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749 Turrentine Church RdAccount #: 990000678 Billed To: Tina Everhart Reference Name: William Page Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Tax PIN/EH #: 5757-25-2245 Subdivision Info: Location/Address: Turrentine Church Road -27028 Property Size: see map **NOT>*11 %his lmpro ement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type M • VI()/AC #People�#Bedrooms 5 #Baths 2 - Dishwasher: Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Er"' Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size SQ��-.-�5 Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) � Site: New CV"Repair ❑ System Specifications: Tank Size 15MAL. Pump Tank GAL. Trench Width3(0" Rock Depth 1 Linear Ft.� Other: 3 "PISTQapjJTo.:jW S Lt nICS Gi ad.C.. twl►J• Required Site Modifications/Conditions: cz-,y.0'a �-P ID, occ Ved. ILCcc Cv, t,J �a L IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** oc� nua' 4 cz ; a. v� Z. V Environ*tal Health Specialist's Signature: Date: 1 Z DCHD 05/99 (Revised) A PACL 7_2--•o / DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000678 Tax PIN/EH #: 5757-25-2245 Billed To: Tina Everhart Subdivision Info: Reference Name: William Page Location/Address: Turrentine Church Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2625 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTE S =CTISFOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signatur : Date: v CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Ch r -130A—, Szctie 900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be tales guarantee that the system wfft-f6nZLT satisfactorily for any given period of time. lot i�o 130. .o i2� I �c 14- 10C �c• �c 15, � l0J'7 Septic System Installed By: ) TQ2 Environmental Health Specialist's Signa re : ate: % t� DCHD 05/99 (Revised) ....,.� nuuLmLN1 1 LUM11 tlt AIC A Davie County Health Department T, O W M Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street OCT 1 6 i Moakaville, NC 27028 • (336)781-8760 •**1l�OR4'Alils'*** THIS APPLICATION C INM Ha BltOCESSM UNLESS ALL THE nwommATIOH IS Pi ' vim. Refer -to the nUV MATION BULLETIN for instructions. 1. Naas to be Billed �t 1 It, (.W., C C.,�,.?frC,'(_ t 1-G cl Q ^I Contaat sert� so1C(�l�i d rr eK S Maillm Address /O? 7 9 XAL 1`c l /V u i I)e' �c 8aos ptwaa City/state/trP 0 0_k.S U)* JI -e i /,J C Business Phone 2. Mar on Pozolt/ATC It Different than Above • % / N A FI Q r Mailing Address 2a A[ •- R /',i S I— City/state/Zip _ .�-�` X��IJ �j �- n� c 7 1 Z 2. cation Tor: Site Evaluation A- »//?•/o• r t►YP� 1mprt hermit/ATC 0 Both 4. system to service: 0 House ftmobile H D Business aX11 Industry D Other s. If Residence: i People i Bedrooms 5 i BathZooma a Dishwasher) 0 Gatbage Disposal Mashing Madiine 0 Baseaent/Plawbing 0 Baseeant/No Pluxbing d. if Business/Industry/other: specify typo i People i sinks i Cc umodes ' i showers i Urinals i Mater Coolers Ip IMMSERVICE: p Seats Estimated Water Usa(gallons per day) 7. Type of water supply: U County/City +a Well 0 Coumtrnity a. Do you anticipate additions or expausions of the facility this system is [mien to serve? 0 Yes =§N If yes, what type' I***IMPORTANT"** CLIENTSAtunco mPLETETHE REQUIREDPROPERTY INFORMATION REQUESTED I BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the silent with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 'S r� CL Ja & - Tai Office PIN: # ' Property Address: Road Namt ) r r,' 1 r,e u(Z CitylZip rnalsv,' I t.o ac If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: WRITE DIRECTIONS (from Mocksvilie) to PROPERTY- 461 ROPERTY:46 Date Property Flagged: /1) _ /'I/ — D b This 6 to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or If the information submitted in this application is falsified or changed. 1, also, andmwand that I am rMonsiblefor all charges Incrured from this appUcation. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE f� f D SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07198)77 tr? «_ . 194 1- 0) h� e lK-b 1373y Account No. % 2s Invoice Na � tl I &/ j pice- -14 r„/ A EFIa21dA-07 Zaa 9.1 - 0- AIN si t DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990000678 Tax PIN/EH #: 5757-25-2245 Billed To: Pennington & Company Realtors Subdivision Info: Reference Name: William Page Location/Address: Turrentine Church Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: V 6D Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position V- L Sloe % HORIZON I DEPTH — Texturerou Consistence - _ Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH - T4,7_ Z - 11 Texture group Consistence ; Structure 5�1� Mineralogy; HORIZON III DEPTH Texture groupQ,{ Consistence .5sc, 4 Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE ). SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:�1'�w LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: �� �' OTHER(S) PRESENT: REMARKS: /�' /` /Opo f N 14 9r-'16 LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ ■■E■■I■■E■■■■.■■ ■■■■■■■■■■■■■►■ ■■■■■■■■■■■■■■W ■■■■■■■■■■■M■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■MONS ■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■■EM■■■ ■■■E■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■E■■■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■MEMS■■■■M■M■■ ■■■■■M■N■M■■■■■ ■■M■■MM■■■MM■■ ■■■■■■■■■■■M■■ ME■■■MEME■■■ ME■■■EME■■M■ ■E■E■■M■■M■■ ME■■M■MEME■■ IMME■E■■ENME■ ■ME■■■E■E■E■E■ ■■■■■■E■■■■ME■ ■■■■■■E■EMM■■■ ■M■■■M■■M■M■■■ ■■E■■MM■■E■■M■ ■■■■■■■■■■MEM■ ■E■■■■■■■■■E■■ ■■■■■M■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ MEN ■■■■■■■■■■■ MEN ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ I■■■■■■■■■■■■■■■■■MSM■u■■■tea!■■■ I■■■■■■■■ ■■■■■LiJ■iii■■■■■■■■■1►■I Davie County Wealth Department Environmental Wealth Section PO Box 848 / 210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 Phone: (336)751-8760 October 19, 2000 Mr. William L. Page 1278 Yadkinville Road Mocksville, NC 27028 Re: Site Evaluation - 5 Acre Tract/Turrentine Church Road Tax PIN #: 5757-25-2245 Dear Mr. Page: As requested, a representative from this office visited the above site on October 18, 2000. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and after the evaluation was completed, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage disposal system. Due to complex and steep topography on much of the wooded portion of this tract, area for the installation of the septic system is limited. However, based on the proposed house location, the preferred septic system area behind the house will be able to be used for the initial installation. Before a representative of this office will revisit the site to issue an Improvement Permit/Authorization to Construct the appropriate application must be completed in full and submitted to this office. The location of the facility the system is to serve must be staked off. If you have any questions, feel free to contact this office at (336)751-8760. SinK�-B- Jefchamp, R.S. Environmental Health Section enc(s)