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474 Turkeyfoot RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section �f P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000755 Tax PIN/EH #: E100-00-0018 Billed To: John Gaither Subdivision Info: Reference Name: John Gaither Location/Address: 474 Turkeyfoot Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2 Acres ATC Number: 2164 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People _J #Bedrooms Z #Baths /— Dishwasher: 0'�' Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Cr"� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size /7/9C Type Water Supply Z(�el // Design Wastewater Flow (GPD) Q;2�0 Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size � GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width .�<� Rock Depth IV Linear Ft.Z-W IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** 0 Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000755 Tax PIN/EH #: E100-00-0018 Billed To: John Gaither Subdivision Info: Reference Name: John Gaither Location/Address: 474 Turkeyfoot Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2 Acres ATC Number: 2164 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA ONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. T Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) j -o o o jq xsi✓e.v r�/ APPLICATION FOR SITE EVAUTATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC .e2 Davie County Health Department EnWronmenfa/Men/tfi 5%Von ° P P.O. sox 848/210 Hospital Street - a N 2 7'`a Mocksville, C 270 8 1336)731-8760 . D [E@[E0W1E AUG 2 61993 D ***DWCRZUM** THIS APPLICATION CUMOT BZ PROt;'BSSXD UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION 18 PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be billed tJ D 11 ��_ 6A ! 7-/4C-:/, Mailing Address ,6 City/state/zxa Z. Mame on semi!/ATC it Different than Above Contact ?arson ..J n! 61" >/-f 1=1— Rome Rhdn. �3� — 4��3 -34-?e business shone Wiling Address City/state/zip a. Application For: 0 Bits )Evaluation 0 Improvement Permit/ATC Loth e. system to services "ouse 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other a. if Residence: # People'_``_ # Bedrooms �! # Bathrooms "Lahmasher 0 Garbage Disposal W4ashing Madhine O aassmant/Dlwmbing 0 Basement/Ho Plumbing a. if susiness/=ndustry/OtheueI specify two # Commodes # showers # Urinals # Aeople # sinks # Nater Coolers IF I=SERVICZ: # Seats estimated Water `Usage (gallons per day) Type of Mater supply: 0 County/City D Kell (3 Com -ani e. Do you anticipate additions or expansions of the facWty this system Is intended to serve? 0 Yea o If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS UMT COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBIWIM by the client with THIS APPUCATION. Tax Office PIN: #�5 Property Address: Road Name 412 �1 -7-�L rL ke,, City/Zip Ao e If In a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: WRITE DIRECTIONS (from McoduMlle) to PROPERTY: f / Gt�brax;rnae -f Gam, les �her� t�tA) D N 40 —lir ee- N 4 rRI — Sri //n Ic- 7O olJ Date Property Flagged: This Is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or Intended use change, or if the information submitted in this application Is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges Incurredfrom this appRcadom I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located In Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. ` DATE 5� -- :-16— 9 � SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: I EAS: Revised DCHD (07/99) Account No. Invoice No. c�� ,! a .:� � yX' � .9- ^�..,'�d � � 1_s �ayp�, fi , a� 8?`' f}.yf Y x �(_ � f•9�, I i �-� '"EKY' "3�! '� � �• ,�8 �• �k _ '` � j� . ��.',' t '��;` '..�T !'k'�16�i �.� ty,h�E►, '' � '�.� �* ; ;� ' �+f��6�}�t, ; , _ ; f � �.i _ � a 4 .t # `r" �4`. '2 �. � yt`•� 1 s�� '�'?,' 'f' '. ti - iia '. �'.i r- } w 3 „ � #�• 17.02 y f 9 3.5 7 r- 370 r Pa � E C� 17.03 1.14 AC. 450 - a �,. ^ •Q E � • � v. � �t v 4�: $ � s tea' F,"I�H y � v s �� - � :. Yl N, 1516 ±� ..•�.»�': ;`. ;} 1 16. 22 E 4 . 0 3.83Ac.) -'0922 a. e co 2Ac.L-� 462 . 22 •�w 126. 75 A c a, r s � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990000755 Tax PIN/EH #: E100-00-0018 Billed To: John Gaither Subdivision Info: Reference Name: John Gaither Location/Address: 474 Turkeyfoot Ro d- 7028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2 Acres Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well t/ Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupC- Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION:�6'� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: I /e OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■SM■■■/■■■S■■S■■■S■■■■■■■SSE■S■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■ ■■■■■■■SS■■S■■S■■■■■S/■S■■■■■■■■�■■■■■S■■S■■■■■■■■EEE■■■■■■■■/■■■ ■■S■■■■■■■■/■■■/■■■■////■■■■■■■■ ■■EEE■■■■■■■■■■/■■■//■■■■■/■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■S■■■■■S■■S■■S■■S■■■■■SSS■■■■■ ■■■■■■■■■■S■■■■■■■■SSSS■SS■■■■■■■■■■■■■■SS■S■■■S■S■■■■■■■■■■■/■■■■ ■■S■■■■SEE■E■■■■S■■■■■■SS■■■/■■■■■■■SS■■■SS■■S■eS■■■■■/■/■///■■■■■ ■■■■■■■■■■S/■■■■■■■/■■/■■■■■■S■■ ■■■■■■■■■■■■■SMS■■■■■■■■■■■■/■■■ ■■■■■■■S■■■S■S■■■■M■■■S■■S■■■■■■S■■Vie■■SS■S■■■■S■■S■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■�ir�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■teen■■■■e■■■■■e■■/■■■■■■■■■■/■■■ ■■■■■■/■■■■�►ice/■■■■/■■■e■■■■■■/■■■■■/■■/■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■/■■■■■ ■/■■■■■■■■■■/■■S■■■■■SSE■S■■S■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■/■■■/■SSS■■■■■■■ ■■■■■/■EEM■■■MEM■E■■EEE■■■■�:::.■■/►•■■■■■■/■■■■■■■/■■■■■/■■■■■/■■ ■■■■■■■■■■■■■S■■■■■■■■■e■■iSES■SE■■■■��■■SEM■■/■■/■■■■■■■■■■■■■■/■ ■ ■■■E■■■■■■■■■■■■ ■EEEE■■■E■■■E■■■ ■■EEE■■■E■■■■■■■ ■■■EE■■■EM■■■■■■ ■EE■ ■■■■■■ ■■ ■■■■�■■■■■■ ON ■■■ESE■■■E■M■■E■ ■■■/■■■■■■■■■■■■ ■■■■ME■■■■■E■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■E■■■■■■■■■■ ■■■■■E■■■■SES■M■ ■■■■SSE■■■■■■■■■ ■E■■■■■■E■■■E■■■ ■E■■■■■■■■■■■MM■ ■EE■■E■■■EEM■■E■ ■EEE■■■■■EE■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■S■■ ■E■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■SEEM■■■■EE■■ ■■■■■SEE■■■■EES■ ■■EE■■■■M■■■■■E■ ■■■■■■■■e■■■SSM■ ■■■■■■■■S■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■EEE■■■■■E■■■■■■ ■■SSM■■■■■■■■■■■ ■■■■■EE■■■■■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■E■ nn ONES MENNEN�t�iEMMONSMENNENEMEMME ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NONE ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ i i n ■ ii ME ■■ ■■