281 Seaford Rd . _. ,, DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ���������
r�
Environmental Health Section
" P.O.Boa 848/210 Hospital Street ^
Mocksville,NC 27028 �
(336)751-8760 �1 �
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990000659 Tax PIN/EH#: 5TT6-49-9574 �
Billed To: Jpanna Zakamarek Subdivision Info:
Reference Name: Joanna Zakamarek Location/Address: Seaford Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 4.368 Acres
ATC Number: 2104
**NOTE** This ImprovemenbOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An ALTfHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type t�aUse #People #Bedrooms � #Baths �
Dishwasher: � Garbage Disposal: � Washing Machine: � Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #PeoplelShift #Seats Industrial Waste:0
Lot Size 'L�f�'� Type Water Supply f,{/��/ Design Wastewater Flow(GPD) �6 a Site: New�Repair❑
System Specifications: Tank Size/dDD GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth 1��Linear Ft.�Cs'
, �
• Other: o rr- � � :k `- - �rCf �:�'L
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6 K BELOW .
FINISHED GRADE. ****1�TOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on th da installation. Telephone#is(336)751-87G0.****
�� l/�. lG� � L��ryt-
�
�,✓e//
F
Environmental Health S ecialist's Signature: �C.- " Date:�/�/�
P ,
DCHD OS/99(Revised)
. _. ,
. • � , • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-87G0
Account #: 990000659 Tax PIN/EH#: 5776-49-9574
Billed To: Joanna Zakamarek Subdivision Info:
Reference Name: Joanna Zakamarek Location/Address: Seaford Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 4.368 Acres
ATC Number: 2104
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction ML1ST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWA CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: a�/ � Date: /����
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NUTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any �
given period of time. �
�v
1�ase
1�� S ;��'
��
� ��°'�
1�
-� �.
�
Septic S tem Insta led By:
��'_S1 �
Environmental Heahh Specialist's Signature: v`� �C3��i�� Date:__�L� ;� _
DCHD OS/99(Revised)
{ . �. � � L� C� � QaC�
F ; � _ � APPUCATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMEM'PERM(T&ATC
� �' Davie County Health Department
�, ��0� Environmenia/Hea/tfi Sec�ion JU� �__ 2 !�
P.O. Box 848/210 Hospital Street
�e' r�Z . Mocksville, NC 27028 � ENVIRONMENTAL HEALTH
�C. (336)751 8760 DAVIE COUNTI(
***II�ORTANT*** THI3 APPLICATION CANNOT SE PROCESSED UNLE33 ALL THL REQUIRED
INFORI�ITION IS PROVIDED. Refer to the INFORI�TION BULLETIN for instructions. '
1. Nama to bo Billod ��f'T 1'�l�\�f'l �_/ �f`1 11'1 �K_G�� Contact Foraoa
Mailiaq ]lddroas 1�,,,� �1 V C��`� �G K U�G� ����•! IlK Homa Phona � ���
City/Stata/ZIP �1�1u1 1{VI.C�. ��1, ��(JV�D Buainaes Phoru " '�
2. Nama oa Yormit/ATC i! Diffarant thas► Abova
Mailing Addraes City/8tato/Zip
3. 1�,ppiication For: ❑ Site Enaluation ❑ Impronement Permit/ATC �Soth
a. Systam to sar,►ice: C�House � Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
s. if Residence: � People i Bedrooms � # Bathrooms
�DiahKaahar �Garbaqe Dieposal ` oPaahiaq Machina �Basamant/Plumbinq ❑ Haaement/No PlumbiaQ
6. if Buaineae/induetzy/Othor: Spacify type # paopla # Siake
� Commodes �k ShoMars # Vrinale � Water Coolere
IE FOOD3ERVICE: # Seats Estimated Water Osage (qal�one por aay)
�. Type of rvater supply: � ❑ County/City �Well ❑ Community
e. Do you anticipate additions or eapansions of tLe facility this system is intended to serve? ❑Yes �No
If yes,what type? t ��J�+�
***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQi1IRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SIIBMITTED by the c6ent with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: �_�)1�� (�.C�V.1 WRITE DIRECTIONS(from Mocic4ville)to PROPERTY:
TaaOfficePIN: # ���� �� � ���� !IU ��I -f6��'. 1Y�►1/��C�L��'i �
Property Address: Road Name K ` �
� City/Zip �1�1���,p ��, �,l,� 7
�
If in a Subdivision provide information,as follows: Lt � �_�
Name: '
Section: Block: Lot: Date Property Flagged: � �t
This is to certify t6at the iuformation provided is correct to the best of my knowledge. I anderstand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended ase change,or if the informatton
submitted in this application is falsified or changed I,also,understand that I am responslble for all charges tncurred jrom
this applicatlon. I,hereby,give consent to the Aathorized Representative of the l��vie Coun He 1 h D�fi r,tmen�
to enter apon above described property located in Davie Connty and d by�y0�n� ���r I YI
to conduct all tesnng procedures as necessary to determine the site sni ' 'ty.
DATE � `�� SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(In 1 de all of the following: E�sting and proposed
property lines and dimensions, stractures, s tbacks, and septic location .
Site Revisit Charge
Date(s):
�/—� � Client Notification Date:
�
� EHS•
� � .
Account No. G��
Revised DC;3D(07/99) Invoice No. ��.
parcel 20.85
Roger Dale Pack �ti �
D.B. 190 — 344
�
�v 0
parcel 20.01
'�4^i b� �' Joe V. Slarbuck
I ��� ,,� ,�h �a D.B. 181 — 270
� � ^� ON h
q ra'7 � I
�� / Iy ^h
�v S �9�4Z�20'�E i�t N� ~ � ° � �
� h
,z,.s,� �+� �. � .� 8 , �� r
8 �8 ;� c�v
'yo. 8�,..
� � �
�' �,v�' ,ry,,�e ,��
2' � p� p �v �V
.J � ^ �O� y0 � -
� � � h n� ry�
-d. � `1- � � � �pi
� Nh � �O � �
� � I�ry a� 3
w `�'� m n
o � �
0o aia
„� � � n parcel 20.04
15 a ��--� I I N Doniel L. Roberteon
Kel\h Carter Z --�--� — __ � D.B. 182 — 177
12 - 347 ' _
� i � �
�, � .
U o �
� N U
�
rn � � �P \
� W h � M
� 'n 6�..!
nm�,q,� � ^ M
°�+Iwr. � � Z ��'J
` � V'
� �
� �
� �
�� ,9.0, 1 � � o
� Phelpe Broodway � �
107 - 300 � �'
i� � Parcel 20.02
W iV "� Bud Bare
i� � '� N 3 D.B. 186 - 902
°•' ~ m �, 1O 'r D.B. 182 - 688
� o n � ✓� �
� r) �'� io
�t
• 1 e
O N O
Z ��� y
� ` 1.� �
� . �
� L 1 °
,� � �
�.... .cx„ �. I � .
�u�nd 9.45• � n � �
_ N� I �
„ 190.05• 9.95� t o
� = 7�•��,�S��w Ocn � n Ela
�� � ?00,00'
I S�aford Rd: ��
209.95'
��nt
�
S.R' 13
. . .. � - i` - .
-,��,
�
llAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
'1 ~`•�� Environmental Health Section
I .� r
- ' ^ SoilJSite Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: �990000659 Tax PIN/EH#: 5776-49-9574
Billed To: Joanna Zakamarek Subdivision Info:
Reference Name: Joanna Zakamarek LocatioNAddress: Seaford Road 27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 4.368 Acres Date Evaluated:
Water Supply: On-Site Well L/' Community Public
Evaluation By: Auger Boring � Pit ' Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca sition �L
Slo %
HORIZON I DEPTH
Texture rou
Consistence
Swcture
Minetalo
HORIZON II DEPTH y �� �(, "
Texture rou �
Consistence � ,
Structure S /r �/
Mineralo l• (' (
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
SWcture
Minecalo �
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Swcture
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE c. �
SITE CLASSIFICATION: 11� EVALUATION BY: F1l�L /
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position �
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
tructur �
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angulaz blocky �
SBK-Subangulaz blocky PL-Platy PR-Prismatic
MineraloEx
1:1,2:1,Mixed
o es
Horizon depth-In inches
Depth of fill-[n inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 �
vCH1> (Revised 05/99)
■���������■��■����■����e■��■��■���■�����■��■���s�■��■�����■f■���■■
■��■■�����■����■��■■����������■■�����■■e�■��s�■■�������■���■�����■
■�■�������■��■�■���■��������■��■ ■■��■��■■■■��������������������■
■��������������������■■��������■�i■��������■■�■■�■�����■��■�■�■��■
■�o��������s����s�e■�■a■�s���o��������■�����■��■o���■■��■.�.■����■
■��������������������������■�������������������������■�����������■
■���■�����■����������■sa��s■�■����■���■�■��■■■■o�■��e���■�a■�����■
■■�■�����■������■�����■���������������������■���a�����■■■�■■��0��■
■�■�■■������■v��■�■�����o�o���o��■���■■�o�■e����s����������������■
■■��■�����■����■■��o�e��■■e���■■��es�■�s■������■����■■�vo�■■�oe�s■
■■■■��■������■�■■��������������■�������■■��■�■■��������■���■��■�■
■���■■���■��■�����������■s�■���■ ■�����■������■��■����o�■■����■�■
■�������������������������������������������■�■������������������■
■■■■��■�����■■�■��■����■���■������������■������������������■■■�■�■
■�����■�����■■�■■�■��■��■■����■����■�����■������o�■��■�������■�■�■
■����■������������■�������■������������������■�������■��■�■��■�■�■
■■��■����■��■���������■■■��■��������������■■■■■■����■������������■
■��■■����■■�■■��■��■�■���■�■�■�■������■�������e■�s■�■���■��■���■�■
■�■��■������■■�■■■���■����■��■�■ ■■�■���■����■��■��■����■�■�����■
■��������������������������������i�������������������������������■
■�■■��■■�■�����■��������■■�■��■������■��■■�■���������������■���■�■
■■�■■��■��������������■��■�■�■■����■�■��■��■■������■�����■■■�■�■�■
■�����������������������■����������������������������������������■
■■■■■�������■��■���■�■����■��■��■■■����■���■��■����■■��■■■��■■�■�■
■■■■■�■��■��■��■���■�■�■���■�����■■�����■��■������■�■���■■■�■���■■
■■����■���■■■�����■��■���■��������■�����������■��■��■�����■�■����■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■������■�■■����■���■��■��■��■��■�■��■��������■���■��■��■■■�■■��e■
■����■■■��������������■��■�����■t�����■�■�����■s��■�������■■�■���■
■��������■��t����������������■�����������������������������������■
■�■■■����■■����■��������■��■�■■��■����■����■■�����������■�����■��■
■�■�■����■�■�s■����■������■��■���■e������■�■��������■�����■■��■��■
■�■■■����■���������■�■����■■�■■��o��■��t�■�■����■��������■�■■����■
■��������������������������������������������������������������u■
■■■�������������■�■��������■�■�■ �ri������■�����■�����■��■�����■��■
■�■���■�������■���■■��������������■�■���■��■��������■��■����■■��■
■�■�������������������������������n�������������������������a��e�■
■�■■■��■�������■���������■���������■�■■�e������■�■■��■�■��■■■����■
■■�������������������.i���■��■����������������■�����■���■■����■��■
■■■■�����■��■��■■��■����■��■��■���������■��■��■���■�����■��������■
■�����������������������■��■����o���e�■��������������������������■
■������■■����������■���������■�•:::�����►���e■■�■�■���■�■■���■■�s�■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�ii►iiiii�iiiiii�'� iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�
■■�����■��■����■■��■����■�■n���■�������������������������■���■■���■
■��■������■�����■�����■■������■�����������i�����■���■�■����������■�■
■���������■�����■�■��������n�■��■��■�■��n��■��■���■�■����■■■■��■�a
■������������������������os��������������n■�■����e��������■�����■�■
■������■��������������■����i��������■��■�i��■���■������■��■��■■�■�t■
■■■����■�������■���■�������i��■��■�������i�����o������������■������■
■�a������������������������i�����H������►�������������������������■
■��■������������■��■���■■��1►�ii�H���1����������������■�■�����■��■
■�■���■���■��■��■��■■■��■��I�����■��■�■■�■��■��■�����0����■�������■
■���■■���■��■���■�■�������.■�����f!i������■��������■��■■����������■
■�■l����■�������������■����������I�ii��■�������■��■��■��■�■■��■��■■
■������■�■�e�����������■�■�����■�u�■�����■�■■����■�������■���■�■■■
■��■��e���������■��■�■����■����■■�■���������■����■��■�■�����■��■�■
■�������������������������������������s��������������������������■
■■��■�■■����■��■��■����■�■��■����■�����■��■���■��■��������■�����■
■��■��■�����■���■�■■��������■��■ ■�����■������■�■■�■■�■���■��■��■
■��■������■�■■�■��■�������■�■■�■��■��■���������■�■��■■�■�■■���■��■
■�������������������������������■������■���■��■■��■����■����■■■��■
■������������■��■��■���■��■�■��■��■��■���■�■��■���■��������■■t■��■
■����e�■����■��■������■��■�■�■����������■���������■��■��■�■■��■��■
■����������������������������������������������������������������■
■���������■�■��■■�■���■������������������■�■���������■■�■��������■
■��������■������■��■�■�■��■������������■��■��o�■�������■��■�����■
■��■������■������������������■�■ ■������■�■��■����������■■�■��■�■
■■����■■�����■����■������■�■�■�������■���������������■��■��������■
■��������■e����������■�■��■�������■■��������■��������������������■
■��■���■���������■�������■���■���������■���■�������������■■■■��■�■
■��������������������������������t�������������������������������■
■■����■������■����■�������������■��■�■���■������■�����■��������■�■
■������������������■�■����■�e���■��������■��■�����■■��������■�■■�■
■��■■�t■�������■�������o���■���■ ■��������������������a���������■
■������■�■��■����■�������■��■�����■�■�■�������������■�■��■�■��■�■
■���������������■������������■�■■�����■��������������■�■■■�■��■��■
■���■�■■���■���■���■����■�■�����■��■�■���■�����■��o��������������■
■����������������������������������������������������������������■
■�����■■����������■�■����������■��■■����■��■■��■■�����■�■�a���■��■
■�����■���������■o������■����■��■�■����������������■�������a�����■
■������■���������■��������■��■�����■����■������������������������■
■���������������■��������■�����■ ■�����■������■��■�����������■��■
■��■��■���������■��������■���■���i���������■��■����■�����■�■��■■�■
■�����■��e■��������■�■�■����■�����■����■■��■���■��■���■����■�����■