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265 Sain Rd Lot 3 i AUT,I0R4ATION NO. ., 1271 27 ! DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT' Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittks; P.O.Box 848 Name: ' t Mocksville,NC 27028 Subdivision Name, ^ s � j { Phone#:704-634=8760 Directions to property: .�.s✓ r Section: ,l Lot:. AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN:#�''�.f"```�''- SYSTEM CONSTRUCTION Road Name:.,,, 1. Zip:� Qd **NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections . Office when applying for Building Permits.. (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section:1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVI ONMENTAL HEALTH SPEC IST DATE ISSUED DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ,, r�, IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION A Permi Names �a Subdivision Name: 1 .=, Directions to property: -.i/i- fi /✓ Section: Lot: IMPROVEMENT PERMIT Tax Office PIN:# -!, " Road Name �. Zip: **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/mstallation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECI IST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE #BEDROOMS S7#BATHS_,I_#OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPPEEI #PEOPLE #PEOPLEISHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD)z NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZEI�v GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH- G /ROCK DEPTH LINEAR FT. VQ OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIEICOUNYYTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P .ON rEPA V OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760. N X OPERATION PERMIT I�/-EVIL ILL.4�1 LL.4 > ST STALLED BY: �� 0 O �( DO Flo lo I� AUTHORIZATION NO. I OPERATION PERMIT BY: DATE: "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THES TEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96(Revised) �,��• APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMI 17avie County Health Department D � R a W R Environmental Health Section P.O.Box 848 Mocksville,NC 27028 MAR 24 1998 (336)751-8760, ENVIRONMENTAL HEALTH ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSEID UNLESSAVIE COUNTY ALL THE/REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed jamc> 44 U d' i� Contact Person Mailing Address wyaj W r4 Home Phone City/State/Zip !vly L.CS 1. %We A _( Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above C� e O 7 b -71_� 4,104, ?�1 �� . Cit /State/Zi dtf /lP /y/C 'L ?dG Mailing Address y p 3. Application For: ❑ Site Evaluation Improvement Permit&ATC ❑ Both 4. System to Serve: JY House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms _ # Bathrooms Z- odfRDishwasher ':td#Garbage Disposal .d Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: 4d"'County/City ❑ Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ZINo If yes,what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A W THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: 33 0 00 o 1 WRITE DIRECTIONS(from 1 Mocksville)TO PROPERTY: Tax Office PIN: #.5 2 W=� �" �73� - 1 / 1 GAS Property Address: Road Name SG t 54 4 zA City/Zip .2 70Z 9 1 1 If in Subdivision provide information,as follows: 1 Name: S Uth."ttC'i2 )61/Qe 2 a 1 1 Section: / Lot #: 1 - 1 1 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed.1,also,understand that.1 am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by F- Q w'4 -I (50-A �G y "l to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE 19 SIGNATURE ' Revised DCHD(06-96) YOU MAY USE THE $AGK OF THIS FORM FOR DRAWZNC7 YOUR SITE PLAN. .i APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PE �7 2 1;4 Davie County Health Department D ., Environmental Health Section P.O. Box 848 JUL 1 6 1997 Mocksville,NC 27028 (704) 634-8760 IMPORTANT THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed w /V h Contact Person Mailing Address rN C, Home Phone w :5 2/-- :56 `f-'G� City/State/Zip d ZIU l D id �Ze- 12'7(2a' If Business Phone ' 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: 4site Evaluation [ ]Improvement Permit&ATC [ ]Both 4. System to Serve: [LI/House [ J Mobile Home [ ]Business [ ]Industry [ ]Other 5. If Residence: #People #Bedrooms V- #Bathrooms [dishwasher[ ]Garbage Disposal i Wasi::`.ng Machine .[ ]Basement/Plumbing [ ]Basement/No Plumbing - 6. If Busine3s/Other:Specify type #People #Sinks #Commodes #Showei s #Urinals #Water Coolers If Foods:rvice:#Seats Estimated Water Usage(gallons per day) ' 7. Type of•,eater /Cit supply: [vcounty y [ ]Well ( ]Community 8. Do you ai aticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?[ J Yes [ ]No If yes,what type? j EITHER A PLAT OR SITE PLAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A 'VOF THE PROPERTY MUST BE `y �� SUBMITTED WITH� APPLICATION. Property Dimensions: I WRITE DIRECTIONS(from ocksville)TO PROPERTY: ,q Tax Office PIN: #�(� �{� ; ��r!/W /PIC 044 " ! �� Property Address: Road Name��I r � ; l y G G� City/Zip -///aG �v� !G ; h/ .. . e If in Subdivision provide information,as follows: Name: e e —S _ Section: Lot#: This is to certify that the information provided is correct to the best,of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to.suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representati oAthe avie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by {�, ��%�� tQ conduct testing p c dures as n essary to termine the site suitability. DATE' ,— SIGNATURE C �� r Revised DCHi (06-96) THIS AR.A XfAY 13E USED FOR DRAtt'INC7 YOUR SITE PLAN: `�._.• DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT r; Environmental Health Section SECTION LOT_ Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME ,/9/n ��v'�/ DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE --�� '1-;6 SUBDIVISION ROAD NAME Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pity/ Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position ,LL Sloe% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupC C Consistence Structure - � Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: //' S EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE oiA VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHU(O1-90) ■ANNA■■e■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■■■■ 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