310 Sparks Rd %
' r.�• ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPART'MENT ���
� Environmental Health Section `, �
. � P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-8760
Account #: 990002405 Tax PIN/EH#: 5863-16-4711
Billed To: W.Scott Lewis Subdivision Info:����
Reference Name: Location/Address: Sparks Road-27006
Pro e Size: 10 acres
ATC Number: 3242
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CON IS �LID FOR A PEWOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature Date: �� Z
�o CERTIFICATE OF COMPLETION
y.°o 0
**l�O�i'E** T'he issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on ImprovemenbOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a tee t t the system will function satisfactorily for any
given period of time.
. ��
�
.
yJ � ��
� �0 � � ,
� ��0 \�`O
�
, _
��
, ��� U �-��
, �
�
r��
��� � 2-�. �o-� �,� `
Septic System Installed By: � 1�—*��
Environmental Health Specialist's Signature: t • �Ti �!6
t�k:'�j-1
DC�ID OS/99(Revised)
,: IJ.� 2;'c�
• DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
r�` � ' Environmental Health Section �,'
, �-�/�� -�.-
_ _ __ , P.O.Boa 848/210 Hospital Street
, ' Mocksville,NC 27028
- . _ (336)751-87C►0
,
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT , �
Account #: 990002405 Tax PIN/EH#: 5863-16-4711
Billed To: W.Scott Lewis Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Sparks Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 10 acres
ATC Number: 3242
**NOTE** This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AiJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type_ � L:. #People � #Bedrooms � #Baths -3
Dishwasher: ❑ Garbage DisposaL• � Washing Machine: � Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
- Lot Size ��LR�S Type Water Supply 1�C�. Design Wastewater Flow(GPD) � Site: New�Repair❑
' i1 �► '
System Specifications: Tank Size ��('AL. Pump Tank GAL. Trench Width�D Rock Depth �Z Linear.Ft. ��
och�: �/ �tsr�.���r�oa �� , 1��r�ar,�+� �/a�v�
Required Site Modifications/Conditions: _�,*�S IqtL b�l (��iTi�t7R. I`�Et' �QD F�►�- �..��l..
I1�iPROVEI�1ENT/OPERATION PER1�11T LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33C►)751-87G0.****
, /�T,d�t V�
�5`�Qo � T � �, ��� L�.JcS ��s oQ-��L.
s
��OX..Z.25� �� � � c�!'
�� � �' W-�����"'�,�,
-ro ��� � � G � ��.
S Q� � � -i � �� v�
�� �
.
�_
50 �
Environmental Health Specialist's Si ture: te: � � !�'�
,
�
DCHD OS/99(Revised) .
� . ,
'. � , APPLICATION FOR SITE EVA�UATION/IhiPROVEMENT PERMIT&ATC
Davie County Health Department � � � � M �
� Environmenta/Hea/th Section Q �f
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028 ��` „ '
(336)751-8760 •"�"' � � �`-�
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT.BE PROCESSED [3NLESS T�I� �1��LTH
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFOR2�,TION BULLETIN
1. Name to be silled � SCrj� ,CG-LlJ�S Contact Person �e0/� �Ew�f
Mailing Address ��� � �]C�����L� viZ Home Phone �,�'�' ��✓ ��63�
City/State/ZIP _�NS i O�-�A�//(� �� �2'7jp� Business Phone �j�� /`T"�/ v D
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: IE�Site Evaluation '� Improvement Permit/ATC ❑ Both
a. system to service: LY'House CI Mobile Aome Q Business ❑ Industry O Other
5. If Residence: # People 2 # Bedrooms �- � 8athrooms �
❑ Dishxasher CI Garbage Disposal 11t'Washing Machine M Basement/Plumbing fi Basement/No Plumbing
6. If IIusiness/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
A Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSEAVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per aay)
7. Type of water supply: ❑ County/City L►7'Well ❑ Community
e. Do you anticipate additions or expunsions of the facility this systcm is intended to scrve? 15'Yes ❑No
Ifycs, what type? �9�G�lL A�/t�i�on/ 9T G��+2- c:�
***lMPORTAN7'***CLIENTS MUST COMPLETETHE /lEQUIRCD PRQPERTY INFORMATION RGQUESTED
BCLOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI77"ED by the client with THIS APPLICATION.
l
Property Dimensions: /OiQG�.2t:,"5 • �VRIT�DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPCRTY:
Tax Officc PIIY: # S�lo.3 f�D �7l� .�-4'C � TU FfZ>/ Gd�.6xcdse-
Property Address: Road Name ..5^Pf�nk.S� �c�' �r�/�.+✓ I�i�//�/ �P. /'"a-r
c;tyiz�n ��✓��- ���a� �v��,. ✓�i/.� �.��y�C�- �.,� .a���
If in a Subdivision providc intormation,as follows: /�/f��' J,7'��J - ��' �'��°`x //N�4
Namc: �iJ /e-shf -G� G���i��C
Section: Block: Lot: Date Property Flagged: +�- 7"� Z �
This is tn ccrtify that thc information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issucd hcrcaftcr are subjcct to suspension or rcvocation,if the sitc plans or intended usc change,or if thc information
submittcd in this application is fatsified or changeci. I,also,ir�rrtersla�rrl tltat I an1 re.rpo�rsible for n/!clinrges incrrrred jrarl
, Ilris app/icatioit. I,hereby,givc consent to the Autl�orizcd Represcntative of thc Davie County Healtl� Departmcnt
lo cnter upon above dcscribcd property located in DAvie County and owned by f�"/� �, Tir���
to conduct all testing procedures as necessary to dctermine il�e site suitability.
1)A'TC ��`'I 'v'2— SIGNATURC���� �'`�/ /.,Gid�✓
THIS AREA MAY BE USCD FOR DRAWING YOUR SIT�PLAN(Includc all of thc following: Existing and proposed
property lincs and dimensions, structures, setbacks, and scptic locations).
_,!, g�° °� ti j,� � _ � 7 � O. Sitc Rcvisit Cliargc ��
�y� `r� - � �-�-e � �-=
---
-----, -- -
- e �o ��, f�1�— �r �o� f � - ac� s :
" l �° Clicnt Notification Datc:
o � Q,c-� o .� ,
-�° Q��' � 0.` "� -� __
- � ta�e � �;o a J C f � ��� � ; CHS:
. ��,_ -�-'� S�� �- ` S (�-'`�'��
- � �w.-�'e <- �� S-
. .�o p o �-�' `` k"�°!1 ---' �° Account No. �
S ' ✓
Rev 5 � - - --- - _ - --- Invoice 1�10. � 1 �
/_-- -_ -
—-- --- --- ..
5 �
(_I��___ ,
" L � 1 � �. ,� '�t w�" �� �r
� � � ------- --------.,- - ___.cC..e-� � � e � �.,,.r�
n ` � � �� N � .
� !\ � �' l. WILL1Ah9 A. f31.ANTON, A71 YF'I'OITI;E �pLLpWING OR. I
'� � . NUMBEIt I.-421.3 C�R
� 'v V1510N OF LAND �YITHIN THL•' AREA OF A COl7N'I'Y OR
c� � ' ! �A.THAT THIS Y1.AT 15 UF A SURVEY T}IAT CRLATES A SUII-
� '�jl � DI , .
� MUNICIPALiTY T11AT 1-�'S AN ORDINANCE THAT REGUI.iAT�
• ''� ? � PARCELS OF LAND: .
� � � ♦ E�� '�
���L
� � G- Zr .
� � � .
NUMDER
SURVEYOR �oQtt1t1�0�
��� � DAVID M. HANES -- `���� iio�` �
� pg 183 PG�- eao �CiARQ�� 4� ,
/ � ``\
�p�� �^�� TAX BLOCK B6 LOT 26 � �° �ee`�so°cov /� ��
\ e•s�����nQt_G,JJ�Q�`�,� r�
� .` : �e` � -
� .
sR i/ / .'\•, = T- L 4'l1� �� =
7j�)s // F� " �9 �°OCw' �
v'O 9• / / : �`' ���i� Af���U�vo°s�~`���`
F . � '�•,��•q Q,�-P.�`�v/iS���
S6j.� /� ,, r� n. ,,•
�83j., / �rar��n���°
v / 4q6 2�. F � �
/ �
ooQ�., 69.49 ACRE �U S yROPER�Y�
�� / DAVID M. .HANE pAGE 694
��/ �1<�`/ DI:ED BOOK 9 83,
� � �
�
�`�'' G\ P N`� I-iANES • �
// o ��: pwner: DAVID M•
��/ ` � NNw` Lot 26 Q�
/ / �` �� / Tax Map B-6� �
// �. ��'�'
FENCELINE FOLLOWS R/W �� Deed Book 183 @ 09�'
_, 69.49 ocres uter
Areos by comp
� �� P.p,,
� � Allied Associates,
N. tionc �336) 765-23�7
RRS a72o Kcs�e� M�II �oo� P FAX 760—F7B86
� � �- wnston—Salem. N.C. 27703
►+- � �' e—moil— ASurvey�aol.com
— ---� ��O
1� C
�_.. ._
T/ DATE
� � �,1 . N62 9 g ICWtdSHI{' COUNN oiATE n��22�
C13 L12 �-a RRS 8p�29�" SCALE �-F�Rh11PJG�TON DAVIE North Carolino
�'r ,�^ �" - 200� TDS
1NTAIN, LLC ` r� JOB NO. MAP NO.
PG 832 / SURVEYED: ��f�{'F�: t I{AP�4.DWG HN4
_86 L07 27 GRANITE MONUMENT WAD C�0/W�p PA010606-4 ,
a NW CORNER OF THOMAS & CBO/
SUSAN NEWMAN � qu�ed Assoc•. �'•A•
FENCE ENCROACHES OVER DB 132 PG 2�3
�• PROPERTY LINE AS DESCRIBED
� • c ,` IN PB 3 PG 106 — _.
1
� ..
. � ,,, .
• � DAVIE COUNTY HEALTH DEPART'MENT
` . � r Environmental Health Section
, _ Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002405 Tax PIN/EH#: 5863-16-4711
Billed To: W. Scott Lewis� Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Sparks Road-27006
Proposed Facility: Residence Properry Size: 10 acres Date Evaluated: ' �� � L
Water Supply: On-Site Well � Community Public
Evaluation By: Auger Boring � � Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo %
HORIZON I DEPTH r O -
Texture rou G.{
Consistence �
Structure j L
- Mineralo
"" ^ HORIZON II DEPTH Z • r
�, �, Texture rou .C.
� Consistence —; S �
Structure � �
Mineralo ` � ''Z :
HORIZON III DEPTH - , �
Texture rou •
Consistence �
Structure
Mineralo � �
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS •
RESTRICTIVE HORIZON
� SAPROLITE
`'� 'CLASSIFICATION • � �
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: �J J�fli% �b '������ EVALUATION BY: � . �
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: p' y OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND � �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
• CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm .
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
truct r �
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogv
1:1,2:1,Mixed
otes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DC�ID OS199(Revised)
■��■\������■���■�\�■��������■■■����������■■���■��■��■■�■���������■
■����■■������■��������■0�������■■�����■���■�������■��������������■
■��������■����■����■������■■�■����������������������■��■���5■���■
■������\�������������������■���■ ■��■�������■�■������■����������■
■������■�����■�����■��e��■������o�■��■���■���■���■■��■■■����o■■��■
■���������������■��■�■����■��������■�■����■���■���■����■�����■�■�■
■�����■��■����■�������■■�■■■���■■��■���■�������■e�■��■�■�����■�■�■
■��v����t��������������■���������������������������������s�������■
■■����■������■�■�■■��■��■■��■■■��■■����■■■���������■���■������■��■
■�����o�voe�������■�■■■��■��■�■���■�wo��■■���■���■�■����■�����■��■
■�����■■�■0�������■�/■����■��■�■��■IIr7�]�■���■��������■����������■
■���������o��������■���n�������■ .......■���w�►a��■��■■��■■■■■��■■
■i�/�������������������.Ei��������������������:�������������������■
■����������■��■���������Il�l���■���■������■����■��i��■�■������■����■
■������������■�����■����������e������������������������■�����■■��■
■������o��■����������■■■��■■����������■���■�t�■��■�■�w��������■��■
■������■��■����■�������■���������■��■�■■��■���■■�����■�����������■
■■�������������■��■����■�■��■�����■�����■��■■��e■��■���■����������■
■�■��■���■���■��■��■�■����i���■■���■�������■�■�����■�����■�o����■■
■����■■����������■�■��■■��i■����■ ■����������■���■���■���■�s��■■�■
■■����■■���■���■�■�����■��i■■���■������■���■�����������■�������■■�■
■����������������������������n����������t��������������������������■
■��������■������■����■■���t�i�■����■�■������������■■���������■■■�■
■�o��■■■����o�■�������■��■���■�■■�i����■���■������■��e����s�������■
■������■���■����������������■����e■I��i�■��■■���■���������v��������■
■��■�■���■■��■����■��■■�■�I���O����A\���■���■��■■/�■��■�����■0����■
■�����������������������/�I�������%11�����������������������0�����■
■������■���■a�■��■�����■��i■■���■ ■■a����■■s�■�����■��■�������■■�■
■��■���o���■�■����■���t■����■�����■�o���■��v���■��■����■�������o��■
■■����■���■���■��■�■��■������■■�■���o����■��■���■��■�e■����■������■
■����������������c:�����������o��������������v�����o��o������������■
■■�����������■��\\\►\���■�i:���3��������■■���������■■�■�����■����■��■
■�����■������o��■a����■■�■e����■����������a����■��■■���■��■■�s■���■
■■��������■��■�■������■■��i■����■■s�■e■�as■�����������■�����o�����■
■���■����■����a■������������������■�■��o■�������■���■■s�����o���■
■������������������������������■ ■�eo����as���������������������■
■��■�■�������■�������■■���Cii■■���■����■��■■��■■�■���������������■
■����■■��■�������������■������■■���■�■���■e■0����:i�■�11��■�������■
■�����■��■���■����■����■�����e�e■��■■■■������■���i����■►�����■�■���■
■��■���■��■���■�■��■�■■��■��■����■■���■■���■�c����i■�s�■i�:-.��s����r.�
■���■����■������������■■�l��==..����������w������Al!■��������i[!7!4'=:�G!�•�■
■����■������■��■/■�����■��'1�■�������■��■��I�����■�r��li��a��������■�■
�i����O�������������������►�l�I������%l1����������������������
■���������`�:�•�.��:l����������V�I�.��."�!C%'!1(�/1���������������������0���■
e��■��■���■►■■����■��ae■��■����������c��i�■�����■�������t������o��■
■���������■��■■����o���■����■���o�■���e■�t�■■��■�����■������■���i��e
■�����■����■������■■■■���i:���c:��:::::���■■��■■��■��■�����������■
■�����s���■��■�������■■��■���■■�:���o����■�■���■���■���������■���■
s������������������s���������������a������������������������������■
■�����■����■��■���■��������■�����■�■��■���■■��■■�■■��■���������■�■
■■�������■■��■�■�■���■���■�����■ ■a������o■■��■���■���■�■�■■��■�■
■��■��■���■e�■�s�■��o��■��■■���■��■��■���■�■�������■���������■■■�■
■����w■��■�■��■��o■��■�■��■■���■■����■■��■■������■����■����������■
■��■���■��■��������s��������������■�����p�����������■�����■���■■��■
■������������■�■������■��■■��■■����■�������������■�■t����������■�■
■�■���a��■�■���e�■■����������������■�■■�u■���■���■���■o��■�������■
■�■����■���■��■����i����������■��■■���■�u�■���■■�����.���e��������■
■����������������ui����������■���������n������������������������■
■�����■����■��■����aa��a�■���■�■ ■■�o����■■������■���■�����������■
■��������■�■���e�:���■�■���■���■���■��■■��■��t■���■■����■�����■���■
■■������������■■e��■��■�e■�■�■■��■■����■���■����■�����������eo■■��■
■■����ss�■���o�■�■����■��■����■■0�va�����i��■�������■����������■��■
v����������������������������������ar���t���■���������������������■
■�■■�����■�■��■����■�■�■���■����������■■����■��■■��■��■■■�����■���■
■�■���■���■���■��■���■■��■��■�■��■�►����■���o■���■��■■������■��■■��■
■��������■���■�����������■■���■■�a����■������■�����■��■■���������■
■■■����■���■��■����■�■�������■�■ ■���■���■ii���a���������■���������■
■■�■��■���■��■�■�■����■��■��■■���■■��■���I�LL��■��■■���■��■�■�■���■
■■�■������■��������������■■��■�■/�■����■�I�O■����■��■���������■�■�■
■�■���■��■�■�����������■�■■����■5����■���I■�■�■��■��■���■������■■�■
■������■������■����■�■�■���■�■���■�������I■���■■��■���■�����������■
■�����������\����������������������������'������������������������■
■��■�■�������■�■��■����■���������■■��■■■���■\�■■��■�\�■��■■■����■■
■■����■����■��■���■����■��■����■ ■��■�■�■s■���e��■���■����������■
■■�■��■��■����■������■���������■��■�������■�■��■��■s■■���■����■�■
■������������■���������������■■�������■�������������■�■�■��■��■��■■
■�������������������������������s��������i����������������■�������■
■��■�■���■����■����������■■■�����������■�i�����■■�■���■���■■■�����■
■�■■��■��■�■��■����■���■��■■�■�����■��r�������■■���■���■��■�����■■■
■��������■���■�����■�■�����������■�r;������i���■�■�■����■�����■���■■
■��■�■���■�����■�■����■�������;:�r���a��������■�����...�������������■
■■�■���■��■����■�■�t���■so�c�ee��c�===�.:::����������.i�■■■���■■■
■�����■�■���t�s�����������■■�■�■ ■■���������■����■��■■��■����■�■■
■�■��■�■���■�G����■��■�■���9�■�����■�■��\■���■■■■��■��������■���■■
�
� � /
�