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P7633 Stage Coach Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT' ( CJ /00 av IMPROVEMENTS PERMIT,AND CERTIFICATE, OF COMPLETION *NOTE:Issued in Compliance With Article II of G.S.Chapter 130a Sanitary Sewage Systems Permit Number Name t'�"o "^'' Q �` �"O .- _ Date + ' S 4 N2 7633 Location �j x t 9. Subdivision Name Lot.No. Sec. or Block No. Lot Size House Mobile-Home Business Industry No. Belo m5 -� .No. Baths - lVo:in Family — Public Assembly Other Garbage Disposal YES p NO p/ Specifications for System: Auto Dish Washer YES p, =NO p� Auto Wash Ma^pine' NO p O v Type Water Supply ` --- ermit Void if sewage system described low ii not installed within�5 years from date of issue. if site plans r�the�'ntended use change. rThis permit is subject to revocationp � 9 n'� rr 1 r � .a l i /ry 4 4 o c a Improvements permit by -ter" - yam *Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-9:30 A.M., 1:00-1:30 P.M.or 4:30-5:00 P.M.on day of completion.Telephone Number:704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by 0 � � r 1 �'o✓Pn /G 5 / Certificate of Completion � Date *The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function .. , satisfactorily for any given period of time: APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT -_ Davie County Health DepartmentVE® Environmental Health Section �� P. O. Box 665 1 n 2 2 1994 Mocksville, NC 27028 V 1. Application/Permit Requested By af aDr� Mailing Address t/r IY1hLP Home Phone 7!d � / 4O -C Z Business Phone 2. Name on Permit if Different than AboveL-c 3. Application for: ❑General Evaluation WSeptic Tank Installation Permit 4. System to Serve: ❑ House "obile Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown 5. If house, mobile home: Subdivision Section Lot # ❑ Basement/Plumbing No. of People ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms �! CT10ashing Machine No. of Bathrooms c ❑ Dishwasher Dwelling Dimensions /-7 /orf a ❑ Garbage Disposal 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals No. of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers Water Usage Figures 7. Type of water supply: ❑ Public 5?15rivate ❑ Community 8. Property Dimensions___ / &� Sewage Disposal Contractor 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes ❑ No If yes, what type? "NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: to GtJ Ad . This is to certify that the information provided is c ect to the b st of my knowledge, and nderstan am responsible for all charges incurred fro this application. n DATE SIGNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY Fnd ECK ONE: ❑ 1. 1 OWN the property. 2-2-1 DO NOT OWN the property. cked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: ive consent to the authorized representative of the Davie County Health Department to enter upon above described ocated in Davie County and owned by t all testing procedures as necessary to deter a said site's suitabili for a ground absorption sewage treatment sal system. DATE SIGNATU DCHD(1/93) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT •'' Environmental Health Section Soil/Site Evaluation NAME �n �ca n� � DATE EVALUATED 9 ADDRESS -S 'Z"tc\'O PROPERTY SIZE PROPOSED FACIILTY \X\ LOCATION OF SITE Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation 133Z_ `- Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position S .5 3 S Sloe % - IS° 9 - 1311 HORIZON I DEPTH " G4 Co " Texture group C�_ ( L Consistence L Structure R Mineralogy HORIZON II DEPTH Ll �' ._) y Texture group Consistence - Structure onsistence -Structure t� Mineralogy I% I HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE Cr e oLf SITE CLASSIFICATION: Q'S EVALUATED BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: '� OTHER(S) PRESENT: REMARKS: Vu �;�, '�'- LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty r;lay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay.loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■■■■■■■■e■■■■■■e■■eeee■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■eeee■mama■■//■■mace/mama■■/■■mace■e■ ■■eeeee■eeeeneeeeeene■■■e■■■■■■■ ■eeee■neneeeeee■■eeeeee■■mance■■ ■■■e■■eeee■■n■■■■■■n■■■■■■■■■■■al�ieeeeeeeee■■ee■■ee■■■ne■■nee■■■■■ ■■■acme/■eeee■■e■■■eee■seen■■■eeeee■■ee■ee/■■eee■/■■■ee■/ee■■e■■e■ mamaeeee■■e■■■■■■nee■■■eeeee!■eecceeeeeece■■■ee■■e■■eec■■e■■■■nee■ ■cecec■■■■■■cc■eee■ecce■■■■eeee■■■nee■■■■en■■e■■■■■■■nee//■■■■■■■■ ■■■e■eeee■■e■■c■■■c■■■■cecee■■c■■■■■ee■c■n■■■e■■e■■■c■■■■e■■c■■e■ mama■■/■■■■■■■■■■■/s■■eee■■■■e/e■e■■■ee■■■e■■e■■■e■■■em■■■■■■e■e■■ ■■■■ace■■■■■nee■ecce■■■e■■eecece�■/ee■■e■/■e■■e■/■eee■■e■■■e■■/■■ ■■eeece/ee■eeeeeeeeeen■eeeeenee■ ■eeeeee■■■c■■c■■■■■e■e■eee■c■ee■ ........................... ...................................... ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■/■■c■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■nee■■■■■■■■■ mama■■■nee■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■e■ ■mama/■■■■■■■ne■ee■■■■/mama■■■e■ ■■/■■■ee■/■/■■■■■■■■■/■e/■■//■/■ nee■e■e/ee/enee■■■■■■■■■/clam/■■ ■■■■■■■■■nee■■■■■e■■e■■■■■■eco■■■■■■■eeee■■n/■e■■■=■■e■■e■■■■e■■e ■■■■a■■enee■■■c■■■■■■f■■■■■■n■/■■■_■■/■■enc■/■■e■c■/e/■■c■/ec■■c■1� ■■ee■■■■■eeee■■e/■e■■nes/■■■c■eee■ ■■/■e■■ne■e■■e■■■e■■■■ee■e■e/■■ ■e■e■eeeenee■■■■/e■eefenee■■nen■�eeeeee■■es■■■■e■■e■e■■■■■■■■ ■■■ ■ie■eeece■e■e■ce/eeeee■eeeeeeeee cce/eeec■ /■■■■ce/e■■e■■e■eeee■■ ■■■■■een■■■■■■e■■■■eeH/■■ee■■■■■e■■■■■■■■■■■■■nee■■■=■■■e■ne■■e■■ ■■/■■■■■e■■■■ene■e■■eeee/e■■ce/e/■/■e■eeee■■■■■■■n■ee■■■e■/aroer�r��■ f■■e■■■n■e■■■■nemNe■■■■/■■■aa■e■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■\ellmil■■■ ■■■■■emnoo■■s■e■■■■senem■■e■n■■■e■ee■■■■e■■■■e■■■■■■■■■■eCe■11■f.Y/■■ mama■eeee■■eeee■■■/■■■e■ea■■e■m■e■■■■cee eee■e■He■e■ee■■■e■ri�■e+�ee ..�....�..wGi�ii��w��Mel/■�!■ia■■eee/M■/■/// �I��iiMl•a/ii.�..�. ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s�tlt!/111■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■e■■■ece/e■■■■■■e■e■e■■rim■�ialce■�.ee■■■■■e■nee■■e■e■■ee■ ■eeee■■■ ■■■■■■■■■■■■e■■■■■■e■■■■■■e■e■Y■/v\!e■uM !IN■Mama■ ■■■■/C■e■■e■■■ ■■■■■■■ ■ase■■■e■■■e■■e■ ee■■ee■■ec■aeeeefenee■ee■e■e■e■e■e�■■■ mama■■ ■ ■■■e■■■■/■e■e■ ............■eee■nee■e■eee■e■■n■�■■■ u �H■e■■N nee■e■■ ■/ ■■■■ ■■■e■eeenee/eee■neeeeeee■e■■■■ee/■■■■■ � ' ■■■n■■■■■■■1M■■■■ ■■e■■■■■e■■■e■■■nu■■■■n■■■■■■e■m■■■■■�i�■ ■ ■ eHHee ■e■■ee�■ ■■■■■■■■■■■■■■a■■s■■■■N■m■■■■■s■s■e■■■■■esmin ■ ss■s■■■C■■eomt:mt: ...............s■ss■■■■nsm■■■e■■■■■ss■o■e■HM■m ■s■s�t/Ciu�■��■■■■ ■■■■e■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■ ■ ■■1�0 ■■.:■ ■e■■ee ■■■■m■■■e■■e■■■■■■m■■e■■■■■■■e■■m■ ■■■u ■�t•••e --■1W■■■'e0He■Ea■■■■ ■eee■e■e■■■■■e■e■■me■■■e■e■■■■■e ■■e■■�H■e■ �e ■■■mons tJmvp ■e■■■ee■■■■■e■■■■ c■■■■e■■■■■■■■�i■■■■■H■■■■ ttt;:. l�■.►�c■■■■/rr■.■e ■■■■■u■■■moo■e■■�me■■■■s■■eses■■■■■ moms ■ ONWOeW■\■■u■■■■E mama■■■ ■■m■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■�■ ■■■e■m■■■■■■ om/:/ mama■■■ ■■■ ■�■■■■■■�e■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■e ■■ ■e■M■ee■...■ ■■ ■e■ece■e■■■■■/►`■►■ee/e■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■ e ..f■i■■e■ ■■■■■■■■■■ ■■■■/■e■■e■■■t►.ce■■■/■■■ee/e■■ ■■■■■■■e■■■��tir■■e/■■■e■■Mi■ee■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■Ill!/ilell■■■■■■■■/■tti'�i1�/■■t•em��ly�■!/mN��■e■■■on=i'ee■■ ■■■■■■■e■■ee■►e■ee��er.=c��■■■■w■.�a, ■ecu■ni�ii■iitie.iieilrt■■■eeec■■ee■ ■■■e■e■■■■cm■eel::��■Ve��■e/tti�trll:lifl■■■■Itttee■ ■e■■ne/e■■■�■■■■■■■■enee ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/!�i�'■■/G':r',rlm■■mmilme■ H■■■■■■■■eltle/■■L1Rl►3t7eG� ■■■■a■e■^/lee■�■■e■■■■►\VIII/N�I�,r �/r- ••��i�e�� ■e■e■e■e.\�i■s■t■■!eeeee■:■ ■erv:iL■■�lee�nee\1r► !■■tllislttle■■■lil!■■�i■H■■■■ ■■nem■■■■��\■■■■■e■e■■■eC■■■1■ee■■■■a■■lile■e■■■■e■■utl■■e.fe■■e■e■ ■■■e■■e■��ne��■e■■ceem�••.s��e■■■■/ec■■■■/ee■ene■■■eetlt■eeeee■■■ee■ � ■■e■■■■■e�■`:�■■•;e..tie■eeee■eeeee■■ n■��■eee■_e__■ee■�■■■_e_e_ti■ee■ceeeeee■ - 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