health
E c P.O.Box 848/210 Hospital Street
SEP 2 6. 19�1 Mocksville,Nc Z�o2s
(336)753-6780/Fax(336)753-1680
Applic�'f� , ite Evaluation/Improvement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) Both
� Type of Application: ONew System ORepair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility
***IMPORTANT***THIS APPLICATION CANNOTBEPROCESSED UNLESS ALL OF TH�REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
APPLICANT INFORMATION
Naine �G/�¢. �ti��i1 Q� Contact Person �q� ���r�.�-�qn
Address (�a U ��� Home Phone
City/State/ZIP � Gn w C o?70b�O Business Phone
Name on Permit/ATC if Different than Above •
Mailing Address City/State/Zip
PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Fla ed
NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scal�?� 6'YZ�
� (Permit is lid or 6 o ths with s' plarr;no xpir tiori with complete plat.) �Q D� ��7,
Owner s Name Phone Number <d
Owner's Address City/State/Zip
Property Address f �y G �,� , City
Lot Size �- ax PIN#
Subdivision Name(if applicable) Section/Lot#
Directions To Site:
If the answer to any of the following questions is-"Yes",supporting docu entation must be attached:
Are there any existing wastewater systems on the site? Yes �No
Does the site contain jurisdictional wetlands? Yes /No
Are there any easements or right-of-ways on the site? Yes �10
Is the site subject to approval by another public agency? ^Yes �/�10
Will wastewater other than domestic sewage be generated? ^Yes�to
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BEbOW
#People #Bedrooms � #Bathrooms Garden Tub/Whirlpool ❑Yes �No
Basement: ❑Yes ❑No Basement Plumbing: ❑Yes ❑No
IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
Type of FacilityBusiness u� Total Square Footage of Building ,2�(�O #People
#Sinks� # Commodes # Showers #Urinals
Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: # Seats
Type system requested: L(Conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative- ❑Other
Water Supply Type: B"County/City Water ❑New Well ❑Existing Well ❑ Community Well
Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes [�'No
If yes,what type?
This is to certify that the information provided on this application is true and conect to the best of tny knowledge. I understand
that any pennit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use
changes,or if the inforn�ation submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized
Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspectians to detennine compliance with applicable
laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and
lo ati and fl or st ' the house/ ' ion,proposed well location and the location of any other ainenities.
� Site Revisit Charge
Property o�vner's or owner's(egal epresentative signature
7 / Date(s):
p�.�0 Client Notification Date:
Da EHS:
Sign given ❑Yes ONo Account# �
Revised 1 I/06 Invoice# ,� /
�U �r ��
� , i
. j
� • ' � , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
', Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFO MATION ,P �ERTY INFORMATION
Account #: 990005744 Tax PIN/EH#: 5880-:r'�9
Billed To: Jak Hartman Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Vogler Road-27006
Proposed Facility: Re idential Property Size: 2.10 Date Evaluated: _��Z
Water Supply: On-Site Well Community Public �
Evaluation By: Auger Boring_�i Pit Cut
FACTO S 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
HORTZON I DEPTH
Texture grou f "" - �
Consistence
S tructure
Mineralo � '` ;
HORIZON II DEPTH
Texture rou
Consistence
S tructure
Mineralo
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH �
Texture rou
Consistence
S[ructure �
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICT'IVE HORIZbN
SAPROLITE
CLASSIFICATION S
LONG-TERM ACCEPT CE RATE
SITE CLASSIFICATIO • 1�S EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPT CE RATE: � � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
7.andscape Positi�n .
R-Ridge S-Shoulder L-Lineaz slope FS -Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope V-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture .
S -Sand LS -Loam sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
('nNSiSTFNCF,
Il�IQiSt
VFR-Very friable -Friable FI-Firm VFT-Very firm EFI-Extremely firm
�
NS -Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS -Very Sticky
NP-Non plastic SP Slighdy plastic P-Plastic VP-Very plastic
StrLct�re
SC-Single grain M Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
LY�
Horizon depth-In inches '
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thic ess and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches fro land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable ,PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
TTAR -i.t�na-tPrm arrr.nt nrP TAYP- aaUljaVIfY7 Tl�TTT AC/AG in__.c__��
■���������������������������������������������������a������������■
■����■■■������e���■���■�������������■��������■��■��o������������■
■■���■���■■■����■■����■��������■ ■��■���■■�����■���a����■�������■
■����������������������������������s����������������o������������■
■���■�■��������■���■�����■���������������������s���■o■�����■�����■
■�■■�������■■�������■�����������������■■��■���������o������������■
■s��������������������������������������������������a������������■
■��■�������■������s■■�����■����■■���■�����■��■■�����e����■����■��■
■�����■�■��������■��■�■��■��������■■�������■��■�����e■�����������■
■��������������������������������������������������n������������■
■����■���■������s������■■���■��■ ■�■��������■������a■�����������■
■�����■���������������■■��■��■������■������■�����■��o������������■
■��������������������������������������a�������������������������■
■��■■�������■����■�������������������������■�■���■��o��■■�������■■
■��■����������■��■������■■�����■�������������������������■�������■
■■����■��������■���■��■������������■�e�������■��■���u������������■
■����■���������■���■��■������������■�����������■■��■o������������■
■■����������t��������■■��������■��■����■�■��■�����■■����������■■■
■�����■��������■��■�������■����■ ■�����������������e��■■��■���■�■
■��������������■���■�■��■������������������������■��o�■�����■�■�■■
■����■■�������■��■■■���■�����■�����������■■■■■■�■���e�■����������■
■���■�■�����■��■�■■■■��■���■������■�������■■�■�����■e��■�■�������■
■������������������■���������������������������������������������■
■■��■�s���a���������■�����������������■�■���������������■������■�■
■■������■��■��■��■�������■��■■�■�����������■��■�■���e�����������■■
■��������������������������������������������������o������������■
■����■����������������■�����■��■ ■��������■����■��■■t�����������■
■��■�����■�����■�■��■��������■���������■��������������■����������■
■���������������������������������������t�����������o������������■
■����������■��■��������■��■������������■���������■��o������������■
■�����■����������■��������■�������s■��■�■�������■���o■���������■�■
■�������������������������������s�������������������o������������■
■�����■�����■�����■������■���A�ZY����■����■�0����■���������������■
■��■■�����������������■��■��■I��ti�1�.�����■■�������������.�■�■������■
■������������������������������u___��������������������������\��■�■
■��■�Oo�■������������■��������������������������■��■�si�l���■�����■
■��■��■■���■��■��■��■�����■����■��■�/■■������■��■��■o���l�■�������■
■�������������■����������■■��■�������■����■���������0���1���������■
■■��■��■���■��■��■��������■����■■��■����■■■■����n1���■��I■���■����■
■���■���������■��■�����������■��■�■■������■�����i•1V���■■�I�������■�■
■���■5�������■■■■■�����■��������■�■����■■�■����t�■���■■�I���■�����■
�������������������������������������������������I��������
■��������������������■���■���■�����■������■����■������■I1����■��■�■
■����������������������f����������������o������ri��f�����tl��������/■
■�����■■������������■��■�������������■�■������i�����������i■■c������■
■������■��������������■■��■��■����■��■��������t�:��.:��������i���►���■��■
■����������������������������t����������������t�:=�������i�:%��►�����■
■■������������■�����■��■e�■��■���t���■������■��������■����►;;��►�c������■
■�����■����������t■��■��������������������■�■��■����■����t������■�■
■������������������������������■ ■���������������������i.���������■
■■��■������������■�������■�■���■■�■�■�������������������i�■�■■����■
■��������■��■��■�■■��■�������������■��■�■��������������■i��������■■
■�����.���■����������������������������������������a�������s������e■
■■�■�a�■�■��■�����■�������■��■����������■��■���■���������i��■�■��■�■
■■��%���;����■■����■■����■■���■■����■����■�����������■����I������■��■
■��■r.���■�����■��■�����■��������������■��■��������������i���■��■�t■
■��s:a���������������■���������■ ■��■����■��o■��e������i■��������■
■�t�������������������������■��■�■ ■■����■�■���■��■���■■�i����■�t��■
■■�����■���■���■��������■�■�■s��■��■����■�������■�������i���■��■��■
■�����■������/�����������������l�����������������������\1���������■
■�����������■��■■■�������������■�����������■��������■��■i���������■
■������������������������:�����������■��������������i������������■
■������������0���������i��������������������e��������������������■
■���■���,���■�O�■��■��■����■��������■�■��■�l��■��■��■����■��■����■
■���■���I����■�����������■■��■��■ ■�����������������i������■�����■
■�����\�{���������������\�����������������������������������������■
■�����■�I������■��■��■�����■��■����������■■�������■■����■�■�����■�■
■�������I■���■�����■�■���■■��■�■���■��i■���������■�����■�■■�■�����■
■�������I���������5���������/�����������/�����o�������������������■
■�����■�I���■��■������■�■�������������■����■�����■��■i������������■
■��■���■I������■��������■��■��■���\�������■������■���■/������■����■
■■������I���■��������■■���■��■■�����■��������■�����■��������■����■
■���0■��I���■i����■��■�������■■�■ ■■��■���������������■■�������■�■
■�������I�■���������������■�/����■��■��■■■��■/■�����■�����������■�■
■�����■�i������������■����■��■������■�������������■����e��■�������■
■�������i���������������������������������������������������������■
■�����■■����������������������������■�����■������■��■■�■■■■�■■■■■■■
■���■��■u����o�����������■����������������■�����■��������������■�■
■���������������������■�������������������������������������������■
■���■��■i���■�����■���������������■����������������������s�������■
■�����������������■�������������■ ■�����������■��■��e������������■
■���������������������������������������������w�������������������■
■�����������■�����■�����■��■�����■�������������■����������■�������■