197 Twin Cedars Golf Rd (2)•lf "-' • •> ..l H 'S'•✓4 ,.. r t }mss: . <.
AL.:',,400RWATION NO: 0 13 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 1
Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Permittee's• ' P.O. Box 848
Name: -:2 Mocksville, NC 27028 Subdivision Name:
`'` ...•--- �t / / .Phone # 336-751-8760
Directions to property: �1/: • c rr`c�r ^' Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER
SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:# 'ny; ;V -
Road Name ,/t _ rl, Zip: k Ci
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article l L of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST ' DATE ISSUED
. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �!
— . IMPROVEMENT AND OPERATION PER PROPERTY INFORMATION
Nage:„ c_'1rr 4��;,4a-d! Subdivision Name:
M� T
Directions to property: Section: Lot:
IMPROVEMENT
�%-�
PERMIT Tax Office PIN:#..,
Road Name;ZZZ %�///,; r f',.,a zip' 0':"
**NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS_ # BATHS j # OCCUPANTS �`� GARBAGE DISPOSAL: Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE/ # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE 000� C TYPE WATER SUPPLY l>1%fDESIGN WASTEWATER FLOW (GPD)�C� NEW SITE /r REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE/GI%6 GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH �c� LINEAR FT..Te
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT *APPROVED EFFLUERT _i.PCr- 'ttIsrmsf ZF Cs, - rcLCV F1111SIiED GRADE,
"CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENTR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30 -9:30 A.M. OR 1:00- 1:30 P.M. ON THE DAY OF INST�LLATOITELEPHONE # IS (336)751-8760.
OPERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLE BY:
r
AUTHORIZATION NO. L-2-0 _ OPERATION PERMIT BY: sc !i' DATE:
"THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE I 1 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96 (Revised)
APPIJCA710N FOR SIZE MIJAIIION/IMPROVEMENT PERMIT do ATC a p M t2
Davie County Health Department I! U t5
.:., Environmental Health Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street MR — 8 EN
Mockaville, NC 27028
(336) 751-8760 _..... ..._......,t.,
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Rama to be Billed 11 if �
/ D n Contact Person t/ /c
%vy il�'/
flailing Address % �% l L 20471 a15 Dd�P�� some Phone �T ,s talc ga
City/state/LIP 6 CAsVIAC C, ctii [1 Business Phone
Z. !lame on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address
3. Application For: U Site Evaluation
City/state/Zip
0 Improvement Permit/ATC RBoth
4. system to service: 0' House 0 Mobile Hoare 0 Business ❑ Industry ❑ Other
a. If Residence: People # Bedrooms i Bathrooms L
900'Dishwasher 0 Garbage Disposal pRashing Machine 0 Basement/Plumbing D Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type
# Commodes # Showers # Urinals
# People # sinks
# Rater Coolers
IF IWDSERVICE: II Seats �.� Estimated Nater Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: lea' County/City 0 Well 0 COURO pity
s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve! 0 Yes "o
If yes, what type'
***IMPORTANT'** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: / A Ae wS WRITE DIRECTIONS (from Mocloville)/to PROPERTY:
Tax Office PIN: # NW— 52—'q' w - AVAe j
Property Address: Road Name T 1 /? C eta 1!:!r, �Z# Po / td;11 e _ e'aD9GS (fie/
City/Zip %%c �c� ��%�� iv � � as 4'd � e /
If in a Subdivision provide information, as follows:
Name:
Section: Block: Lot:
Date Property Flagged: I — C/ lq%
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted In this application Is falsified or changed I, also, andastand that I am rgponsible for all choges !seamed frons
this appllca don. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Departmeo
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suits Ity.
DATE SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE P (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks. and septic locations).
Revised DCHD (07/98)Da/
7-w i, cea'-o '
Account Na //-15(O
Invoice No. S b b
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAMEl
PROPOSED FACILITY I
SUBDIVISION
Water Supply: On -Site Well Community
Evaluation By: Auger Boring 6� Pit
DATE EVALUATED . 7/_7 A
PROPERTY SIZE 62''`- G
ROAD NAME ;; 411.'l f
Public Z--*'
Cut
FACTORS
1
2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
S� ''��
Texture group
Consistence
r
Structure
✓G
/(
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: ply
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: I Z
REMARKS:
DCHD (01-90)
LEGEND
Landscaae Position
EVALUATION BY: & //
OTHER(S) PRESENT:
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■rev■■■e■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�i■■■■■■■■■■■■N��■■■■■�e■■■■■�■■■■■■MENNEN
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■