279 Sain Rd Lot 5 w -
. AUTI �QTION No: 12 73 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
'P' Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
'Pehttitts =` P.O.Box 848
Name:' t'°E � , Mocksville,NC 27028 Subdivision Name:
Phone#:704-634-8760
Directions to property: Section: .fir Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER ,
SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:# - r
Road Name AIAl Zip:
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number,should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
f •,� - ,•,/ ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED
� ,' > 1 2 7 3 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• y " , .1• a . IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
Permitter .....
Name:•'=• 1a ��' _` Subdivision Name: . '�'•
Directions to property: ..1,ff-. •� /� Section: Lot:
IMPROVEMENT
PERMIT Tax Office PIN:#- � -
Road Name: Zip: 2
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department-prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH 9PCTAI ST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE #BEDROOMS y?#BATHS_�#OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE_ REPAIR SITE
" 1.
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SUE—1—tVt GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH �l• ROCK DEPTH LINEAR FT.-Yd 0
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
r
**CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760.
t
)PERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLED BY:
i
I
I
�J
V
)RIZATION NO. _OPERATION PERMIT BY: DATE:
WUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
RTICLE I 1 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
NTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
6(Revised)
I
APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMI
Tlavie County Health Department D O
Environmental Health Section
P.O.Box 848
Mocksville,NC 27028 MAR 2 4 19M
(336)751-8760. ENVIRONMENTAL HEALTH
****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESS UNLES9AVIE COUNTY
ALL THE/REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
1. Name to be Billed 4 1 (j✓� i� Contact Person
Mailing Address wcvj W c4,-J 1�--� Home Phone q�cs- '? If9 5
City/State/Zip !vly L�S �'�//F /�-� ' Business Phone �j �! 8 311 G
2. Name on Permit/ATC if Different than Above PA A 4 r d 7
Mailing Address -72 Marr+ ��vr �� • City/State/Zip JOIJ �f �r J P
3. Application For: ❑ Site Evaluation I Improvement Permit&ATC' ❑ Both
4. System to Serve: J" House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: # People # Bedrooms �_ # Bathrooms Z
-dfRDishwasher -:0'#Garbage Disposal .d Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
If Foodservice: # SeatsEstimated Water Usage(gallons per day)
1
7. Type of water supply: �l County/City ❑ Well ❑ Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ZINo
If yes,what type?
PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A THE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions: OC`� 1 WRITE DIRECTIONS(from
Tax Office PIN: # �2 W M q 1 Mocksville)TO PROPERTY:
. �- �73� -
us 1 C.9 45'
Property Address: Road Name
CityP �/Zip t rs u,iie C. 2 74�9 1 Y, tix
1
If in Subdivision provide information,as follows: 1
Name: S �✓— C4- 2 e 1
1
'
Section: Lot #: 1
1
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter
are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is
falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to
the Authorized Representative of the Davie County Health1Departmentt to enter upon above described property located in Davie County
and owned by F 0 w A-4 �Y'A G Cr y "t to conduct all testing procedures
as necessary to determine the site suitability.
DATE 3 i 15 r]� SIGNATURE4 _t1gk
Revised DCHD(06-96)
YOU MAY USE THE BACK OF THIS FORM FOR bRAWIm YOUR SITE PLAN.
� D
/ •, APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT &ATC
�j Davie County Health DepartmentO
✓✓ �v` Environmental Health Section D
P.O. Box 848 -�F 3 199TMocksville,NC 27028
(704) 634-8760
****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL
THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
1. Name to be Billed LfAKv h& p Contact Person
Mailing Address P/6I V '/-h � Home Phone
City/State/Zip b G �3� /V "Lr-A / 0�' J Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different.than Above A0.1n Le r Are eS-c
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: [ ]Site Evaluation [ ]Improvement Permit&ATC [ ]Both
4. System to Serve: n�ouse [ ]Mobile Home [ ]Business [ ]Industry [ ]Other
5. If Residence: #People #Bedrooms #Bathrooms [ ]Dishwasher[ ]Garbage Disposal
[ ]Washing Machine [ ]Basement/Plumbing [ ]Basement/No Plumbing
6. If Business/Other:Specify type #People #Sinks #Commodes
#Showers #Urinals #Water Coolers
If Foodservice:#Seats Estimated Water Usage(gallons per day)
7. Type of water supply: [ ]County/City [ J Well [ ]Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?[ ]Yes [ ]No
If yes,what type?
EITHER A PLAT OR SITE PLAN
PROPERTY INFORMATION REQUIRED:***IMPORTANT***)bj34'OF THE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions: WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)TO PROPERTY:
Tax Office PIN: #
Property Address: Road 1s ame---75a/7y ; 1244C
City/Zip /1 (i «` U /L42
If in Subdivision provide information,as follows:
Name:
Section: Lot#:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are
subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or
changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized
Representative of the DaXl-n'//
unty Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned
by 67 r- to co duct all testin rocedures as necessary t9iJeterraine the site suitability.
dZ
DATE =Z SIGNATURE
Revised DCHD(06-96)
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAIVIN(i YOUR SITE PLAN:
•' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT S�
Soil/Site Evaluation
a
APPLICANT'S NAME /�l 1If U DATE EVALUATED
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE o
SUBDIVISION ROAD NAME
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe% ILIX
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH (`-
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy7�
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATEEJ
SITE CLASSIFICATION: Ar EVALUATION BY:
v
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: i OTHER(S)PRESENT:
REMARKS: 6 " d4C
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD(O1-90)
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