335 Speaks Rd ► . _ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � �I'��' v/
. i Environmental Health Section
' ' � ' P.O.Boa 848/210 Hospital Street
r
Mceksville,NC 27028
. . � (336)751-87G0 7�'�►A���
oc. U
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT •
Account #: 890001921 Tax PIN/EH#: 5852-5a8257 ���
� .e���
Billed To: Richard Staley Subdivision Info: P
Reference Name: Location/Address: Speaks Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3001
**NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE TfIIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type � #People� #Bedrooms �.3 #Baths._f,� ��
Dishwasher� Garbage Disposal: ❑ Washing Machin� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: 0
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size ��C Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD)� Site: Ne�y� Repair❑
� �! /
System Specifications: Tank Sizel�a6 GAL. Pump Tank GAL. Trench Widtt�f� Rock Depth� Linear Ft,��
Other: C���l.�.1�1 �Gvh. l�G�G�P 't2',�'v 'u!/r'�S
Required Site Modifications/Conditions: \'�
�.
INIPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6°�BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie CountyHealth Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336 751-87G0.****
� s �j��L ;S�
��n/�k � � �� _�� ,1
���� �,��, ��
/ ��� X �4�.
�` �,.� � � �
d�� � �� '° �-
� ; �, � .
� �
; �
Environmental Health Specialist's Signature: ��tiG Date: ��� � a
DCHD OS/99(Revised)
.. , �
' • DAVIE COUNTY HEALT'H DEPARTMENT �
. .
� Environmental Health Section �
, P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-8760
Account #: 990001921 Tax PIt�1/EH#: 5852-50-8257
Bilied To: Richard Staley Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Speaks Road-27028
idence Pro ert Size: see ma
ATC Number: 3001
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWAT STRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health SpecialisYs Signature: b �����T' Date: �f"`�� �
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovementJOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
�� !� .��
g �°
��� � �
I
Septic System Installed By: �/�
Environmental Health SpecialisYs Signature: S r Gh(/� Date:�„7 �"}Z—`�
.
DCHD OS/99(Revised)
,. , , 1�,��C� l-d��'�.��'�'
'-` M � ,�
D , �-`� _� � � U � APPLICATION FOR SITC EVALUATION/IAIPROVE141CNT PERM1�i17�ATCi��� /Q� �.�,p�-,�y�„�
Davie County Health Department ��" v
� 'S�l ,� 4 2��f Envirivnmenta/Health Section ���
I P.O. Box 848/210 Hospital Street � � ��7CI
; Mocksville, NC 2702f3 � i� ��
' ENVIRONMENTAL HEALTH � g
DAVIE COUN?Y (336)751-8760
***I1�ORTANT*** THIS. APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNI.ESS �ALL THE REQUII2�D
INFORMATION IS PROVIDED. Re�er to the INFORMA�'ION BULLETIN for instructions. �
1. Name to�De Billed ��l�Q�Sj� `.� t/ Contact Porson _
Mailinq Address ��IiZ ��y �Q� � Fiome Phona ��'�''�30�p
city/state/zxP �'j oc�t�f//e if/� 1>'D.Z4,'' susiness PhonQ 90�'+- a3_t""y
2. Name on Permit/ATC if Different than Above •
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: p(1 Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC �oth
/�
4. System to service: �House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry CI Other
5. I£ Residence: # People � q Bedrooms _� ;� Bathrooms �,.s�
IA'Dishxasher U Garbage Disposal VfWashing Machine CI Basement/Plumbing II IIasement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type � People N Sinks
# Commodes N Showers � Urinals � 11 Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (galions per day)
7. Ty�e of water supply: ❑ County/City �We1Z U Community
r
e. Do you anticipatc additions or cxpansions of tlic facility ttiis systcm is intcndcd to scrvc? I_l Ycs �'No
lfycs,what typc?
***IdfPORTANT***CLIENTS AlUSTCOAlPLLTCT[�� RCQUIRED PROPLIZTY INI�URMA'i'IUN RL;QUt�;S"1'L:D
I3ELOW. Eithcr a PLAT or S17'G PLAN 1V1UST 11ESUBd1I77'L•D by thc clicnt witli TI I IS Al'PI.ICA'1'ION. �
I'roperly Dimcnsions: ,S� /�?�� 2�'��'� WKl7'L UII2GCt'IONS(frum hiocicsvillc)lo PIiUPI,K'1'1': F
Tax Oflicc P[N: # S"�S.z SD �'',ZS— 7 I�fl.,��s � �e�� u,� /�,il6,o uJ
Property Address: Road Na�� G�� `��./CS �� ,�04 cQ� L e��L ,�� lo ��r4.E s �c�.
CIt}'/7.IP�Fly�'v���C /�L Z70�� ��c°l� o� �P._�'� , A��Gf S�4/�
Itin a Subdivision providc information,as follows: �e�f �ian�� �k✓d�. .T4s� .��s'S'
Namc: ,Ll� �pr's6 6n./"/l�
Scction: Block: Lot: Datc Property I'laggcd: �� �����
Thisis to ccrtify that thc information providcd is corrcct to thc bcst of my Icnowlcdgc. 1 undcrstand that any permit(s)
issucd hercaftcr are subject to sus�ension or rcvocation,if thc sitc plans or intendcd usc cl�angc,or if tl�c infor�u;�lio��
submitted in tl�is application is falsified or changecl. I,also,uirderstartd t/iu1 I u�n respunsiGle f'ur�r//clrarges incurrcd J'runt
lhis applicaliar. I,I�crcby,givc conscnt to tlic Authoriud Rcprescntativc of thc Davic County Flc.iltl� Ucp:u•hucul
to cntcr upon abovc dcscribcd property tocatcd in Davic�County and ownc� by �''tGn�o,/1/ �. e�,�q j�v_
to conduct all testing proccdures as ncccssary to dctcrminc tlic sitc suitabilily.
� � --
DATE __�Lf/o / SIGNATUI2E � ���.� /�j�� �
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SIT�PLAN(Includc all of tl�c following: �xisti��g and pruposcd
property Iincs and dimcnsions, structures, sctbacks, aud scptic locations).
' Q6'!y . L,ei Sitc Rcvisit Cl�ar�;c
_ � oSSth
� � P Uatc(s):
/ ,
3 s
��' Clicnt Notificatiou Datc:
5� X �s (9 0��3.5 `' cxs:
, � '
. s� - �� .
Account No. / ��
Rcviscd DCHD(07/99) ,Z�q�3 S Invoicc No. c� �a/ 9 � - �
��„�� t� ✓'� /
. ,
k �
' �' ' • ,' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' � • � Environmental Health Section
' Soil/Site Evaluation
APPLICkNT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001921 Tax PIN/EH#: 5852-50-8257 �
Billed To: Richa�d Staley Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Speaks Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: /D -2`�,�
Water Supply: On-Site Well �/ Community Public
Evaluation By: Auger Boring_��_ Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca osition
Slo %
HORIZON I DEPTH �'� ��' � ` ��
Texture rou � ,[, G' .
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEP'TH �� 6�' « p'
Texture rou G
Consistence - ' r- /
Structure yyti !< <
Mineralo ; ( � � �
HORIZON III DEP'TH
Texture rou -
Consistence
Swcture
Mineralo •
HORIZON N DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCBPTANCE RATE ,
SITE CLASSIFICATION: �� EVALUATION BY: I �
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS: e� ` � / V �2"'�� � /� ,,
' LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty day C-Clay
CONSISTENCE
ois
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
t t r
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granulaz ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
otes
- Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■������■�����■����■■����■���■��■■������■■���■��■■�■■���■ ■�������■
■■������������■�■��■����■■�/■■��■■�■■■����■�■���■��■���������■��■■
■■����■����■����■���■����■■�■■■■ ■�������������■��■��■�■■ ■�����■
■��������■����■��■�������■■�■�■��■����■��■����������������������■
■��������■�■�����o��v�■■�o■o������■����■■��■����0�■��s�■��e��■���■
■��������■���■������■�����■�������■■����■������■�����■�������■■�■■
■���������������������oo�.���■�����������o���������o�s�ee�.������■
■■����■����oeaso��e�s�■■����■�■�����■����■■��■��■�■�■���■■■�■����■
■��■��������■����■�o■�■■�■��■�■�����■��■��■���������■�o�o�■■�so��■
■■�■��■����■���■oa�es����■���■���a�sso�s■�■���■���o�■���■���s■■��■
■��������■�■�■������■��■�■■��■������������■■�■■��■�■��������■���■
■��������■�■■��■o������■■����■�■ ■�����■������■■�■■■��■������■��■
■�■�������■��■������■�����■����■■���■�����������■��■�■���������■�■
■�����������������������������������o����������������������������■
■�������■�����■�■��■��■�����■����■r�■�■i������■���■■■���■�����■■■■
■��■�■��■��■��������■\����■�■■■■�■■■����■�■■■��■��■�■����������■■■
■��������■���■������■��■■����������■����■������■��■��■�■��D����o�■
■��������■����■�■��■■�������■������s■■�����■■�s���■�����■■�������■
■■������■o������■��■�����■�■■�■����■■���■����������■���■■■■��■��■
■■��t������■■�■�������■�■■��■�■■ ■�■■o��■■�����■■��■������������■
■�������������t��������������������������������������������������■
■��■�������������■�����■■��■���■��������■�■���■���■���■������te■■■
■�■������■���■��■�■■���■■����������r�����■e����■■��■����������■��■
■�����■�����������■■e�■�■��■■�������,�n���■■�����■��■e��■■■�■�����■
■�������e��■����■�����■■��■���■��■■�e�����■���■�■��■���■���■�����■
■�■■�������������■�����■��■■��■■��■■o■����■�������■����■■����■■e■■
■��������■�■■■��■�■�■��■■�■■���■ ■��■������������■��������������■
■�������������e���������s����������e���s���■��������������������■
■■�■��■■■�����■�■�■���■�■����■���■�■■����■���■��■��■����■■�����■■■
■����■��■■�■��■�����■����■��■�����■��■�������■��■��■■���■■■■��s��■
■����■���■���■����■�■��■����������■■■■��■�■���������■���■����■�■■■
■�����■��s����■e����■���■��■���■���■■■��■���������■��■■�������■��■
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii:::■���■��■�■■��■������■�■�■
■■�����■��■■��■���■�����■
■�����������..���....�....===�::--:���i��u�����������������������■
■■�■��:::����i��■���iuii■■�����■��������i���■�■�����■����■����■��■
■■■■�■�■■��■����■�■■■�������■�������■���������■��■■�■��■■■■������■■■
■����■��■■�■�■�����■■��■■�■■�■�■��■��■�����■�����������■����������■
■�����■■s■e��■���■���������■�■o■■�■■����■��s��t��■��■■��������v���■
■■���������■��������:�e��■�■■���■��■■�■��■�■�■�■��■��■■�■�■■■���■■■
■■■■■■•����-7����..■��,■..■.■.■■■■.■■■■■..■■■■.■■�■.■.■■.�■.■■■■�.�
��������������������������������������������������������������������
�iiiiii�iii�iii�iieiiiiiiiiiiiii '�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�
■■����■■���C������■����■���■���■/C!■�■���■■���■�����■����■■■�\���■
■■���e��■�i��������■����■��■����r;��■����■�����■■����■�����������■■
■���■■�����■��■����■■�■■■��������■����������■��■���������������■��s
■■����■��■�■����■��■■���■��■�■■��■���■���■■��■�■■��■■���■�■������■
■�����������������������������������o���������������������������■■
■�■���■������■���������■��■���■■��■■����■�■�■�■■��������■����o■■■■
■���������■�����■��v���■■����■����■■�■�■���■�■■��■■����■�■■����■■
■����������■�������■■�■�■�����■■ ■■■�■��■���■��■�e■����■■■■����■■
■■�■�����■■��■o�����o�o�■�■����■��■��■■���■��a■���s�■■����■�■�e���■
■�s��������������������■��■��■�����■������■■���■�����■■��������■■�■
■�■��■��■�����N■�■��������■���■��■■�■��■���■�■���■��■�■�������■�■
■�������������������■��������������������������������������������■
■■��t�■■�■a�■■���■�����■■■��■�■o�■����■■�■���■����■■����■��������■
■��■���■■���■■�■��■����■�■��■■■��■■���■■■����■■���■�■��������■���■
■��■■���■�■�������■�■����■�■■��■�■����■��■���■������■���o�����■�■
■�■��■o����■����■�����e■�������■ ■�����■e■■��■■����■■■■�������■■■
■■���■■��r.�r������■■■���■��■�����■�■��■���■������■■��■■����■■������■■
■■���■■■���■■■��■■����■�,i������■�■��■■����■�����■■��������■�■�����■
■�����������■������������������������������������������■���������■
■���������■�������■■���■����■�■■��■�■�■■�■���■��■��■■��������■���■
■�■��■���■■���■�■�■■����■����■��■�■■���■■�■���■■��■�■■�■��e������■
■��■�������■����■■�■��■�■■���■�����■������■����■■�■�����■■������■■
■��■���■���■■����■��■�■��■■�■■■■ ■■■■o���������■�■■����■■■■����■■
■�■��■��■�■�����■�■■����■���■�■��i■�■����■■��■��■��■���■�����■��■■
■■����■��■����■�■■�■���■�������■��■����■��■�■■■■����■■�■�����■■��■
■����������������s�����������������������������������������������■
■�■■����■�■������■■�����■■�■■�������■�■�■���■■�■��■��■��■■����■■�■
■■■�����■�■���■�■�■���■■�■��■�■��■��■�■�■■��s■�■��■■������■�����■■
■■■��■���■�■��■�■�����■■����■■■■����■■■■����■■�■■�■■�.��■■■■����■■
■■���■�����■�������o���■����■■■■�■����■■�■■��■��■�■■����■■■■���■■■
■■�■��■��■■■�■���■�■■�■����■�■■■ ■��■�■�■■��■��■��■■����■■■����■■
■������■■��������■�■■���■��■������■������■��■�����■■�����■■�■���■
�t������������������������������������o�������■������������������■
■�■��■��■�■��a��������■■�■�■■�■��e�■■���■��■��■■��■�■■��■������■�■
■����■�����■■�■�■�■■��������■■■��■������■���■■�■�■■�■■�■�������■■■
■■���■■����■■�■�■�■■���■■�■�■■���■■�■�■�■■���■��■o■�■■�■■��■���■■■
■���s��■�■�■■����������■■��■��■■�■■���■■�■■��■�■■�■■■■�����������■
■��■��������■�������■�■�■■�■■■�■�����■�■������s■���■�■���������■�■
■�������■�������■���■����■�■■��■ ■■���■��■�■��■���■�������■���■■■
■��������������������������������i�������������������������������■
■�■��■��■��■■���■�■■■���������■����■■�������■�■����■■■�■�■�■����■■