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975 Spillman Rd (2)
Davie County,NC Tax Parcel Report Friday, September 23, 201E 1 ---- 982 1 f 995 i ' 975 9 55 929 J WARNING: THIS IS NOT A SURVEY Parcel Information Parcel Number: 850000008103 Township: Farmington NCPIN Number: 5853062422 Municipality: Account Number: 18300201 Census Tract: 37059-802 Listed Owner 1: ELDRIDGE PAGE A Voting Precinct: FARMINGTON Mailing Address 1: 975 SPILLMAN RD Planning Jurisdiction: Davie County City: MOCKSVILLE _ Zoning Class: DAVIE COUNTY R-A State: - NC Zoning Overlay: DAVIE COUNTY QD Zip Code: 27028 Voluntary Ag.District: No Legal Description: 8.356 AC SPILLMAN RD Fire Response District: FARMINGTON Assessed Acreage: 8.59 Elementary School Zone: PINEBROOK Deed Date: 3/2011 Middle School Zone: NORTH DAVIE Deed Book/Page: 008541003 Soil Types: GnB2,GnC2,GaD Plat Book: Flood Zone: Plat Page: Watershed Overlay: DAVIE COUNTY Building Value: 301770.00 Outbuilding 8r Extra 0.00 Freatures Value: Land Value: 76820.00 Total Market Value: 378590.00 Total Assessed Value: 378590.00 9 hV All data Is provided as Is without warranty or guarantee of any kind either expressed or Implied Including but not limited to the A Davie County, Implied warranties of merchantability or fitness for a particular use.All users of Davie County's GIS website shall hold harmless the County of Davie,North Carolina,its agents,consultants,contractors or employees from any and all claims or causes of action due to �OUlyt� NC or arising out of the use or Inability to use the GIS data provided by this website. DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)753.-6780/Fax#(336)753-1680 OPERATION PERMIT Account ##: 990002855 Tax PIN/EH#: B50000008103 Billed To: Isenhour Homes ,� Subdivision Info: R7� Reference Blame: �� ; �(� Location/Address: Spillman Road-27028 Proposed Facility: Residential [ `\ Property Size: 8.356 Acres SQ ATC Number: 5931 **NOTE**The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. System Type: J S.T.Manufacturer c��lOa cdTank Date Tank Size 000 Pump Tank Size --�. Bedrooms: System Installed By: 1 t+N�� 5o h Installer# 3d g Date: GPS Coordinate: aLID 0 - oa r � d c+��-� �C t i 1k4.-t 'led -01 -21 Environmental Health Special• Date: DCHD 11/06(Revised) DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)753-6780/Fax#(336)753-1680 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990002855 Tax PIN,EH#: 650000008103 Billed To: Isenhour Homes Subdivision,Info:< Reference Name: Location/Address: Spillman Road-27028 Proposed Facility: Residential Property Sizo: 8.356 Acres k ATC Number: 5931, / Site Type: 9 ew ❑Repair DExpansion **NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Residential Specifications: #Bedrooms 3 #Bathroomsa'�#People BasementV Basement plumbingyt- Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size 3 Gil f• Type of Water Supply: ❑County/City (fWell DCommunity Well System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD)3(eD Tank Size GAL.Pump Tank GAL. Trench Width 3 le Max.Trench Depth 3G Rock Depth Linear Ft. "Y;3 A3 stated In 15A NCAC 18A.1969(51 Site Modifications/Conditions/Other: �c0�e�r3ittrrsJrray-d so @ use Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 8:30—9:30a.m.on the day of in allation. Telephone#(336)751-8760. ,-7< Lk P lop �{ Q .ea a r, 4 a Environmental Health Specialist Date: �L l Tlruil 1110A(RPvicPrh r i . APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERI' Davie County Environmental Health q P.O.Box 848/210 Hospital Street op ra=� Mocksville,NC 27028 (336)753-6780/Fax(336)753-1680 �� A too s io" o�;�L�ite ation/Improvement Permit ❑Authorization To Construct(ATC) ❑Both o�Application. System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility �Y •••/ •THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED OkMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name to be Billed �S� ape 5 LContac Person 2 S aY> Billing Address 3 4 11 ti'eA CI@o Phone-SSd ^ °I a City/State/ZIP W;y\S7 W1 N Business Phone .2'1%t)71) Name on Permit/ATC if Different than Above '--A ftl'(- Mailing Address City/State/Zip PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged Ll 0�3 NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included:❑Site Plan ❑Plat(to scale) (Permit is valid for 60 months with site plan,no expiration with complete plat) Owner's Name Q -4 73A-n i Phone Number Owner's Address tM,'O 1 City/State/Zip Vi.yt S.'o Property Addres.. $,3 15 L J'A- City Q-X Oa.-1 W f_ Lot Size$.3 S a C r-k S Tax PIN# S 5 0 0 0 O 0 n Q `t1 Subdivision Name(if applicable) vxIC4 Section/Lot# Directions To Sib W w —]f r V\0('k- ✓\ ih O 0 If the answer to any of a following questions is yes",supporting documentation must be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes)kNo Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes o Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes Zo Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes)(No Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes AG IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW #People #Bedrooms _ #Bathrooms Garden Tub/Whirlpool Yes ❑No Basement:Xes ❑No Basement Plumbing: ❑Yes XNo IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footage of Building #People #Sinks #Commodes #Showers #Urinals Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: #Seats Type system requested:)Conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type:❑County/City Water New Well ❑Existing Well ❑Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?❑Yes WIo If yes,what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I un rstand that I am res �sible for the proper identification and labeling of property lines and comers and at n n ag ' r taking the Qs Pficili cation proposed well location and the location of any other amenities. Fly owner's or 7/s re entative signature Site Revisit Charge / Date(s): Z p�-2 Client Notification Date: Date EHS: Sign given ❑Yes❑No Account# Revised 11/06 Invoice# DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002855 Tax PIN/EH#: B50000008103 Billed To: Isenhour Homes Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Spillman Road-27028 Proposed Facility: Residential Property Size: 8.356 Acres Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON 11 DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Tutus S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE MQ1St VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky . h' NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic _ f ` Structure 1,5C-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky `'7SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 1 DCHD 05105(Revised) Davie County Environmental Health P.O."Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)753-6780/Fax(336)753-1680 IMPROVEMENT PERMIT Account #: 990005639 Tax PIN/EH#: 5853-06-2422 Billed To: Page Eldridge Subdivision Info: Address: 1401 Mt.Tabor Ct. Location/Address: Spillman Road-27028 City: Winston-Salem Property Size: 8.356 Acres Reference Name: Proposed Facility: Residence **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Permit Type: Kgew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: 5Q Years ❑No Expiration Residential Specifications: #Bedrooms 9 #Bathrooms 3 #People Basement R-Ir s ment plumbing 5--- Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD): Type of Water Supply: ❑County/City AVell Well As stated in 15A NCAC 18A.156 Site Modifications/Permit Conditions: accepted Systems may also be e System Type LTAR Initial .1?.7 Repair 4 eA Site Plan Ire ' �- a. F Environmental Health Specialist Date i.p.11-06 Feb. 22. 1011 1;48AM BUBtS/ChoiceNealih No. 9043 P. 2 APPLICATION FOR SITE EVALUATION/WROVEMENT PERMIT&ATC s , Davis Coo*FAvimattitbl Rnttb �+G%�/ P.O.Box 948/210 Hospital Street V v Mockm7la NC 27023 . (336)753-67M Fax(336)753-IUO Appliatioa Or M$ise Evalumoft4M rovemtat Permit 0 Au&mizudm To Constzuot(ATC) ` O Boot TYoo: RNCw Syetao GRepnir to P.=dnZ System OP;tpmiim Mudi6catian of Existing Sys am a Factflq �VE- te•UfPORTNVI'••'[tQSAPPLIC,ATI CANNt7T�BPROCFSSSDUNLESSALGOF71�MUIRED >riFORMATiox>s PROVIDED. ReLtr,a 1La�T10N t3UI,L)a1IN!ter . .APPLICANT INFORMATION NaimewbeBMW Page Eldridge CottactPetsam Page Eldridge B1TI*Ad&m 1401 Mt. Tabor Ct. HOMPbbotte 336-775-1448 CityatzwW Winatoan-Salem, NC 27106 Busb=Pbwc mobile 336-480-5560 Nsate on PamWATC ifDWiwnd tbw Above same'as above Mlion Adcltds same as above --phy/stamaip P.ROFF.RTYINFORMATION $DmHoosdF ' Comm FlWjW 02/20/2011 NOTE: A survey plat or she plea inlet accOAopaoy ft applieatim 1WA*d:R 9nc Plat OPlas(to wdc) (Permit is v"for 60 momhs wild site pian,no axpbtion with emVItta ptat,)curr at Dwwra: ansa s an:ya Drmm� OwnaesName rage k J*='fer Eldridge (land tmder conract) PbmNumber 336-775.1448 OwmirsAddress 1401 Mt. Tabor Ct. Cityftft7,i.Winstem-Salem NC 27106 Property Address 8pillraaa Road (near 995.t3piihaam Rdl City stock e Lot Size 8.356 acres Tozpno 5853062422 SuMvisipANwte(ifap) Parcel IO as-000-DO-081-o3NL DaecfioasTOSift; IAO Hast crow Mmkaville, Farmington Road exit, Left at top of ramp, cross over a 1 Rigbt cat Spillman Road, land ars R.igbt after road turas frost dirt to pavetsent. If the answer to any of the following gtrstim is'yea,swppoatiny docmnemtioa moat be acwhed. Are 1hne AW e7*ft wastea�atar sysrceti on the sit O OYa info Don to site coaaim jwisdictioaai w4ar W 0 Ya Ohio Are than aay easements a dbhaot ways oa the site? OYes ON9 Is fie sift subject to appmvd by anadha public gpmy7 O Ya CON, Will wasoewater Other?baa dome0c wwage bb ? -Yes tiNo IF RESMENCE k1M OUT TIB BOX BI~LOW M People 2 Y Bedrooms 4 8 Bathrooms 3 GardemTmb/WhirlpoolNYes 7No Owz mt LKYes ONo BasommMum ' : Wes ONo t M W NON-MIDF.NC>:F,tI L OUT THE BOX BELOW Type Of Fadfly/Buannm Taal Square Footage oiIlutldimg A People tt Sinb d Commodes A%owas /Il7o&tals Zstima cd water Usage(@allows per day) (Atiac h docamcatition of simt7ar WHO wow 000survt um) FOODSERVICE ONLY:8 Soats Typo systc wquated: fig mventiond CAttepW Glrmovative GAltenufive OOtha WaW&gply Type:0 Cowxy/City Wates 4t New W00 RFAUsft Wall tl Community Wdl Do you anticipate additions or eapenaiom of the lecility tit system is iota led to sa-M7 C Yes BNu If yes.what type? TMs is to oxrt(fy that the irdarmztton p;ovWcd w this appiiatbn h true and winner to the bat of my kmowledge. l undmtead , ?bar soy poavv*)orATC(s)lssuod bersatbr an sabjaa m sttspaosiao ter rwocadoto iittw sin is aitstad,the itnaded uta cbaAgas,of lithe lntarmattioA sttbcasisted llttbls upplitaopD b fsl�ilied or t baogod 1 baby ptsol right OfwM to the Autbarixed Rewseteative of the Davie Coum Health Depot mw to conduct necesm inspectioas to determine eomphamoe with applicable laws and odes.I tmdeutwA that I am teapotmtble for the proper Meati8atiom and ktbelietg Of property tines and comenar d loco' flo go thee/&C&y loestion,proposed well location and she loMon of any*Lha amatitks. Siec Revisit Cbwp Prop"owrl oris te�sigoswte Dew FITS: Sign gives OAS ONO Account Revised 11106 Immoice* MENS �R,E4tN E • d - 570.00 0 S 89'54106" W NEW IRON z TOTAL= 600.00 a.3' OFF E.F' �5 4 AREA _8. 356 _ AC - INCLUDES S.R. 1458 •R/W JOHN M AND KATHRYN R BREHhR ~` G 0 � 2S `V NEW IRON S81��" AT BASE OF S 83'53'12' w n _ - ?.2" RED OAK 76.52 AR�EA AAJJ io7C.68 Is w ENCI UDE ; • N 86*54'48- W moo tincls� N ?2 4,3 lo Ell (•()NYI DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990005639 Tax PIN/EH#: 5853-06-2422 Billed To: Page.Eldridge Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Spillman Road-27028 3 / Proposed Facility: Residence Property Size: 8.356 Acres Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well ommunity Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 cXT2 3 4 5 6 7 Landscape position V �— Slope% / HORIZON I DEPTH p Texture group C, c c G G Consistence i r S A( 5 5 Structure " 5 le- Mineralogy cMineralo 5 / ' HORIZON H DEPTH —`! ' Texture group (i Consistence P S Structure 5 V Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE p. 7 .a,'l 17 5 1D. 7 SITE CLASSIFICATION: �/ / EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: �-�5 OTHER(S)PRESENT: REMARKS: vk- LEGEND J Landscape Position R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S -Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay'loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm NS -Non sticky SS -Slightly sticky S -Sticky ' VS -Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive" CR-Crumb GR-Granular ABK Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineral=y r 1:1,2:1,Mixed Horizon depth,In inches Depth of fill In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-"S(suitable),U(unsuitable) ' Soil wetness Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification S(suitable),PS(provisiomlly suitable),U(unsuitable) T TAR -T nno-term arrentnnrP rate-aallri%vtf't'7 1-nrrr1%ACIAC { ■em■■aeMe■■■e■e■m■tete■■■e■■■■■■m■m■■■■■■■m■■■eeMe■■i■■■■m■■■■■M■■■ ■�■■■■■■■■■■■■■■■■■�■:ase■■■■e■■■■m■■■■■e■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■ ■�■■m■em■■■e■m■m■■■■m■■■■■m■■■■mmm■■■mmm■■■■■m■■mmmn■mm■mm■m■■m■■■ ■■emmm■■■m■■■m■■■■m■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■m■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■wmmmm■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■o■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■r■■■m■m■■■■■■■■■■■■■■■m■m■■m■M■■a■M■■■■■■■■■■■■O■■■■■■■■■■■M■■■ ■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■m■■■■■■■■■■■o■■■■■m■■■■■■m■mi■■■■■■■■■■■■■■■ 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■■me■■■■m■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC Davie County Environmental Health P.O.Box 848/210 Hospital Street FEB 2 8 2011 Mocksville,NC 27028 DAVIECOUNIYrf:AJh1)EFAh21Mj=1V) (336)753-6780/Fax(336)753-1680 Application For: CK Site Evaluation/Improvement Permit ❑Authorization To Construct(ATC) ❑Both Type of Application: MNew System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility '••IMPORTANT•"THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name to be Billed Page Eldridge Contact Person Page Eldridge Billing Address 1401 Mt. Tabor Ct. Home Phone 336-775-1448 City/State/ZIP Winston-Salem, NC 27106 Business Phone mobile 336-480-5560 Name on PermitIATC ifDierent than Above same as above Mailing Address same as above City/State/Zip PROPERTY INFORMATION *Date House/FaLility Comers Flagged 02/20/2011 NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included:IkSite Plan ❑Plat(to scale) (Permit is valid for 60 months with site plan,no expiration with complete plat.)CUrrent owners: John & xahrYn Brehm Owner's Name Page & Jennifer Eldridge (land under conract) Phone Number 336-775-1448 Owner's Address 1401 Mt. Tabor Ct. City/State&ipWinston-Salem, NC 27106 Property Address Spillman Road (near 995 Spillman Rd) Cit, Mocksville Lot Size 8.356 acres Tax PIN# 5853062422 Subdivision Name(if applicable) N/A Section/LoOParcel In B5-000-00-081-03 Directions To Site: 140 Bast from Mocksville, Farmington Road exit, Left at top of ramp, cross over 8 1 Right on Spillman Road, land on Right after road turns from dirt to pavement. If the answer to any of the following questions is"yes",supporting documentation must be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes f7No Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes LXlo Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes M to Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes lklo Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes PNo IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW #People 2 #Bedrooms 4 #Bathrooms 3 Garden Tub/Whirlpool:PYes ❑No Basement:Wes ❑No Basement Plumbing: XYes ❑No IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footage of Building #People #Sinks #Commodes #Showers #Urinals Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: #Seats Type system requested: MConventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type:0 County/City Water XNew Well ❑Existing Well ❑Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?❑Yes XNo If yes,what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any pennit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locatipQnd flaggi� g the 1 se/facility location,proposed well location and the location of any other amenities. Site Revisit Charge Property dwiterI or wner's legal r resentative signature Date(s): ©,�'�� / Client Notification Date: Date EHS: Sign given ❑Yes❑No Account# Revised 11/06 Invoice# r z W C= cc w rN� NEW R� m U,5N 570.00 0.00 L _ S 89°54'06' W NEW IRON TOTAL= 600.00 4.3' OFF E.P. w Q O <s AR � A = 3. 356 AC. INCLUDES S.R. 1458 �R/W a JOHN M AND KATHRYN R BREHM � q � �1 ;E q 3 , NEW IRON .l S81� AT BASE OF S 83°53'12" W 7Z ARE 11,D L TSA 22' REO OAK 76,52 r W �fipN 107.68 NEW `1� INC[ N 86°54'48" W IR0M - IRON N >,,2'43 J� f(� 131: i � �JVF:'r'L I �\ I \ I � I � R N ,\ I 1 1 1 I . 1 1 1 1 1 1 1 I 1 I 1 � I I 1 1 I I I 1 I 1 i 1 1 - � 1 I 1 I - - �Y ,i �3 Z$6 �• g � ';