477 Vanzant Rd ,
, � DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O.Box 848/210 Hospital Street
• � Mocksville,NC 27028
(336)753-6780/Fax#(336)753-1680
OPERATION PERMIT
Acc�unt #: 990004348 '��x F�I�I.��H#: 5709-81-4260
Biilc+�To: Sonoma Building Company SiJ�1CII�lE�30ft I�3�i1;
Re�er�E�ce N�a���: Loc�iioniAddr��s: Vanzant Road-27028
F'rc�pc�sQci F��:i€iE�: Residence f�co�er�y S�iz�: 2 Acers
t'�T'C Nurnber: 5104
**NOTE**The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of
time.
System Type: ,.� S.T.ManufacturerS�� Tank Date f.3 Tank Size_/�
Pump Tank Size
� 20/�
System Installed By:��/'� �/'�Q�fO(A_ E.H.Specialist: ate:
GPS Coordinate:
* �� oq �. �S ea� app� be nt, ira l�a m�.
/4�
��( ')
�
.
ti1 ,
L�� ��
�,
� ��
��
z���
� r
� � ��.
. DCHD 11/06(Revised) .
� • ` , I r
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
, P.O.Box 848/210 Hospital Street
' Mocksville,NC 27028
(336)753-6780/Fax#(3.i6)753-1680
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
�cct�u�t �: 990004348 T�x�1�€:EH#: 5709-81-4260
Bille:t�T�: Sonoma Building Company Su�ac�ivi�ion In�o:
Re�er�E�c� Pdar��e: LocationiAd�r�ss: Vanzant Road-27028
Propc3sgc� F���:iiity: Residence �'ro��r�y 5iz�: 2 Acers
t�TC t�EutT'3b��`: 5104 Site Type: �1 ew ❑Repair ❑Expansion
**NOTE**'This Authorization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A
Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat
or the intended use change.
Residential Specifications: #Bedrooms � #Bathrooms #People�Basement�$asement plumbing�
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size o�� Type of Water Supply: ❑County/City ❑Well ❑Community Well
System Specifieations: Design Wastewater Flow(GPD)�QTank Size �40(SGAL.Pump Tank GAL.
Trench Width� Max.Trench Depth� Rock Depth �2 Linear Ft.�/oU Eoilv/
� r f :�tu;h.'ai lil �Ci•, i`' / n ^ f:.. ;J� /
Site Modifications/Conditions/Other: ��c�^t c, `:��:t � , :':-� ,.: ��� ��i "�S'D/p���L`�'"'"
Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspectioo of this system between
8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760.
. �� `
.
�
• ..,
�� ��/a • ' �,�
� �'��
,. 4 ��,�
° 5�
� Q
� - �
= �
� �� q�
� �
.
Environmental Health Specialist Date:_����/(o/ B��
_ �
DCHD 11/06(Revised)
, ,
� Davie County Environmental Health
� P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)753-6780/Fax(336)753-1680
IMPROVEMENT PERMIT
Account #: 990004348 Tax PIN/EH#: 5709-81-4260
Billed To: Sonoma Building Company Subdivision Info:
Address: 167 Keswick Drive Location/Address: Vanzant Road-27028
City: Advance Property Size: 2 Acers
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the
cbnstruction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to
revocation if site plans,plat or the intended use change.
_.�_____- ------------ — ---___��______.___.,_.---._..._.._..______.__._._.�________.__....___.._.___._
� Permit Type: �New ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: L�dS Years ❑No Expiration
Residential Specifications: #Bedrooms 3 #Bathrooms #People �� Basement�Basement plumbing&.
Non-Residential Specifcations: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Design Flow(GPD):3�p� Type of Water Supply: [�County/City ❑Well ❑Community Well
Site Modifications/Permit Conditions:
S stem T e LTAR
Initial , 3
Re air
.
Site Plan .
�
3�1��
��
" ����.± �C .
� � � ,
.
,
��ti �sc
�.
��
� �
. �
L
. �
Environmental Health Specialist Date O/Q
i.p.11-06
�- ' 3
'APPLIC : R SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
� Q� � Davie County Environmental Health
P.O. Box 848/210 Hospital Street
� � Mocksville,NC 27028
� ` �� .� G� `�.0�� (336)753-6780/Fax(336)753-1680
� �
1 tion For: ❑ Si � tion/Im vement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) �Both
T e of �ppli � `���S � ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility
Nd�R �;lE�
*� *IMPOR _ ** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED
I ATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
APPLICANT INFORMATION
Name �ononl�.. 1 v��cB.i�., Con�,��n�-, ContactPerson Q,ic.J�C, "�v-Z,t-p_,.�–
�
AdcYress ��1 1C¢,S,,a�L1,c,, 7, � � Home Phone
City/State/ZIP A��c„��,.� /�f(.. 2`7 OO�o Business Phone (33�e �t`�F- ��7�'
ir 3�4 • �o - s3 37 Cel�
Name on PermidATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
PROPERTY INFORMATION *Date House/Facilit Corners Fla ed � �
NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: � Site Plan ❑Plat(to scale)
(Pennit is valid for 60 months with site plan,no expiration with complete plat.)
Owner's Name �h�l�►� �(.. (�Iy.c.rS Phone Number
Owner's Address �'i2 c��� � City/State/Zip �,�,vc,�,r.r. ,t,l c, "L7 oc��
Property Address City�Y(����i(�_
Lot Size_ `�1, �,� . Tax PIN# �
Subdivision Name(if applicable) Section/Lot# r���' � (�j-e r� c�� ��
Directions To Site: � —�Go�-1��'re ��
If the answer to any of the following questions is"Yes",supporting documentation must be attached: S'��' � ��
Are there any existing wastewater systems on the site? _Yes �No � �/� -�-�
Does tlie site contain jurisdictional wetlands? Yes �CNo
Are there any easements or right-of-ways on the site? �Yes No
Is the site subject to approval by another public agency? Yes X No �
Wiil wastewater other than domestic sewage be generated? Yes�I�10 I
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
#People ,�.., #Bedrooms #Bathrooms Garden Tub/Whirlpool ❑Yes ❑No
Basement: es ❑No Basement Plumbing: f�Yes ❑No
IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
Type of Facility/Business Total Square Footage of Building #People
# Sinks #Commodes #Showers #Urinals
Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: #Seats
Type system requested:,�Conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other
Water Supply Type:�County/City Water ❑ New Well ❑Existing Well ❑ Community Well
_._ _. __. _ .. _ _
Do you anticipate additions or expansions of the facility this sysfem is intended to serve? ❑ Yes .F�No
If yes,what type?
_ _ _ _ _ _ _ _
This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand
that any p�nnit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use
changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized
Representative of the Davie County Health De ment to conduct nc.c�ssary inspections to determine compliance with applicable
laws and rules. I, erstand that I am r� n ' le for the proper identifica:ion and labeling of property lines and corners and
locating and flagg' g ar�king the�ouse/f cility location,proposed w�l[ location and the location of any other amenities.
Pre ert �o�vne s or owner's le al e Site Revisit Charge
p g p , entative signature
% Date(s):
•" �1 1H 1� Client Notification Date:
Date � EI-IS:
Sign given ❑Yes GNo Account# �3�
Revised 11/06 Invoice# �� �/��
�C�fq11� �J/s �
. � ' � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' � . Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990004348 Tax PIN/EH#: 5709-81-4260
Billed To: Sonoma Building Company Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Vanzant Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 2 Acers Date Evaluated: ������ _
Water Supply: On-Site Well Community Public ��
Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e position
Slope % s
HORIZON I DEPTH ,
Texture grou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH .. �
Texture rou E, �
Consistence
Structure
Mineralo �'( '( 1'
HORIZON III DEPTH
Texture� rou ' �,
Consistence
Structure
Mineralo '/ ,'
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence .
Structure '
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON '
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: �S r • . EVALUATION BY: � 1`Gw
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
T.�ndscane Position
R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S -Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC -Sandy clay SIC -Silty clay C -Clay .
' CdN4I�T �.N . .
�41�t
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
YY�t
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS -Very Sticky �
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Str�ct�re
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mitteraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill -In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite;S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
T TAR _T nno_tnnr �rra.�t�nrs..nfo ....1/A..../A�l — --- '� .
■�����������■������������������■�e�■s����s���������������■�■�■���■
■��������■����■���■���■�����■��������■��■��������■��■������■����■
■�������������■�■����■��■■s����■ ■�■■���■����������■■�����������■
■��������������������������������s�������so��������������������t�■
■�t������■����■������■��■■��■��■■��■�����������■������■��■�������■
■�������■������������������■�����■■����t���■���������■������■����■
■�����■��■���������■��������■��■�■■���■��������■�������■�������t�■
■�����■�■■������������������■s�o������■�����������■����■��■■��■��■
■�����■����������:���■��������■�■�■�e������������■������������■��■
■���■����■��■��■�►����►���■��ea■��■������■���������■�����■�������■
■����������������►�����►�������■ ■������������������������������■
■�■���■���������■�►���■���-��■��■������������■�����■����■■��������■
■��■�������■�����������������.:���■�������������������■����■������■
■�������������������������������:�•���■�s■�o��■�����������■������■
■�����■�■■������■������■�����������■s:::��e���������������■�������■
■�■�����■■���■�����u��■�■■■����������������:•��������������������■
■������t����■■����■������■�������������■�i�0�■�i������■■������t���■
■���������������/���\�����Rl������l����SO�O�����'�����������������■
■�������o�����������►\���■�������■ ■■����■��■����,���������■�������■
■�■■����■���■��■��■�11�■��[y0I,�0�������■/�■������1■���■■�■��������■
■��■�■■����■■�����■�t'������■�'�r�7�����s�s0������1■�������������■�■
■���������������������������l�'J[���0������\������������/���/������■
■����■■��������■�����I��������L',�i:/����■����0���■■1�■�■��■■������■�■
■�■�■■�����■���■�����ll�������■��������■�����■�■■/����������������■
■��������������������\'����E�►�������A�������\�����/����������������■
■/�������■��������■■��\�����JiJ��� �\��■�//r�■���r����������������■
■����■■��■■����■������1���■�:j�l��"r. '�/�r����l��\\�■�/�■��■�����������■
■��■�����������■������\���■�I�l`�'�ui1�1P1/.I�:/��t i1■Il������������■/������■
■����������������������������������::��.�e�n��!��������■�����������■
■���������■��������■���►\����������lC►,\��[C`,:��%�l�i�■�/�■��■■�■��������■
■�������■����������■���������������i�a�ii;�n�n��������■��■������������■
■���t������������������������■����������►�i�������������������������■
■��■����■����������■����►����������������=�:��������■���������������■
■�■���■��■■���t����■��������■�������■�����i�������■�■■■����������■
■�■���■�■����■�����■���■�►�■����■ ■��������i������■���������������■
■�t�t�������t������������►����������e�������i���������������t������■
■�■�������■■�����������������������■������oi��������■���������a����■
■�����■������■����■��v����►��■��■���■��■■■.�_�_����■��■�����■�����■
■����■�■■����■����■■��■�■�r■��:�:i.■�n��r�i■������oc���■����■�������■
■�����■■����■����s���������,�.��cn�r�����.��■��■��■�.r���������������■
■���a����■■��������������■��■■�►�a►.�y��=�:■���■��■�o����■■����������■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiii�r�:ieiii'�iiiiii�iiiiii�i�iiiii�iiiiiii�
a������■�����■�����■��������■����������������������■����■■�������■
■����■������������■■�������■■■�■������������������■��■�����������■
■�����■������■�����■�����■��■■��■��■�����������������������■�����■
■����������������������������������������������������������������■
■�����■����■������■��■��������������������������■�■���■����������■
■��■�■���������■����������������■■■��■���������������■���■�������■
■��e�������������������������������■�■��������������������������■
■����■�■��■�■��������■���■�����■ ■�����������■�������■����������■
■��■�������■����■����������������������������■����■��■�����������■
■�������■���■■�����■��������■��■■�■�����■��■�������■�■�������■■��■
■����������������������������������������������������������������■
■�����■������������■����■���■��������■��■■��������■��■�����������■
■�■■������■�■��������■��■■���■��■��������■����■�������■�����■�■��■
■����������������������������■�������■■����■����������e■■��■���■�■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■�����������■���■�������■�■■■��■ ■�������������������■����������■
■����■■�����■��■������■������t�����■�■��■������■����������■������■
■�����������������������������������������■t����������������������■
■������■�������■����������������■�t�t�■������������������t��■����■
■�����■�����������■■�������■���������■��■��■��������t■��■■�������■
■������������������a�������■��t����■���������������■�■������■����■
■���������������■t����������������������������������������������■
■�■����■����■���������t��■�■���■ ■�������������■����������■�����■
■���������■�����■��■��■�������t���������■■�■■���■�■��■■�����■����■
■����■�������■��■����■�����■�■������������■����������������������■
■������■■����������������■■�����������■�����■����■���������������■
■�■■��������■���������■■■������������■���������������■■��������■�■
■�����■���■����■�����������������������������■�������������������■
■������■��������������s������������������������������������������■
■��■���■������������������■���������■�■��������■������������■■��■
■������■■���■���������■o�■�����■ ■■��■�������������■������������■
■�������■������■■�■��������■�������������■■����■�������������t���■
■�������������������������������������������������������������■��■
■������������������������■■�����������������������■����������t�■�■
■■��������������■����■■������������■�■���������������������������■
�����������������������������������������������■�����������t�����■
■■■■�■���■�����■���■��■��■�����■�������■��������■����■�����■�����■
■�������■���■��■��������������������■��■��■������������������■��■
■���������������������■�����■�■■ ■��■�������■����������������■■�■
■����������t�����������������������t�����������������������������■
■��■��■���■��■�■����������■������������������������■�������������■
_, ,:. . ; s . ... ---- --- -- ._ ._
_
_ ,�� ,�.� ��_' , :�
� �Y � � NE1iV IRON �
N� � �
� / ori LtNE � S 1T�13 x
.
� �� jr � � 1.�3 S �o41o,ic
'�4'(� L4 S 3a'44 04
� 6 , // . • E ' � e � s 4r�2'�s
�• 6 � H �'���� �
4 �
4'' 4 pc � ,� Ro �`""-�'✓ � `
ti4 6`�'G�. �G' i f� , - �
�Y� .��`Q,� �/ ,. �, R,�,, ,
4�,q� '�',�, �� . � ,
y� �
4 i� i , ••
� � � ti
i � -� •
n
/f j � `��j.�- � ` `� e�
. // �Cj ;. /� s✓, ��, � �
� � • �� � �- � �
� �� � .6 46 � �� ��i �: `'-' �
. � '� :,� � � � �o.r
/� 'Q' 'Q� � ,� � C,�%� ��' �_ �
/ � C! � .�.. ¢
/ '�.4 ��''�,�5 4 / A.�!�'�- ,�'.�+�` �L'. � `'.�
�,� i �`�, � l
�� 1 ,��,��4�� f �t�c,.va�s :s�r. ti� �/w �, �,N� �
� Q i � �• t�� � � �o�°"o� '� �cl�
, lr �• ,As� � � CORNER •Y,
r/ 4�'v / _
i�
. � �,
� i� �� �
i� ���
� � d
/ x
� l
/ . : . .,.—_
E,,. � �. � / � , . . . ..
.-. . � _.. � .