1204 Spillman Rd � , .� DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O.Box 848/210 Hospital Street
, , Mocksville,NC 27028
' (336)753-6780/Fax#(336)753-1680 .
REPAIR OPERATION PERMIT
Account #: 990001662 T�x PIN�EH#: 5843-87-4287
BiElcd To: Linda Dillingham Sufadivisior� Info: �oy Sp;�`n'►qN� '
Refer�nce Na��e: REPAIR PERMIT LucatianiAddr�ss: i�Q�l�$U6�l�A�
Fro�ossd Fa�iEity: Residential Repair P�o��r�y Size: 0.625 Acre
��T�"��'�*Th5e su ance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of
time. �• . �
} � . :� �x.5 t. 5 1 � ��
� System Type:�_S.T.Manufacturer_u� Tank Date��� Tank Size_�
Pump Tank Size
System Installed By:� a,�IV��L� p Ct/'►�,E►�E.H. Specialist: Date:����
GPS Coordinate: �
♦ • b
� .� � .
- . . \
�..,� � -�o ` l �� ��J,
, M ` � `� �
� '�" �'�-- �C�
� / O
Q �,`� � G,
� \i \�/ � ��,�� `,�`�
\,� \a��. �' � , ��� h � x
� \��� h � ��
\� � �`� '
�.� � �'�' - $7 f�
� �� � -_... / � � ,-- -- ,�J�`�ti��
\�'� �~'"�_ � � � � SG (f G
< -� �
(J 13oX� S►o S.._�,.., �_ ..._ _ . ..-_
�! J� .. ! �
�WM�— a `
•�,-- -- ^ �� 3 �
. � . a � S C�J M �-t-� f
� 2.� � �` , � �.ay
I � � r1��
J ' W�`�
s�; t � �,G� r2��
DCHD 11/06(Revised) C----'— �
_ Tv .f-ar.n�,�.�.5 ' a.� � .
� �va�e rl��d
._ DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
� �. ' P.O.Box 848/210 Hospital Street
. •
. � � Mocksville,NC 27028 '
. (336)753-6780/Fax#(336)753-1680 . .
REPAIR IMPROVEMENT PERMIT
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
Acco�a�t #: 990001662 . �'�x PINiEH#: 5843-87-4287
Biilcd TQ: Linda Dillingham Sufadivi:.,IQfI If3�0: � �z� 5P)�j{�/tiy�J �'
Refer�r�ce N���e: REPAIR PERMIT LocationiAddr�ss: - 7006
Pro�os�d Fa�iiity: Residential Repair Fra�er�y Siz�: 0.625 Acre •
���1��'��nis IP/Authorization to Construct(ATC)MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A
Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS IP/AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VAL•ID FOR A PERIOD OF FNE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat
o the intended use change. ;,
SW�
Residential Specificaaons: .#Bedrooms � #Bathrooms�#People Basement❑ Basement plumbing❑
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size •�P a� �Gf'e Type of Water Supply: �(;ounty/City ❑Well ❑ComCnunity Well
� • '"J
vk ,
System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD)���ank Size 'r AL.Pump Tank GAL.
�i ��� i
' Trench Width �4 Max.Trench]�epth 3�o Rock Depth�inear Ft.3�7�l ��
As stated in 15A NC�C 18A:1569(5) h� �.ed�-�
Site Modifications/Conditions/Other: ,. ��+a� ����+P.��� m?� also be used
Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between
8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 753-6780.
6
- � ' �:,,�y �, �
. . ��� `� .��`
✓ � 2 1- �'�
S � �
`t- h�,.� ; � �
� .� n p�. � � c�
� �Sc S le o� �-
;-� �►kd.�r —..
f��se� _; . •
.� �'l Cc.r_ d
�_.`� ` � �
. �U-e.� (�Pi uQ. �
� � t
��"� �
„��p�►i r - � �
R � �
� Environmental Health Specialist __. Date:�_�
�- �
DCHD 11/06(Revised) �
:� . . i:;� _ � ` �',�y��(
�' ;� ;'3 ' ,� �,<< �-.. � :.; ,, irr� k < , ;, 1�
_ � , •i !t� �� � ,( � /' ; �d�},'�I I� .f N���, �jl�t�! �ii/� il�.�u
..�1��- ,�c`���,�,,�,�.i� ��� DAWIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 9 Qc µ �P1�
�;�'' 'U�,'�l��`r IMPROVEMENTS PERMIT AND .CERTIFICATE OF COMPLETION � ���
p � r�� ,
*NbTE:Issued in Compliance With Article I I of G.S.Chapter 130a
Sanitary Sewage Systems Permit Number
Name��l�lrrl ��E1i'l�9r Date �� -��/'
� � , � ' ' 65�,4.
.
Location � �� ,.� . :�: / 1 . - � ,�: /- ,�` .,�.��i,�.f.: .�r,✓
� . ,
�;'
.�.�,��,,�� �i��--= 1�� S �l 1 m.�-� -
Subdivision Name Lot No. Sec. or Block No.
Lot Size�J.2 �� House Mobile Home �,�'� Business Speculation
No. Bedrooms- � '� .No. Baths_F� No. in Family�_ L�„ � j���"
7
Garbage Disposal YES ❑ NO (� Specifications for System:
Auto bish Washer YES NO ❑ • ���'
Auto Wash Ma:hine YES � NO ❑ ���� � /� �
Type Water Supply � _ v�G�1�,X�rt'J� �� w../`��y
*This,permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date of issue.
This permit is subject to revocation if site pla the int ndeti-asgchan�qe.
: ` ��`�X��� /D-��91
� w�r� �Df �. �y
�
.��°s% } r
�.f �'/1��� �
� �
� l�f✓ C "�T�'� '
(��r/ �� �
� _
{
Improvements permit by __� '
'Contact 2 representative of the Davie County Nealth Department for final inspection of this system between 8:30-
� 9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone NumbPr 704-634-5985.
Final Installation Diagram: System Installed by � // ���P�7 / !���.��%�;-__ ~
— `�
�`` .
' � . -
,
_ ..�.------.�_._-.-
�
,
t � Certificate of Completion /��'�� Date .�� ����
(Af,¢ . �
•The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with
the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function
satisfactorily for any given period of.time.
,' 1
.� 4 . • �
' � . A PLICATION FOR SITE EVALUATiON/IMPROVEMENTS �;�: ;�;f,r� �"" '
� - � '"� ' Oavie County Heafth Oepartment � �"��`1���
�
� ! Environmental Health Section SE� ' 4 ���� .
t - P. O. Box fi65
� ;
Mocksvilie, N.C. 27028
i ---------------
' i CONSTRUCTION SHALL NOT BEGIN UNTIL tMPROVEMENTS PER(VI(T�HAS �EEN ISSUED.
� �:
� Q,l� � / Home Phone 9}�- j��U�
.
�.' 1. Permit Requested By L•Nc �� %� •9w► Business Phone �9 ���/oU
2. Address �' / � �� d v
' 3. Property Owner if Difierent than Above �m��9 ---5���=5 — ��� d I ������
'� AddrBSS J-7dX �� 9 /��v.nfrc r_ /�- !�. 7700�
j4. Permit To: a) Install � Alter Repair '
� b) Privy Conventional �/ Other Type '� ` �-
� ' Ground Absorption PA/`CQ�� � J
�''�
�'; c) Sub-Oivision Sea Lot No. /00�
; 5. Systam used to serve what rype facility: House.�Mobile Nome Business
industry Other .
b) Number oi peopls J
6. sJ ti house or mobile home, state�size oi home and number oi rooms.
House Dimensions � � �
� 8ed Rooms�Bath Rooms �en w/Closet
� b) If Business, Industry or Other, State: Number of persons served
What type business, etc. �
Estimate amount ot waste daily (24 hours)
i
7. Numbe� and type ot water-using fixtures:
>,'' commodes_� urinals garbage disposal
� lavatory � showers_.�,� washing machine r�
4 dishwasher Y sinks
' 8. e) Type water supply: Public � P�ivate Community
- b) Has the water supply system been approved? Yes�No
k;
9. e) Property Dimensions � �-C��-
"' b) L.and a�ea designated to building site
� , c) Sewage Disposat Contractor s�O`-b� ���?
, 10. Oo you anticipate any additions or expansions of the facility this sewage system is intended to serve? ��
�
What type?
- This is to certity that the iniormation is correct to the besi of my knowledge.
i
� �- �- �/ .�/
�
� ! Date ner 5ignatu
�
OWNEFi IS SOLELY RESPONSIBLE FOR COMPLIANCE WITH ALL STATE AND LOCAL LAWS
; Allow 5 days for processing
�
` Directions to property:
, '
� :
�,' 2 �
r,! �'q�/n�^'��-aw �
�
� � �
;
i
, .
� .
� � � ��,,� � ,cd r /
�
'+ � . e .
� '�b .������`��` �,�� t Z .
� ., '�
' ���
�,�
� �
� :
,
�
,,�
�
` .
� ���-ez,
�:I
�
�:'�`' y f " ,• , � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' `' � Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation �
NAME , DATE EVALUATED ���
ADDRESS PROPERTY SIZE �•�.. 1��
PROPOSED FACIILTY LOCATION OF SITE �.J�%��'liJ�
Water Supply: On-Site Well Community Public � \<
Evaluation By: AugerBoring � / Pit Cut q 't
�
�
FACTORS 1 2 3 ' 4
Landsca e osition � � L L
Slo e � Z 2
HORIZON I DEPTH �
Texture rou
Consistence �j-
Structure (�
Mineralo
HORIZON II DEPTH �' c/�*� 1/ �" �H
Texture rou
Consistence � �
Structure ,(� ,� �
Mineralo � ,` ; �
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION -
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE o �
SITE CLASSIFICATION: �sj. EVALUATED BY:
LDNG-TERM ACCEPTANCE RATE: � _ OTHER(S) PRESENT:
REMARKS•
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam� SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
' Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-5ingle grain M-Massive CR-Crumb GR�-Granular ABK-M�ular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralocty
1:1. 2:1. Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free watef or inches from land surface to soil colors
with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD(01-901
■■■■�������������■����■���������■■���0�����■��������■■���. ■\r ■
■�■■�■���■�■�����■���■0■■���■0�■■�■n��������0�l���■■0����������0
■�■�■�����■■�a����■■�����������■ ■■�■����������■�■����■■��������■
■■�����■■�■■������������■�����s■�■�����■■�■��■���■����■�■�����■�■
■�■�■��■��■■■�������■�������■■��������■�■���■�■������■�■�����■���■
■�����■��■■■■�������■����■����������■��s�����■�■a������������■���■
■��■■�����■■■■■������■����■���■�������������������������■��������■
■o��■■���������■��������■�■■������������■��■�■�����■�■�■�����■■��■
■��■■��■�������■■■■��������■�������■����������■��■���■���■���■���■
■���s�■��■������■�■��������������■�����■������■■�����������■���■�■
■������■�������■������������������■������������■��■��������■�����■
■������■�����■�■���������������■ ����■��������■�����■�������■���■
■�������■��■■■■����■������������������������■�����������������■■�■
■�■������■������■��■■■��■��������c����������■���������■��s�����■���
■e���■■■��■����■��������►������■�r����■■����������■���������■�����■
■■��■■��■��������������■��o�■����r���������������������■����������■
■���■���■�������������■����o����������������■���������■��������■��■
■��������■����■■�■■���������■■����������������■■■�����■■��o■�■���■■
■��■�����������������������►������������������������■�■�����■����■
■■■■■����������■■�■■�������e\■�■ ��■�����A��������■��■�■���i�■��■
■��■����������■■������������[\■■��■I1��■■��/%��������■����������■��■
■�����������������■■���a�e��c��������n,����■r,��e�■■■��■�������■■����■
■��������■■■■��������■����■��a����e����������■��������������������■
■■■����■■�■�■■�■������■����������������v����■���■���������������■�■�
■�■■�■■■���������������a���■���►���■�r���w������������■�■■�■■�■■����■
■■��v����■��������e■�����������a���r���������������������������■ ■�■
■������n�����������■��►��������������■����������������������� ��■
■����■��■�■■■�■���■�■��r����■�■►'■ �o�������o■��t������■��■�■■■����■
■���������������■■���l���■�����\�/J�N����������n����������������■
■■�������■���������������■�����\`\ll����■��■�■�■■������������■�■■��■
■■�o■�■���■������0����■�■��������i������������������■�■�■������� ■
■■������������������e�����������■■������■����������■■������������■
■■�����������������������0���■����■�����■���������������������■��■
■■ss����■�������������■��e��������■ ■������������■��■■�■�v�������■
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�ieii�:e����������■■������■�■■■�■
--.�■����■■����■�������■■
■�������■�����������������■��/�CCGG������l��ti��������������������■
■�������■��■■■■���■�■■���CG�����■���r�l�����I,1�������������■������■
■����i��������■���■■■■�����■■■�■�������m■���1'I����SO����■■��■■����■
■��������■��■�■■�������e����■��■����������e■��■����■��������������■
■■�■■�����������������������������■���■���i�ii�s��se���������■■���■
■��■����������������������■��■■■■����s������e��as����■������������■
�o�iiii�iiiiiii�iiiiii��iiiiii�iisiii��iiiiii�iiiiiii�iiiiii�
■■�■■������■��■���■��■■■■���������■���������ee����a�����■����������■
■■�■�■���■����■■������������■���■■■�■■��■�����������■��■■■��������■■
■���■���������������������■�������■_...�====�:����o�N�■��■�����■t■■
■■�������■��■��■��■�����■�_-.-.:����iiii�■�����������■��■■�■��■�����■
:::::::::::::::'.::::::::::::::::':::�:::::C::C:�'.CC::CCC::C::::�
................................i�....�......... ............ ....
................................................�............�....
:CC:::CC:C:CC:CC::C::::C::::C:::::C:::C:CC�::�::'CC:::::C::C::C::
■�������■�■■■■■���������so��■■��������■■��n�����_���■�����������■
■��������■�■���■��■�■■■�������■�■■�������������������������������_
■������■����������■������s����������■�������■�■�_�����■� ��������
■��������������������■����■����■ �����������■�� ■����■■��������■■
■��■�■����������■■��������■■■■■��■■��■■■���������������■��������■
■�■■�����������������������■�■■��������■■�������■■�■������■���■��■
iiiiiii��iii�iiiiiii�iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�iiiiiiiii�■■��■
■��■■���i=i����i�■���■■■���■����■���■���������■��������■�■��u■�ii�ii
...........................................�......................
...............................�........... .....................
................................ ....... ........................
................................�......._........................
.........e........................................................
■��■■������■�■■���■���■e�����■��■��■��������������������■■■�■����■
■��������■����■■������������■■�����■����� ���■�������������������■
■������M■��■������■�■��■���■�����■��H�����������■��■������������
■�■���������■������■������■■���/■��■���������������������n■■�■��■
■�■������■���■��■��■ ■������■�������\���\■■�����������■■���������■
....................C...........�................................
................................ ................................
...........................................�......................
..................................................................
■��■������■��������e■���■���������������■■��������■■��������■����■
■�����■���■��������■����■��■�■���■���������������������������■���■
■�■���������■■��s�����������■��■�■����������■�������e���■��������■
■��■��������������■■��o�■�������■■�������■����■��■��■����■���■��■■
■■������■����������������■�o��o■ ■■■�����■■���■��������������■��■
■��������■������v���������s�������a������■����■������■�������■��■
■������■������■�����■■���■�■■■■u������a���������■����s��■�������■
, � � �• ' � DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION ` '
� � : ' � APPUCATION FOR IMPROVEMENT PERMIT(REPAIR) va"�'t• � ���-"�
NAME ,��,('iM�`t ^ dJ� ( � ��v�,c �t 4 �Ii` " PHONE NUMBER � � � ^���7
ADDRESS , �.�1 L{ Sn r �I tit�u.t� Irec.� SUBDIVISION NAME
��d-r' l�5 U � � �� , 1� �. LOT # �
DIRECTIONS.TO SITE �Y'�.✓'.M i,� c �.� 1�.� 7`!o I/V� Z�1� e./�055 C �(
. � � l�
l�l `t-�r h �2 o h 5,r�, l t��H � �a�-t a� ��
DATE SYSTEM INSTALLED � NAME�SYSTEM INSTALLED UNDER � Q�c�r4 S�c�_.5
- ;t >.
TYPE FACILITY � � NUMBER BEDROOMS NUMBER PEOPLE SERVED
. " . __ _ • _ .� _. .:;.:.
TYPE WATER SUPPLY C d SPECIFY PROBLEM OCCURRING Sli �c��tC_
,,,` ,
DATE REQUESTED �`��vx� (r INFORMATION TAKEN BY
This is to qrtity that th�i�formation provided is eon�et to th�best of my knowiedgs,and that I rotand I am r�sponsible f ail charges incu sd from thie appliea6on.
SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORI D'AGENT i�%'G�� � �
Rw.t/93 �c/ . �����
/ �/�-
.. _ ___ , . .. . . . _ . . . .
, . , . . . . _ __ _: ., ., . .. . _
. . _ . �
. �, r�, �
. .
w,.--
: Davie County Health Department " ,
: _ : .
��s�� ._ _ ..._. Environme�tal Health Section �, � .
' � � P.O. Box 848 = �,. • _
C�
� ,��;, 210 Hospital Street �� '�
O U �'�. _ Courier# : 09-40-06 .,♦'� •, 1911 �
, . Mocksville, NC 27028 : .,.r''
Phone:(336)-753-6780 � ON-SITE WASTE�VATER CERTIFICATION F�.(33s>-�5�-lsso
� . (Check One) Replacement Remodeling Reconnection.,4,�
Name: �/v i M A�J �:I�:N�i��M Phone Number 33[�—�7S"=�"�![!�(Home)
Mailing Address: 3' �j p o /�1: // p.,�1J t�r+ , �' (Work) y'� �
_ �
%����./� /V-C . Z Q �Z Email Address: .
Detailed Directions To Site: ��4� ..� .� / n.✓ "
r•,s-�� ��,;,.� � � r�
.
Property Address: / � /D S�.'/).N.rv-� �� �
Please Fill In The Following Information About The EXISTING Facility: � ,
Name System Installed Under: Type Of Facility: �iJ /Ll H
Date System Installed(Month/Date/Year): /�./��ir- Number Of Bedrooms: 3 Number Of People: (,o
Is The Facility C�rrently Vacant? Yes � If Yes,For How Long?
Any Known Problems? Yes � If Yes,Explain:
t.
Please Fill In The Following Information About The NEW Facility: �'
Type Of Facility: n (,(��'� �� Number Of Bedrooms: � Number of People�D
Pool Size: . � Garage Size: Other: .
Requested By: � Date Requested: /r,— �—/— �'Z�.�---
(Si ; —o��
. For Environmental Health Office Use Only,
. �
Approved Disapproved '
ents• . .
.. . . . . . . . . - ' ,� . . .
Environmental Health Specialist Date: `�
*The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended,nor should be taken as a guarantee
(extended or limited�that the ori-site wastewater System will function properly for any given period of time.
Payment: Cas eck Money Order # Amount:$ � Date: �� —
Paid By: 1 I1����C� �D i I��t�T4���l4T=Received By: ��r�rl�I�'1,��. - .
Account#: ��� !S Invoice#: ��7l .
. . ,