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181 Spry Ln :. , .•;. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' � : �� ' Environmental Heaith Section ��., ' •' � "'� P.O.Boz 848/210 Hospital Street �,/ Mceksville,NC 27028 ` � y �� �"3 (336)751-87G0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002621 Tax PIN/EH#: 5769-78-3145 Billed To: Seth Phillips Subdivision Info: � Reference Name: Location/Address: Spry Lane-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2 acres ATC Number: 3380 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AiTfHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). TTiIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTItACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type /j�/7� #People / #Bedrooms_s� #Baths�_ Dishwasher: � Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: � Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size �C• Type Water Supply_�� Design Wastewater Flow(GPD)� Site: New� Repair� System Specifications: Tank Size/DOD GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�' Rock Depth�� Linear Ft.� Other: Required Site Modifications/Conditions: I1�IPROVEi�9ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6`�BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33G)751-87G0.**** 1�� ��� E,�� � � � U ��� ��` � �� �i �-�� �O ,' _�� Environmental Health S ecialist's Si ature: Date: � '71� " P Sn -� DCHD OS/99(Revised) , � � � � . � ,. + , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � Environmentai Heaith Section � P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 , (336)751-8760 Account #: 990002621 Tax PIN/EH#: 5769-78-3145 Billed To: Seth Phillips Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Spry Lane-27028 Proposed Facility: Residence � Property Size: 2 acres ATC Number: 3380 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSLJED tiy the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONS� T�tU.CTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: �—'� Date: ,�-� ��� CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. v�—'---- �� �0� 6� ��' ��' �? � � X �� rl�-%�"c � � Septic System Installed By: �`�/ 7Q�/� c�'� // 4 Environmental Health SpecialisYs Signature: A� // Date: �"��"� �_ DCHD OS/99(Revised) � � _ ,_� , � •�. ^' . 15 l� l5 � V t5 , � . D APPLICATION F.OR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT ��� 2 1 �� Davie County Health Department Environmenta/Hea/th Section P.O. Box 848/210 Hospital Street EhMRONMINTALHEAITH Mocksville, NC 27028 DAVIECOUMY (336)751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS AI,L THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORI�.TION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed ��n (1+�. p h.��'P s Contact Person J�,-��n D�� ��f-s rr�iing aaaress 7b( Ca�na hzc� lZc� so� Pnone �33G,)9�t`d'-'�(�7 City/State/ZIP �(�CSy.�I l P niC 111L� Business Phone C33U>�j��'�fj sO 2. Name on Permit/ATC if Different than Above SQ,�"�. �'V�• ����l,�S rsaiiiny �ess -]b� �or n,�l-r�( �el cits./state/zip �v1rX,ICJv,'lle rvC�27a211 3. Application Eor: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC � Both 4. system to service: ❑ House �Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People i # Bedrooms _� # Bathrooms .� C�ish�►asher ❑ Garbage Disposal f�/Washinq Machine ' ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industsy/Other: Specify type # People # Sinks 11 Commodes � # Showers � # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City C�/�Tell ❑ Community s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to servc? ❑Yes C3'1�10 If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI7TED by t6e client with THIS APPLICATION. Property Diroeasions: `,L r.r�.o� WRITE DIRECTIONS(from Mocksvillc)to PROPERTY: Tax Office PIN: # S��n�i. ' 7 g � 3� �-1 S Tti�c l -}l�K L��l ��s� fo Caf ne�f�z e� R�l. PropertyAddress: RoadName �Q�4 �/1- T�I� a /-ef� o�t� Cnir�q�-Zc.� ��• ��f'`� hn: City/Zip Iv�oG�CSv�'112, 27oZ-� ;S G�f�vc_ � iu:I.es �.. �a�r ��y1,.j-, If in a Subdivision provide information,as follows: � Name:. 1n' � Section: Block: Lot: Date Property Flagged: 07-o� -p.,,� T6is is to certify that the information provided is correct to thc best of my knowledge. 1 understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intendcd use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed I,also,�utderstai:d tGat I anr responsible for all c/rarges i�rcurred fro»t t/tis application. I, hereby,give consent to fhe Authorized Represcntative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by ��1-L� 1'U1. {��+���.�f�s to conduct alt testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE_�, I21�0 3 SIGNATUR���L�,b�. 1�- 1��r,;l� THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include ali of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). 1 Sitc Revisit Charge � �` I . Datc(s): Client Notification Date: � _ ,. �,..-¢�� ��- �- EHS: ' �(� _ _ . Account No. � ��/ ���,,�✓ ✓ Revised DCHD(07/99) ��`�'��dv�'' Invoice No. � 3 � S ' _ ��, ; �..1. � � � .�s �,o�� . ~� 5�-�� GB -P .� , ___ _ _ __ __ __ /R P�Z�RROPO 229�4/ G 38.33A w � � � N u' 1173 `° 1.50A � 6�1 � d046' A 2�48 j- (1.84A) � V � 7040 / 87_ � -- -_--- - 611 p � (2.70A) , "' (1.59A) ; �; 1843 � 5872 _ (873) --- - ----- I 41 (2.71 A) ; , 4659 � � (1.63A) 1628 _(�4QIl)-- � 557 - (414) �879� 1516 N � (4.52A) 3454 � 8.82A 827 638 5381 � „ � '� (2.14A) � 3258 � - so2 ^o I j N � G700000028 (2.11A) ���y -75� 3 [ �-!-5 ,� 3145 — ��s (2.osA) -------���.38_— — 3034 � �. 576 ---- 746 841 � . i , � v 8�_ . � _ __ __ _ — - � � I � . -J �� �, DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT I �., . Environmental Health Section ; Soil/Site Evaluation '� ' APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002621 Tax PIN/EH#: 5769-78-3145 � Billed To: Seth Phillips Subdivision Info: � Reference Name: Location/Address: Spry Lane-27028 �I Proposed Facility: Residence Property Size: 2 acres Date Evaluated: .1���� Water Supply: On-Site Well Community Public � Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca osition , Slo e% � HORIZON I DEPTH << '� Texture rou �, �, Consistence ' Swcture ' Mineralo � HORIZON II DEPTH � �' � Texture rou ' Consistence Structure �� Mineralo : / HORIZON III DEPTH ', Texture rou I Consistence � Structure I Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou I ' Consistence Structure Mineralo i SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON ', SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � SITE CLASSIFICATION:_ EVALUATION BY: �%G1 i LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: �, LEGEND ' Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt , SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam I SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay I CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet � NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky I NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic truct re ��I SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic � Mineralo¢v l:l,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Sa rolite-S(suitable),U(unsuitable) P Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less I Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) , LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 �� DCHD OS/99(Revised) �, ■■■�■���\■�■�■��■��■���■■■■■■■■■■■■\■■■■■■■���■■■■■■■■�■■■■■■■�■�■ ■■���■��■���■■■�■�■■�■��■�■��■■■■■■�■�■■���■■�■�■■�■■��■�■�■�■■■■■ ■��������■�■���■��■�■■■■■■■�■■�■��■■�■■■■■■�■��■■■■■■��■��■�■�■�■ ■■■��■�■��■����������■■■���■�■■■ ■�■■■■■��■■■�■■�■■��■■■■■�■■■��■ ■■■���■■�■■■�■■■■�■■■■�■■■■■■■��■■�■■�■■�■�■���■■■■■�■��■■�■�■�■�■ ■���■��■��■�■�■■�■���■�■��■■■�■■�■■■■■■����■■�■■■�■■�■\�■■■��■��■■ ■�■���■�■■■■■■�■■■■■�■■��■■■��■■■■■■�■�■���■�■�■■�■■■����■�■��■��■ ■�■��■��■■�■�■�■■��■�■■■■�■■�■■■�■■■■■■■■�■■■�■■■■�■■��■�■■��■���■ ■��■�■■�■�■■■��■�■����■■■■■��■■■■■■■■■■■■�■■■�■■■�■■■■�■■■■■■��■■■ ■�■■■■■���■�■■�■�■■��■■�■�■���■■■��■�■■■�■■■■■■■�■■■�■■■�■■■■■■■■■ ■■����■��■■■■■�■■�■■■■■■■■■�■■■■ ■�■�■■■■■���■■■�■■�■■�■■■■■�■■�■ ■■■\�■��■�■■■■�■■■■■■■■�■■■�■�■■��■■■■■�■�■■�■■■■■■�■�■�■�■■■■��■ ■■�������■��■�■■�■■��■�■�■■��■■■■■��■�■■�■■■■��■■■■■�■■■���■��■■�■ ■�■����■�■�■■■■■■■■��■��■■■����■■��■■�■�■��■■■■■■■■■��■���■■���■■■ 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