574 Spillman Rd • �'
' � � � DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O.Box 848/210 Hospital Street
r Mocksville,NC 27028
(336)751-8760 Fax#(336)751-8786 �
OPERATION PERMIT �j v
Account #: 990001211 Tax PIN/EH#: 5853-44-7362 2 �
Bilied To: Randy Grubb Subdivision Info:
Reference Name: Keith Lashmint Location/Address: 574 Spillman Road-27028
Proposed Facility: Residence Froperty Size: see map
ATC Number: 4973
**NOTE**The issuance of this Operarion Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of
tune. ^ �
� _ � 3 "`�G� cr/
f1 b �_ a
System Type: �`� S.T.Manufachuer��� Tank Date f Tank Sizc{
Pump Tank Size
'�?�'i���'. G .�y-� �
System Installed By: � E.H.Specialist:�� �" . Date.
. � �� O� j � � VIiL ci h �c�a d
�.�__, ��
� �
I �
1 �1
• j�ro� ( .�
� � � � � �� �k � ��
�N ��p�
�� ���
� 3� �� -
�
�
'�y
DCHD 11/06(Revised)
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760 Fax#(336)751-8786
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
Account #: 990001211 Tax PIN/EH#: 5853-44-7362
Billed To: Randy Grubb Subdivision Info:
Reference Name: Keith Lashmint Location/Address: 574 Spillman Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 4973
Site Type: . ew ❑Repair ❑Expansion
**NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building pemut(S),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A
Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat
or the intended use change.
Residential Specifications: #Bedrooms�#Bathrooms � #People � Basement0 Basement plumbing❑
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size_�•�� aG f� Type of Water Supply: ❑County/City ell OCommunity Well
. System Speci�cations: Design Wastewater Flow(GPD) d� !�Tank Size�Bd GAL.Pump Tank�GAL.
�� , �� g r
Trench Width� Max.Trench Depth� (� Rock Depth�Linear Ft. � `
'F,s stated in 15� NCAC �:8P1,�9�3j5 (��.��jR.�,����cat'1
Site Modifications/Conditions/Other: ar.cPp�ri�r�q���Q�se b�E-t1s�
�."'Srt'�v�1
. Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between d
8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760.
-�o �`'`,'.'y goc u . �
���
� —�, � ,�
� �ro�� �
'�46� �6` �,�. ��0` ���
`��2�C� S-2�D�i e " � � �'
� _ �
.
`C� 1V���,vn 1^w� ��. ' " �► �` `
� '�` �
�ro ►� w-� �� � � �
� � �c �a , � � � .
`��° �''{ �6�
����u ��-e(l c�t�5t � . / • o,�`�
��1�-c d-�<-�- (.Q ��-e�i�y � ,,
t,� �l� S �p��� �n 5��Yc,rr /
l�i�'� 'l l/�5�7�'a (1a,7 /a!�.
a �
� � .� l IrG `�N'�
� � 5� K-� �p 5 P '
c��.�- a�--s6)f (,�-.e�7�5 S
G7r-ca.
Environmental Health Specialist i!��� � �/���"� Date: �o�� —G g
DCHD 11/06(Revised) �
. •
� Davie County Environmental Health
P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028 ;:'��
(336)751-8760/Fag(336)751-8786 �
IMPROVEMENT PERMIT �
t�
Account #: 990001211 Tax PIN/EH#: 5853-44-7362
Billed To: Randy Grubb Subdivision Info:
Address: 130 Kent Lane Location/Address: 574 Spillman Road-27028
City: Mocksville �;
Property Size: see map �4.
Reference Name: Keith Lashmint
Proposed Facility: Residence
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the conshuction of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this`office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to
revocation if site pl ns,plat or the intended use change.
Pernut Type: ew ORepair ❑Expansion Pernut Valid for: Years ❑No Expiration
Residential Specifications: #Bedrooms ( #Bathrooms�#People�Basement❑ Basement plumbing�
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Desiga Flow(GPD): l'�� Type of Water Supply: ❑County/City C�ell ❑Community Well
�,s stated in 15�► I�h;AC �8�1,19�9{5�
Site Modifications/Permit Conditions: acc�pt�:d Svstems ma�y a►so b� �,a,.
S stem T e LTAR
Inirial � j
Re air ccQ.t¢ � �rn •
..,� , '
S e lan �V � ��v'��J , 31 `
1
�j` l`�� �� �� ��� w��
. � �- '°� �
pPu E/'
��9
'�r�q ;
3ao _ \ �,
� �� �,,�,�
� ���
5�Q
c�v
�
Environmental Health Specialist �=���%2z.��— Date � '-�.���
i.p.l l-06
. . . �,'
APPLIC I R SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
O� "� Davie County Environmental Health
'� P.O.Box 848/210:Hospital Street
��� �� � Mocksville,NC 27028 � ' ,
.�� �'� (336)751=8760/Fax(336)751=8786
y �,��
�li�ion�t�� ❑ Sit ��atio mprovement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) oth
T e�p�pplicati ��yjn` stem ❑Repair to Existing System �Expansion/Modification of Existing System or Facility
V ���b r��,
*** PORTAN7* THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED
INFO IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
� APPLICANT INFORMATION
Name to be Billed Contact Persqn � �
Billing Address d c . Home Phone — —
City/State/ZIP �� � OZ Business Phone 33( — 9�d— g'�t4
Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged
NOTE: A survey'plat or site plan must accompany this application. Included: � Site Plan ❑Plat(to scale)
(Permit is valid for 69 months with site plan,no expiration with complete plat.)
Owner's Name �r, �i L-�SLiv��' Phone Number
Owner's Address ; � City/State/ZipJ�G��s��.` � j►/� Z 7GZ
Property Address s � �r� City! ��5�` �
Lot Size Tax P �� ,..3
Subdivision Name(if applicable) Section/Lot#
Directions To Site: '
If the answer to any of the following questions is"yes",supporting documentatio ust be attached.
Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes �
Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes
Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes
Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes ��
Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes o
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
#People � #Bedrooms � #Bathrooms � Garden Tub/Whirlpool ❑Yes o
Basement: ❑Yes o Basement Plumbing: �Yes C�'l�o
IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW '
Type of FacilityBusiness Total Square Footage of Building #People
#Sinks #Commodes #Showers #Urinals
Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: #Seats
Type system requested: C�'Conventional ❑Accepted OInnovative ❑Alternative ❑Other . �
Water Supply Type: ❑ County/City Water ❑New Well C�'Existing Well ❑ Community Well
Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes C�}'No
If yes,what type? .
This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that
any pemut(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if
the information submitted in this application is falsified or changed I hereby grant right of entry to the Authorized Representative
of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. �
I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging
or staki 'g the house/facil' location,proposed well location and the location of any other amenities.
f Site Revisit Charge
Property er's or owner's legal representative signature
Date(s):
` Client Notification Date: �
Date EHS:
Sign given ❑Yes �No ' Account# �
Revised 11/06 Invoice# _-���
,j,�` _ �•� � �.
�'. ���.�
f r�' ���
. � � .' , , r /i�'};� . \` � ..
r,.
�'r :s., � f �� /,�``.,
� . {ti;. . .�� ' '�,.
1
� . . , . . � • i.. . .., ` . .r i� f � ��) .
,, , �/ r
;. r. r
_, , 'f
, ...'-�,
,'
`....,* +;
���//� �v�� .
� �
� � �� ���
� r'�'�5 �
��� �-�-
.
,
; �SG
�„�,�, �I �,��
(�3 �� c. 2���a5''
`
��l' . vh.Gr? ,
• GoPvIAPS - Davie County NC Public Access Page 1 of 1
. „
Davie County, NC - GIS/Mapping System
r -i rF +.L-�
Q�''�`�`� 4 + � C:lick Here Ta Start Over ', I
,,� �� � f�� .� �,r �r�. �uick Se�r�i7:(�:�aur�ky IG car U�tr[e�r �Y�
._
� � � � �#€�¢ f �_ x��s- ��,�f ��ra� ��,av
r� �k,� �
��` zati �- � :� � F P�. EL� �?��ia��TiF��,'�,r�,il�hle� ^� ���
� � r�ddre
p'` : ,,,�,,�'!�iAp�*'�. ��b.�-�+��'`.���,���^�+�r'„�°TM�'#+,�"����,� ,��� . . . _ .�r�".S ��
j e rj � { �. ,� ,�.3 �'�.'y�.+4�.±i �.-� 'P''`� ��.�?4 ��. _
+"y,s,�y .�' _ � +���5;^��yy,� e �.�.", 'x'd�r 'W� ..��l5.; ��
�a+-��
� �x x'�� '' s�1��°�,� #�� �'°' �, �n� i ,"� .+�' ,
-m+.' �-r `[�f' �'"A� ,,,�,Y �' ��a� �rr.' �a:`- � . ��
« � x �. '.� � �' � �
�9 .r a�'� ��-�+� ,� - 4
' �. �, � 4���x���� h � ;��;-�� .� �;� � � .�7, n��s �Zr���cj��'
r��� �� "��, . , ` .*� � ��
�� ; +�„yy� "� ���,�� .r "�"'` � �
� ��' ,�. y� K;�' "� 'k '�': '� .�'W' I
� � ��� r�� ` u �'' ;n
� ' �;� ��.
�� �
��-���,. '� � i �
H`•"'ya>, �� .
. �� � �s ` r�"w:y,"�*'�.
� T yP
r:.�^
��.
-'k �
I dr �.}�
��� � � x ��Y�;. "a,� �'��a^� P�"�3�"�� 4��� , . ,
I � � � �'��,:i� * �,� �' PC'�*. P�' .� myti II
�.�.w' �� ��; " :
.� �.�" ��;y T�s
�. ��
� " ��,. ��� � .f .+�``` ,� � °.�
� , . ,.,
, � _r.
� �� .�n�� :
4 .c ` �
f _ �`�.
�� � ��
�' '� � ���;� J
� � �� W.�
.
� '� �`���� ,r ,w. �, .F�� .���, �,��,�; �
. . ��'�t � �„d!°�'� 4.�'���"� �'�;�� �`�' �"'Y�.'�*+ "��.�'J�'��'" .
� ,.�� o"' �. a�' � ;K�'� �5Q.� �,� �� I
�� ��$ ,�L�.m � k�'�,°� �e���m�ar� .,��'m'a�°��,� �
'ti. F'�'r P 'h 9< 1� t „.t^' � . � '�" �"` � .
� a55; .c.�i„�" '� .�- R'� 9.� ,�,. � „+�
;3 ��' � .^��� � +�; . `^,��> �
a
� � 5� a r Y a'`' '�a���"
,��'�
r�P `� j f� �'i ` , '�� < �
� � � �� � � � �
I �� er � x � F' �` �w� '��L�;.'� ..� -°�x }�.
� '`5� �'�"";a_--� ,�'' �. '�x
�.� � , ° �.
�i# �3�� �w� � � � �Y��+
u � �a �; °�,. '$�
�'.�'� ��� ��°':" ��'�_'��{` a �' ��£"�k �� � �r�t>.'" ��,"��� � ��ya�
�'. �e y�'.'�" ,��h" ` �. . . . . . t �.s' w�� .�+'���-�, m� .. t§�M1'w"',„"'+�'�^�
� � yyh $�
�f�'� � � ���� � � �� Y?£� �.d.�' � .�fr.'�F �i"R�„�� �. � ��
�(� . , YS � � . d.�
;x� ,. . `<�.. "1 . _ ��. '� . � ._.J"d•...A.nt.f+"3 .�«�� � ' '.
� f
http://maps.co.davie.nc.us/GoMaps/map/Index.cfm?inainmapservice=gomaps&CFID=412... 5/19/2009
, ° Go1V1APS -Davie County NC Public Access Page 1 of 1
. .
Davie County, NC - GIS/Mapping System
a��{� � � ��,� ���� � � �� � � � � � �� � � � �
Click Her�Ta Start Over
� � � � ,� Qui�k Se�rth:(County ID or Qwner Ne
i� Active La}�er. �Use Ma,v Tr{�s
��1!tt'� M.
�. � � ❑ PARCELS(Map Tips Available) �v� ����
30� FFNWTrI
+t80
�
x, �
� �.� . . .. . .. . � . �
� . . 1 . . . . .. . .. � � � .
. ',� � . . . . . � . . ... .. . .
S � � . � . . . � � .
'a,r` 57A�
C� �
J
r
9,��4 gs�,
�
r
r�.
o�
�
�
t
�D o29ft
a
http://maps.co.davie.nc.us/GoMaps/map/Index.cfm?mainmapservice=gomaps&CFID=412... 5/21/2009
, .
' , : DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� � Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001211 Tax PIN/EH#: 5853-44-7362
Billed To: Randy Grubb __ _ _ Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 574 Spillman Roa�7028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: ''S � ��—v I •
_' Water Supply: On-Site Well / Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
4 b �'�`.`.°.. FACTORS : 1 2 . 3 4 5 6 7
�Landsca e position , %` x:-�
Slope�% �
�` HORIZON II DEPTH'� R
4": v � �.
' � ���.Texture grou G G .
��`*�-� Consistence _ )
Structure � ` �
w,, Mineralo L
. HORIZON II DEPTH �t{
Texture rou G �
Consistence �: ' �/
Structure � �-
Mineralo . "�`^ ' .
HORIZON III DEPTH
Texture' rou
�� Consistence :
'Structure �
Mineralo ` 4 � ;.,�
HORIZON IV DEP'I'H -
Texture rou
Consistence �
Structure
Mineralo -
SOIL WETNESS ��
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE /
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � � � , l. , ,.
SITE CLASSIFICATION: � EVALUATION BY: R✓'d!�!S
:LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OT'HER(S)PRESENT: . �q
REMARKS:
. ��.�EGEND , -
i.andsc,�pe Position ��' , -
R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope w'
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP,Flood plain H-Head slope�'_, � •
� �
S -Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt �
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy,clay�loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
" �ONSI�TF;NCE
�415.�
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFT-Very firm EFI-Extremely firm
� �
� NS -Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic . '
_ _Structure '
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky. PL-Platy PR-Prismatic
� .
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
No s
Horizon depth-In inches '
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-_S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) .
TTAR -T.nna-term acrPntanrP ratP_ nal/�laa�/ft� � T/�TTTl�C/!1C m__:__��
� � �
� � ��I
r
► ��������r������w�����������.����-
����������������������������������������������������������`��������
�������������„��������������������������i��^��������li�������'�����
■■����■������������■■�■��■�����■ ■���►:�rs�n�a����■����i���n��r,���■�■
■�������■�����\■��■��■■���■�����■�r�lUlii�A�lji���A\i�1�����lli1■�������■
■��������������a�����������������t�������,�e�����sr�r��n.�����n���������■
■������■�����■����■■■�■s��■��t��t��::�!��������r�i����v�:���i�������■
■s��������������►��■■■��:�������■�i�■■������■ss■.�r��j���,n_���r��������■
■���■�■������������������■��s�■�����■�����■■���i��u�r..�i�������■■���v■
■�����■��������■����■■���■���o��r::�e��������������■s�o�������■�����■
■��■��■�����■������������■����������������■����■����������■�����■
■�����■������■�����►��■����■���■■ ■����■��■�►a�■■����i�����������■
■��������������o�����o������������������i���������o�ri������������■
■���■�����■��■���■��►■a����������a������;��i�������i����■������■�■
■■���■�■�■����������■►�����■����■r�•������■���■��■������■��■�������■
■������■e■������■��■������■�����r�����v�����■��������v�������■��s�■
■■�■■■���■��■■�����■■�►�■�������r,►������■■�■■■����i■���������■�s■�■
■��■■�������■������■��■a�■■�������■�����■■t�����r■■�����■����n���■
■��■����■���■���s������������■����■��■��������i��■���■�����■����s
■�����������o�����������►������■ ■��������������������o���������■
■������■�e������■■�������►.��■■��■��������■s�������������■��������■
■■�����■���e����■■���■��■���■��■���■����.�e��������������■�������■
■■����■■����■���■�■����■�������■����i����s�����������������s������■
■������■����■���■������■���►���■������■�s����■�������������������■
■�����s■������e��■�����■��■�►�■����r.���■������■��■����������������■
■��■��■■�������■����������■������������■�����■�■■����������■�����■
■����������������������������►��s�������i������������������������■
■���������������������������■��■ ■��a�i��������■�����■��■���e���■
■�������■�����������■�����������������i���������■��■�������������■
■��■�����■���������■�■�����t■��►������i■���■��������������■�■■����■
■��o��e������■����������������a�����i�������o��������������������■
■��■�����t��■���■■�■t■■����t�����!��i����■����������������������■�■
■��■�����I�����■��■�■���■�������\L:rol��������■����������������■����■
■���������������������������������������O�O��l������������������/■
■�����■��■�������■�■��■�5�����������■■������■����■■�■��■���■����■
■��������������■■■��■�■���■1����■ ■���������■�����■■�0■�■■�����■�■
■��������■�������■�������������������■��������e����■��������■����■
■/�������������������e�����������������������l��\����/�����������■
■���■��������■s�����■��■����■��■�����■�������������������������■�■
■���������■������■��■����������������■��■�������■�����■����������■
■����������o�s���������������������������������������������������■
■��������■��o�����s■■�■■�■�����������■v��■■�■■����■�����■������■�■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii�
■����������������■�����������������������������������������������■
■■�■��������■������������������������■�■���■������■����s��s�■����■
■��■���������■�����■■�■�����������■��■��■������■�a■��■�����������■
■������������������������������������������������se��������������■
■��■�■�����������■■�■��■��■�����������■��■��■���■�����■��■��■�■��■
■��������■■��■���������■�����������������■��■������������■�■�■■��■
■��■�����o■�����������������������������������������������■�����■
■��������s���������������������■ ■�o����������������������o�����■
■�����■���������������o�����■■����■�������■�■������■����■��������■
■��■■��■�������■������������■�������������■����������■■����������■
■��������������■���■������������������������s���������e����������■
■■�����■��■��■�����■���■��■�����■��■��������e��■��■■��������■�■��■
■��■���■���������������■�■■�����������������������������������■■�■
■�����■����������������■�����■������������■������■���������������■
■�������������o����e�������������������e������������������������■
■�■■�����■■��■���������oe■�����■ ■■�■����■����■������■����■�����■
■��■���������■�����������■��■����������������������■����������■■�■
■������■��■�������■�■���■�■�����������■��■��������■��������������■
■��������������■s������■��■��■�����������■�����������■���■�������■
■���������■����■■��o��■�����■������■��������������������e��■�����■
■��■■�■■������■�����������■�■�������■��������■�����������■����■��■
■■��������������������������������������������������������������■
■�����■������■����■■������■����■ ■���■���������■����������■�����■
■������■���������■�■��■�������������■�����■���������o������■�����■
■��■����������������■����■���■����������■�■�■���■����������������■
■��e������������������������������������■■���������������■����e��■
■�������������■�����������������������■�����■����������a���������■
■�������������■�������■�������������■■��a���■���������■��■����■��■
■�������������������������������������������������t��������������■
■�������������������������■�■��■ ■�o��■�������������■�����������■
s�■���■��■■�■�■■����■��������■����������������■■�■��������■�■���■
■������■����■■�����■��■�����������■■���■■����t��■������������■�■�■
■�����������������������������������������������������■t�t�������■
■����������t�■����■���■������o�����������������������������������■
■�■���e����t�������������������������■������������■���t���������■■
��������������������������������������������������e��������������■
■����������������■�■������■��o������������������■������v���������■
■�������������■����������������■�■���■���■�������������■��������■
■������������������������������■ ■��������t■��������������������■
■��������������������������������������������■�������������������■
■�����■��������■��������t������■��■■���������������������������■■■