Loading...
574 Spillman Rd • �' ' � � � DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O.Box 848/210 Hospital Street r Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Fax#(336)751-8786 � OPERATION PERMIT �j v Account #: 990001211 Tax PIN/EH#: 5853-44-7362 2 � Bilied To: Randy Grubb Subdivision Info: Reference Name: Keith Lashmint Location/Address: 574 Spillman Road-27028 Proposed Facility: Residence Froperty Size: see map ATC Number: 4973 **NOTE**The issuance of this Operarion Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of tune. ^ � � _ � 3 "`�G� cr/ f1 b �_ a System Type: �`� S.T.Manufachuer��� Tank Date f Tank Sizc{ Pump Tank Size '�?�'i���'. G .�y-� � System Installed By: � E.H.Specialist:�� �" . Date. . � �� O� j � � VIiL ci h �c�a d �.�__, �� � � I � 1 �1 • j�ro� ( .� � � � � � �� �k � �� �N ��p� �� ��� � 3� �� - � � '�y DCHD 11/06(Revised) DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Fax#(336)751-8786 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990001211 Tax PIN/EH#: 5853-44-7362 Billed To: Randy Grubb Subdivision Info: Reference Name: Keith Lashmint Location/Address: 574 Spillman Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 4973 Site Type: . ew ❑Repair ❑Expansion **NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building pemut(S),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Residential Specifications: #Bedrooms�#Bathrooms � #People � Basement0 Basement plumbing❑ Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size_�•�� aG f� Type of Water Supply: ❑County/City ell OCommunity Well . System Speci�cations: Design Wastewater Flow(GPD) d� !�Tank Size�Bd GAL.Pump Tank�GAL. �� , �� g r Trench Width� Max.Trench Depth� (� Rock Depth�Linear Ft. � ` 'F,s stated in 15� NCAC �:8P1,�9�3j5 (��.��jR.�,����cat'1 Site Modifications/Conditions/Other: ar.cPp�ri�r�q���Q�se b�E-t1s� �."'Srt'�v�1 . Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between d 8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760. -�o �`'`,'.'y goc u . � ��� � —�, � ,� � �ro�� � '�46� �6` �,�. ��0` ��� `��2�C� S-2�D�i e " � � �' � _ � . `C� 1V���,vn 1^w� ��. ' " �► �` ` � '�` � �ro ►� w-� �� � � � � � �c �a , � � � . `��° �''{ �6� ����u ��-e(l c�t�5t � . / • o,�`� ��1�-c d-�<-�- (.Q ��-e�i�y � ,, t,� �l� S �p��� �n 5��Yc,rr / l�i�'� 'l l/�5�7�'a (1a,7 /a!�. a � � � .� l IrG `�N'� � � 5� K-� �p 5 P ' c��.�- a�--s6)f (,�-.e�7�5 S G7r-ca. Environmental Health Specialist i!��� � �/���"� Date: �o�� —G g DCHD 11/06(Revised) � . • � Davie County Environmental Health P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 ;:'�� (336)751-8760/Fag(336)751-8786 � IMPROVEMENT PERMIT � t� Account #: 990001211 Tax PIN/EH#: 5853-44-7362 Billed To: Randy Grubb Subdivision Info: Address: 130 Kent Lane Location/Address: 574 Spillman Road-27028 City: Mocksville �; Property Size: see map �4. Reference Name: Keith Lashmint Proposed Facility: Residence **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the conshuction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this`office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site pl ns,plat or the intended use change. Pernut Type: ew ORepair ❑Expansion Pernut Valid for: Years ❑No Expiration Residential Specifications: #Bedrooms ( #Bathrooms�#People�Basement❑ Basement plumbing� Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Desiga Flow(GPD): l'�� Type of Water Supply: ❑County/City C�ell ❑Community Well �,s stated in 15�► I�h;AC �8�1,19�9{5� Site Modifications/Permit Conditions: acc�pt�:d Svstems ma�y a►so b� �,a,. S stem T e LTAR Inirial � j Re air ccQ.t¢ � �rn • ..,� , ' S e lan �V � ��v'��J , 31 ` 1 �j` l`�� �� �� ��� w�� . � �- '°� � pPu E/' ��9 '�r�q ; 3ao _ \ �, � �� �,,�,� � ��� 5�Q c�v � Environmental Health Specialist �=���%2z.��— Date � '-�.��� i.p.l l-06 . . . �,' APPLIC I R SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC O� "� Davie County Environmental Health '� P.O.Box 848/210:Hospital Street ��� �� � Mocksville,NC 27028 � ' , .�� �'� (336)751=8760/Fax(336)751=8786 y �,�� �li�ion�t�� ❑ Sit ��atio mprovement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) oth T e�p�pplicati ��yjn` stem ❑Repair to Existing System �Expansion/Modification of Existing System or Facility V ���b r��, *** PORTAN7* THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFO IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. � APPLICANT INFORMATION Name to be Billed Contact Persqn � � Billing Address d c . Home Phone — — City/State/ZIP �� � OZ Business Phone 33( — 9�d— g'�t4 Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged NOTE: A survey'plat or site plan must accompany this application. Included: � Site Plan ❑Plat(to scale) (Permit is valid for 69 months with site plan,no expiration with complete plat.) Owner's Name �r, �i L-�SLiv��' Phone Number Owner's Address ; � City/State/ZipJ�G��s��.` � j►/� Z 7GZ Property Address s � �r� City! ��5�` � Lot Size Tax P �� ,..3 Subdivision Name(if applicable) Section/Lot# Directions To Site: ' If the answer to any of the following questions is"yes",supporting documentatio ust be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes � Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes �� Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes o IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW #People � #Bedrooms � #Bathrooms � Garden Tub/Whirlpool ❑Yes o Basement: ❑Yes o Basement Plumbing: �Yes C�'l�o IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW ' Type of FacilityBusiness Total Square Footage of Building #People #Sinks #Commodes #Showers #Urinals Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: #Seats Type system requested: C�'Conventional ❑Accepted OInnovative ❑Alternative ❑Other . � Water Supply Type: ❑ County/City Water ❑New Well C�'Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes C�}'No If yes,what type? . This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any pemut(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. � I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging or staki 'g the house/facil' location,proposed well location and the location of any other amenities. f Site Revisit Charge Property er's or owner's legal representative signature Date(s): ` Client Notification Date: � Date EHS: Sign given ❑Yes �No ' Account# � Revised 11/06 Invoice# _-��� ,j,�` _ �•� � �. �'. ���.� f r�' ��� . � � .' , , r /i�'};� . \` � .. r,. �'r :s., � f �� /,�``., � . {ti;. . .�� ' '�,. 1 � . . , . . � • i.. . .., ` . .r i� f � ��) . ,, , �/ r ;. r. r _, , 'f , ...'-�, ,' `....,* +; ���//� �v�� . � � � � �� ��� � r'�'�5 � ��� �-�- . , ; �SG �„�,�, �I �,�� (�3 �� c. 2���a5'' ` ��l' . vh.Gr? , • GoPvIAPS - Davie County NC Public Access Page 1 of 1 . „ Davie County, NC - GIS/Mapping System r -i rF +.L-� Q�''�`�`� 4 + � C:lick Here Ta Start Over ', I ,,� �� � f�� .� �,r �r�. �uick Se�r�i7:(�:�aur�ky IG car U�tr[e�r �Y� ._ � � � � �#€�¢ f �_ x��s- ��,�f ��ra� ��,av r� �k,� � ��` zati �- � :� � F P�. EL� �?��ia��TiF��,'�,r�,il�hle� ^� ��� � � r�ddre p'` : ,,,�,,�'!�iAp�*'�. ��b.�-�+��'`.���,���^�+�r'„�°TM�'#+,�"����,� ,��� . . . _ .�r�".S �� j e rj � { �. ,� ,�.3 �'�.'y�.+4�.±i �.-� 'P''`� ��.�?4 ��. _ +"y,s,�y .�' _ � +���5;^��yy,� e �.�.", 'x'd�r 'W� ..��l5.; �� �a+-�� � �x x'�� '' s�1��°�,� #�� �'°' �, �n� i ,"� .+�' , -m+.' �-r `[�f' �'"A� ,,,�,Y �' ��a� �rr.' �a:`- � . �� « � x �. '.� � �' � � �9 .r a�'� ��-�+� ,� - 4 ' �. �, � 4���x���� h � ;��;-�� .� �;� � � .�7, n��s �Zr���cj��' r��� �� "��, . , ` .*� � �� �� ; +�„yy� "� ���,�� .r "�"'` � � � ��' ,�. y� K;�' "� 'k '�': '� .�'W' I � � ��� r�� ` u �'' ;n � ' �;� ��. �� � ��-���,. '� � i � H`•"'ya>, �� . . �� � �s ` r�"w:y,"�*'�. � T yP r:.�^ ��. -'k � I dr �.}� ��� � � x ��Y�;. "a,� �'��a^� P�"�3�"�� 4��� , . , I � � � �'��,:i� * �,� �' PC'�*. P�' .� myti II �.�.w' �� ��; " : .� �.�" ��;y T�s �. �� � " ��,. ��� � .f .+�``` ,� � °.� � , . ,., , � _r. � �� .�n�� : 4 .c ` � f _ �`�. �� � �� �' '� � ���;� J � � �� W.� . � '� �`���� ,r ,w. �, .F�� .���, �,��,�; � . . ��'�t � �„d!°�'� 4.�'���"� �'�;�� �`�' �"'Y�.'�*+ "��.�'J�'��'" . � ,.�� o"' �. a�' � ;K�'� �5Q.� �,� �� I �� ��$ ,�L�.m � k�'�,°� �e���m�ar� .,��'m'a�°��,� � 'ti. F'�'r P 'h 9< 1� t „.t^' � . � '�" �"` � . � a55; .c.�i„�" '� .�- R'� 9.� ,�,. � „+� ;3 ��' � .^��� � +�; . `^,��> � a � � 5� a r Y a'`' '�a���" ,��'� r�P `� j f� �'i ` , '�� < � � � � �� � � � � I �� er � x � F' �` �w� '��L�;.'� ..� -°�x }�. � '`5� �'�"";a_--� ,�'' �. '�x �.� � , ° �. �i# �3�� �w� � � � �Y��+ u � �a �; °�,. '$� �'.�'� ��� ��°':" ��'�_'��{` a �' ��£"�k �� � �r�t>.'" ��,"��� � ��ya� �'. �e y�'.'�" ,��h" ` �. . . . . . t �.s' w�� .�+'���-�, m� .. t§�M1'w"',„"'+�'�^� � � yyh $� �f�'� � � ���� � � �� Y?£� �.d.�' � .�fr.'�F �i"R�„�� �. � �� �(� . , YS � � . d.� ;x� ,. . `<�.. "1 . _ ��. '� . � ._.J"d•...A.nt.f+"3 .�«�� � ' '. � f http://maps.co.davie.nc.us/GoMaps/map/Index.cfm?inainmapservice=gomaps&CFID=412... 5/19/2009 , ° Go1V1APS -Davie County NC Public Access Page 1 of 1 . . Davie County, NC - GIS/Mapping System a��{� � � ��,� ���� � � �� � � � � � �� � � � � Click Her�Ta Start Over � � � � ,� Qui�k Se�rth:(County ID or Qwner Ne i� Active La}�er. �Use Ma,v Tr{�s ��1!tt'� M. �. � � ❑ PARCELS(Map Tips Available) �v� ���� 30� FFNWTrI +t80 � x, � � �.� . . .. . .. . � . � � . . 1 . . . . .. . .. � � � . . ',� � . . . . . � . . ... .. . . S � � . � . . . � � . 'a,r` 57A� C� � J r 9,��4 gs�, � r r�. o� � � t �D o29ft a http://maps.co.davie.nc.us/GoMaps/map/Index.cfm?mainmapservice=gomaps&CFID=412... 5/21/2009 , . ' , : DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � � Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001211 Tax PIN/EH#: 5853-44-7362 Billed To: Randy Grubb __ _ _ Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 574 Spillman Roa�7028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: ''S � ��—v I • _' Water Supply: On-Site Well / Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut 4 b �'�`.`.°.. FACTORS : 1 2 . 3 4 5 6 7 �Landsca e position , %` x:-� Slope�% � �` HORIZON II DEPTH'� R 4": v � �. ' � ���.Texture grou G G . ��`*�-� Consistence _ ) Structure � ` � w,, Mineralo L . HORIZON II DEPTH �t{ Texture rou G � Consistence �: ' �/ Structure � �- Mineralo . "�`^ ' . HORIZON III DEPTH Texture' rou �� Consistence : 'Structure � Mineralo ` 4 � ;.,� HORIZON IV DEP'I'H - Texture rou Consistence � Structure Mineralo - SOIL WETNESS �� RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE / CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � � � , l. , ,. SITE CLASSIFICATION: � EVALUATION BY: R✓'d!�!S :LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OT'HER(S)PRESENT: . �q REMARKS: . ��.�EGEND , - i.andsc,�pe Position ��' , - R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope w' CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP,Flood plain H-Head slope�'_, � • � � S -Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt � SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy,clay�loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay " �ONSI�TF;NCE �415.� VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFT-Very firm EFI-Extremely firm � � � NS -Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic . ' _ _Structure ' SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky. PL-Platy PR-Prismatic � . Mineralo�v 1:1,2:1,Mixed No s Horizon depth-In inches ' Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-_S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) . TTAR -T.nna-term acrPntanrP ratP_ nal/�laa�/ft� � T/�TTTl�C/!1C m__:__�� � � � � � ��I r ► ��������r������w�����������.����- ����������������������������������������������������������`�������� �������������„��������������������������i��^��������li�������'����� ■■����■������������■■�■��■�����■ ■���►:�rs�n�a����■����i���n��r,���■�■ ■�������■�����\■��■��■■���■�����■�r�lUlii�A�lji���A\i�1�����lli1■�������■ ■��������������a�����������������t�������,�e�����sr�r��n.�����n���������■ ■������■�����■����■■■�■s��■��t��t��::�!��������r�i����v�:���i�������■ ■s��������������►��■■■��:�������■�i�■■������■ss■.�r��j���,n_���r��������■ ■���■�■������������������■��s�■�����■�����■■���i��u�r..�i�������■■���v■ ■�����■��������■����■■���■���o��r::�e��������������■s�o�������■�����■ ■��■��■�����■������������■����������������■����■����������■�����■ ■�����■������■�����►��■����■���■■ ■����■��■�►a�■■����i�����������■ ■��������������o�����o������������������i���������o�ri������������■ ■���■�����■��■���■��►■a����������a������;��i�������i����■������■�■ ■■���■�■�■����������■►�����■����■r�•������■���■��■������■��■�������■ ■������■e■������■��■������■�����r�����v�����■��������v�������■��s�■ ■■�■■■���■��■■�����■■�►�■�������r,►������■■�■■■����i■���������■�s■�■ ■��■■�������■������■��■a�■■�������■�����■■t�����r■■�����■����n���■ ■��■����■���■���s������������■����■��■��������i��■���■�����■����s ■�����������o�����������►������■ ■��������������������o���������■ ■������■�e������■■�������►.��■■��■��������■s�������������■��������■ ■■�����■���e����■■���■��■���■��■���■����.�e��������������■�������■ ■■����■■����■���■�■����■�������■����i����s�����������������s������■ ■������■����■���■������■���►���■������■�s����■�������������������■ ■�����s■������e��■�����■��■�►�■����r.���■������■��■����������������■ ■��■��■■�������■����������■������������■�����■�■■����������■�����■ ■����������������������������►��s�������i������������������������■ ■���������������������������■��■ ■��a�i��������■�����■��■���e���■ ■�������■�����������■�����������������i���������■��■�������������■ ■��■�����■���������■�■�����t■��►������i■���■��������������■�■■����■ ■��o��e������■����������������a�����i�������o��������������������■ ■��■�����t��■���■■�■t■■����t�����!��i����■����������������������■�■ ■��■�����I�����■��■�■���■�������\L:rol��������■����������������■����■ ■���������������������������������������O�O��l������������������/■ ■�����■��■�������■�■��■�5�����������■■������■����■■�■��■���■����■ ■��������������■■■��■�■���■1����■ ■���������■�����■■�0■�■■�����■�■ ■��������■�������■�������������������■��������e����■��������■����■ ■/�������������������e�����������������������l��\����/�����������■ ■���■��������■s�����■��■����■��■�����■�������������������������■�■ ■���������■������■��■����������������■��■�������■�����■����������■ ■����������o�s���������������������������������������������������■ ■��������■��o�����s■■�■■�■�����������■v��■■�■■����■�����■������■�■ �iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii� ■����������������■�����������������������������������������������■ ■■�■��������■������������������������■�■���■������■����s��s�■����■ ■��■���������■�����■■�■�����������■��■��■������■�a■��■�����������■ ■������������������������������������������������se��������������■ ■��■�■�����������■■�■��■��■�����������■��■��■���■�����■��■��■�■��■ ■��������■■��■���������■�����������������■��■������������■�■�■■��■ ■��■�����o■�����������������������������������������������■�����■ ■��������s���������������������■ ■�o����������������������o�����■ ■�����■���������������o�����■■����■�������■�■������■����■��������■ ■��■■��■�������■������������■�������������■����������■■����������■ ■��������������■���■������������������������s���������e����������■ ■■�����■��■��■�����■���■��■�����■��■��������e��■��■■��������■�■��■ ■��■���■���������������■�■■�����������������������������������■■�■ ■�����■����������������■�����■������������■������■���������������■ ■�������������o����e�������������������e������������������������■ ■�■■�����■■��■���������oe■�����■ ■■�■����■����■������■����■�����■ ■��■���������■�����������■��■����������������������■����������■■�■ ■������■��■�������■�■���■�■�����������■��■��������■��������������■ ■��������������■s������■��■��■�����������■�����������■���■�������■ ■���������■����■■��o��■�����■������■��������������������e��■�����■ ■��■■�■■������■�����������■�■�������■��������■�����������■����■��■ ■■��������������������������������������������������������������■ ■�����■������■����■■������■����■ ■���■���������■����������■�����■ ■������■���������■�■��■�������������■�����■���������o������■�����■ ■��■����������������■����■���■����������■�■�■���■����������������■ ■��e������������������������������������■■���������������■����e��■ ■�������������■�����������������������■�����■����������a���������■ ■�������������■�������■�������������■■��a���■���������■��■����■��■ ■�������������������������������������������������t��������������■ ■�������������������������■�■��■ ■�o��■�������������■�����������■ s�■���■��■■�■�■■����■��������■����������������■■�■��������■�■���■ ■������■����■■�����■��■�����������■■���■■����t��■������������■�■�■ ■�����������������������������������������������������■t�t�������■ ■����������t�■����■���■������o�����������������������������������■ ■�■���e����t�������������������������■������������■���t���������■■ ��������������������������������������������������e��������������■ ■����������������■�■������■��o������������������■������v���������■ ■�������������■����������������■�■���■���■�������������■��������■ ■������������������������������■ ■��������t■��������������������■ ■��������������������������������������������■�������������������■ ■�����■��������■��������t������■��■■���������������������������■■■