169 Spry Ln p i
/ � � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT d /��� /l:3[7
� Environmental Health Section P
' " , P.O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
� (33G)751-87G0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 99QQ00660 Tax PIN/EH#: 5769-7&3258
Billed To: Norace Kiser Subdivision Info:
Reference Name: Ciiff Oavis Location/Address: Spry Lane-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.9 Acre
ATC Number: 2109
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AtTTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and�Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLAI�TS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type �� �1>M� #People � #Bedrooms 2 #Baths Z
Dishwasher: � Garbage Disposal: � Washing Machine: � Basement w/Piumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commerciai Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size .q A� Type Water Supply l��w Design Wastewater Flow(GPD)� Site: New�Repair❑ �
� 210
System Specifications: Tank Size ��� GAL. Pump Tank GAL. Trench Width �'� Rock Depth� Linear Ft�
Other: I__ �d151�1�JYlo� �yC�
Required Site Modifications/Conditions: �c���L.L O'J ����. � � �� �• �-'►'`�, ��'S'o�
• f?.vtiu'
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW
FIN�SHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-87G0.****
�
� �� ��
�QoP. L�ti�
� (
� � I
" x� �
l
�� �
N
'�2 t�l� ���' �P�ox-.�LS' .
. ��
ironmental Health Specialist's Signature: �� Date:
�
DCHD OS/99(Revised)
. �
�s 9-��9
. �, DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' Environmental Health Section
� P.O.Boa 848l210 Hospital Street
• Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990000660 Tax PIN/EH#: 5769-7&3258 �
Billed To: Horace lGser Subdivision Info:
Reference Name: Cliff Davis LocatioNAddress: Spry Lane-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.9 Acre
ATC Number: 2109
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEW O R TION �VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signa re: , Date:
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** T'he issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Petmit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
M . �Iti�w
� _.
.�s' �2.a,J r
' g �� .��Z��
2' o.
�7�D' '�.� �ri� r.1 0'1
�-�u..�'TL
ar i,,ssP�wa
Se tic S stem installed B : �� � '
P Y Y
Environmental Health Specialist's Sign ure: Date:�
i
,
DCHD 05I99(Revised) � ,��
,
� � � � � � \
\
� � l5 Q U 15
'� � APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMR&
- _ � • Davie County Health Department
� Environmenta/Hea/tfiSedion �- r_ 6 �
� P.O. Box 848/210 Hospital 3treet
. ' Mocksville, NC 27028 � ENVIRONMENTAL HEALTH
(336)751-8760 DAVIE COUNTY
r ***ID�ORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLE3S ALL THE REQUIRED
IN8'ORI�4TION I3 PROVIDED. Refer to the INH'ORt�TION BULLETIN for instructions.
1. Namq to ba Sillad � �V � Contaat Person ��� �/����
Mailinq Addroee �iz//��+l �„��I 8oma 8hona 3��—�D /� �� ��/
City/Stata/ZIB //�OCJI.J I//L/L �1 ���-+ ���� Huainasa 8hono�"' ��� /�Q /
2. Nama on Fermit/ATC if Di££arent than Above
Mailinq laddraee City/Stato/Zip
3. Appiication For: ❑ Site Enaluati ❑ Improvement Permit/ATC Both
a. sYsr.� to sos,►ice: ❑ House L�1'Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: i People � � BedroOm.4 �v _ � B8thrOom3 ��
Diehw�sahor ❑ Garbaqe Dieposal Waahiag Machina ❑ Basemaat/plumbinq ❑ Baaomant/No Plumbinq
6. If Suainasa/Industry/Othar: SpociPy typo * Feopla � Si:ilca
� Commodes � Shoxers # Vrinele 8 Watsr Coolore
IF FOOASERVICE: # Seats Estimated Water Usage (g�ions �= aaY> •
7. Type of water supply: 0 County/City �ell O Community
e. Do you anticipate additions or.eapansions of the facility this system is intended to serve7 0 Yes �'No
If y�s,what ty�ie?
**''�jMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETE THE REQI/IRED PROPERTY IIYFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN M(IST BESUBMITTED by th�client with TIiIS APPLICATION.
propec�y Dimensions: �� / ��"`� WRITE DIREGTIONS(from Mocksvilie)to PROPERTY:
Taa Office PIlN: # .5 ��� ' 7g' 3�s� �i�g- T��T' .l'r.tYta� � �2.�- ��G�
Property Address: Road Name S P r y Lu.�- - � � �!-L�. ��-�' T � �'-
� City/Zip �• �ZvO�o �/L/ LGt.�►— �tet'.S' � - ��^"
If in a Subdivision provide tnformation,as follows: LGf� � :iG4l ,,��41'T �ji'�
Name: �
Section: Block: Lot: ; Date Property Fiagged: 7`� ^ ��
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I nnderstand that any permit(s)
i�sued hereafter are subject to suspenston or revocation,if the site plans or intended use change,or if the tnformation
submitted in this application is falsified or changed: I,also,understand that I am responslble jor all charges incurred from
thu upplication. I,hereby,give consent to th�Anthori4zed Representative of the D vi � �alth Department
to enter upon above described property lceated in D�,vie County and owued by _
to conduct all testing prceedures as necessary�to d"ete{Si�mine the site suitability.
- ;,�'':.,'. .
DATE 2''� ��I :� �%SIGNATURE '.��'/C�c- .
. . . ��f�• , . .
TIiIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING;YOUR SITE PLAN(Indude all of the following: Eaisting and proposed f'
property lines and dimensions, structares, setbacks, and septic locallons).
.. t � Site Revisit Charge
� . Date(s):
Client Notification Date:
EHS•
�4'9eeaol!�
� Account No. �
• - • Revised DCHD(07/99) _ Invotce No. � L
_ �
. ,� , ,
�
,
z
/1 �� � -
�
Q� r s��
�
�—�3v1�
�.v}
� ----�
ln ' �
�� �- ,
��
�
� Ci� � � . ,
.<; , _.
Id0 • ,
�
� �A3 �
�
. � . � ,
_ �n
r
0
�
�
�
l,.�
1 -� �-� '��' _.
��� �
�
� �
w ,, q�
V �
!`+.
`' _ �'a5, �
S$? �L-'
. �„ � ,
llAVIE CUUNTY HEALTH DEPAItTMENT
" •" '� ' Environmental Health Section
. • Soil/Site Evaluation
APPLICANT�1VFORMATION PROPERTY INFORMATION
• f Tax PIN/EH#: 5769 7&3258
Account�#: �990000660
Bilied To: Horace Kiser Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Spry Lane-27006�
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.9 Acre Date Evaluated:
,
Water Supply: On-Site Well Y, ; Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca sition Y
Slo % 20 20
HORIZON I DEPTH ,- � � -
Texture rou L
Consistence �� �
SWCtute , iL
Mineralo � / �
HORIZON II DEPTH U -
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo "
HORIZON III DEPTH � �?j
Texture rou f
Consistence -
Structure ti
Mineralo M� �
HORIZON IV DEPTH . -} .
Texture rou
Consistence
Structure . • '
Mineralo -
SOIL WETNESS .
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION S S
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE b� �- .
SITE CLASSIFICATION: PS EVALUATION BY: ��������-P
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ��N OTHER(S)PRESENT: A '
REMARKS: � � /'� �YDrr �f� �t�c�v D�'P
� LEGEND � �
�,andscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope -..
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt ��
SICL-Silry clay loam SIL-Silty loam CL• -Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay .
CONSISTENCE �
ois � ,
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firtn VFI-Very firtn EFI-Extremely ftrm
� ..
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky -
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
tr ture �
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky •
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
ote
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) �
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) '
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 '
bCHb (Revised OS/99)
■�������■�������■���■�■■■���■���■��������■���������■■■���■O�H�■�■
■�������■����■��■����■�■����■■��■����■���■■������■�■�■�����ri���■
■���■������■����■■������������■■ ■���■■��■���■���������■�■�■ ■\�■
■�����■�����0��■������■��■��■���������■����■�■�����■���■�������t�
■■�■�������s����������e■oa���e�■������������■����e��■■����■e■����■
■��������������■�����■�■■���■■�����■��■�������■��������■���■����■■
■���■������■�s��������■eo■o�s■s■�������■��■��■■�■��.s����o�������■
■�������������.��������������������■�����■����■��■���������■�■���■
■���■��■�����s■■■��o■�o��■�o■■■����■�����■■���������■����■■■�v���■
■■�■��■���■■��■■■■����■�■■��■������e��■���■��■■�■���■��■s■����■��■
■���■������■���o■■��■������■���■ ■���oo��■�����������������■����■
■��������■■�������������■s�����■����■����■■��������■���■■��■����■
■�������■��■���■������■������■����■������■��■���■■���������■■����■
■������������■������������������������■���■��■����■t■■���■�■��■��■
■����������������■����������n.i�����������������������������������■
■■�����������■�������■�����������_::���e■���■■�■������■�■�■��■����■
■��■■��■�������■������■���■_�.-■����■ ■������■�■����■��■�����■■����■
■���■�■�■�■����■��������e�����t�■������■��■���e���■�■■�����■�����■
■������������������������������■ ■ ■����������������������������■
■������■�■■����■����■������������i�����������������■������������■■
■�������■������■�■���■�����■�■��■����������■�■��■■������������■��■
■������■■�■��■���■■��■��■■�■�t�■��■�����■��■����■���������t�■����■
■���������������������������t������������������������������t�����■
■�����■�����������■���■�■��■���■■������■������■�■����■���■�■■�■�■■
■■���������������■■���������■���■������■��■���■��■���������■��■■�■
■■�■���■■��������■��■�■t���■���■��■; ■��■�■��■�����■�■��■����■e��■
■��������������������������������t��������������������t����������■
■������■��■■�■������■������■■�t� . ■ ■�■������■��■■�■�■�����������■
■��■����■��■��■��■������o��t��r�,�����������■��■���■��■��■����e���■■
■��■■������■�■■■���■�����C�i�c����■������■��■��■�■�■��■���o������o�■
■�����������������������■ ■��������������������������������������■
■���������■����■��■��■��e��s■��������■��■�■��■���������■��������■��■
■���������■�����������������■�,��������■����■��■��■���������■��■��■
■�����������■���������■�����■�i������������■�■���■������■��������■
■�����������������������[���������������������������������������■
■�������■��■���������■�����■���■ ■����■�����■������■���������e��■
■�������■����■��������������������■�■��■��������■�■��������■��■�■■
■������■��■���■�����■�■��a��■������,���■■�■�����■�■���■�■��■■■���■■
■������������■�������a�������ri����������������������������������■
■�■���■������■�������������■������t�■�■��■��������■�������■����■�■
■����������������■����■������■��������■�s■���■����■�������■■■����■
s■iiir�ii��iiiiii��iiiiii��iiii����fiiiii��iiiiii��iiiiii��iiiiiit■
���a����i■■��■■�i■��■��� ■����■ '�i■����■�■���t��i■��t���i�������
v�������������■���■����■� ■������������■������t�■����■������■����■
■��■�■�������■■��■��■��■ ■�■�����■t����t��■��■�■��������■�■��■��■
■���t�������������������������w���������������������������������e
� ■���e����■��■�■�■����■ ■■■�.�,�'���s■��■��■��■���������■�����■��■■
i�ii����■���������■������t���■■��������■�■■����■��o��������t�■�■■■■
■�����■N■���■��5�■����■ ■������������■��■���\���■��■������■��■��■
�Y����i�������■�/�������■��■���■ �i�������������������/����������■
���■����������■��■����;����■����I���■■���\����■\�����■����■����■
� ■■��■���■�■�■��■��■�����■■������I����������■■����������■����■��■
■�������������■�������■��1��■■�■��■'��������■���������������■�����■
■ I1r���������������������a���������f����R�������������������������■
■��■■��■■�■■!1�■■�■■�■■������■�����■;��11!Ci�..�■������■��■�������■��■��■
■��I�����■������■��■���������������■I��:��i�����������■��■���������■�■
■��■■�■���■�■���������■�J■a��������■'■�Li�����������■�������■��■����■
■����������������■����r��a���������������������������������������■
■���������■��■���■����z�����■��■ ■,■��■��■■��o��■������■���■���■�■
■���■��■������■��■���►.���■����������;���■■�■������■��������■����■��■
■■������������■��■■��►.�����■���■���i■�����■��������■�����������■■�■
■�����������������������������������������e������������e������t���■
■�������������■������������■��■�����■��■��■�����■��������■�������■
■���■��■���■�����■����■���������■��i��■����������■���■��■���������■
■■�■■�■����■����������������■��■����������������■������■����■����■
■����t���������������������������������������������������t�����■�■
■��������������■�■������■ ■■�■�■ ■��■��■��■��■��■������■�■������■■
■s�■ ■�■�■��■������o������■����■�����■���������■■��■■�■�������■�■
■���■ ■ae�����■■�■����■�������■����,�■�����■��■���■■�■■���������■■■
■�����_�����=����s����������t������������������������������������■
■����■ ■���■ ■�������������■■�������■������������■��■������������■
■����������■��■����������a��■����������������■�■����■����■����■■�■
■■���■ ■������■■��■������a���■����■��������■����■����■��■��■��■��■
■����■ ■����������������������■ ■������������������������������■
■���■■ ■��■���■�■�����������������■�����■����������������������■
■n���■ ■�����■��������■ ���■��■��������������■�■■■�■■�■■��■■�■■■■
■■��■��������■�■����■����'����■����■��������������■■�����■��■��■■�■
■������������������������;�������������■�������������■��■����■��■■■
■�����■������■�■������■ ■��������■������■������■■��■■�����������■
■�������s������■���������■����������■■■��������������������■��■��■
■����������■��■������■����������■����■���■����������■��������e���■
■�������■ ■��������������������■ ■������������������������������■
■�������■ ■���������■■��f■�������ii�■■�■��■������■■��■��■������■��■
■�������i�����■�����\����■�■��i�����������■������■���������������■
■
,!/