Loading...
281 Seaford Rd . _. ,, DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ��������� r� Environmental Health Section " P.O.Boa 848/210 Hospital Street ^ Mocksville,NC 27028 � (336)751-8760 �1 � IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000659 Tax PIN/EH#: 5TT6-49-9574 � Billed To: Jpanna Zakamarek Subdivision Info: Reference Name: Joanna Zakamarek Location/Address: Seaford Road-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 4.368 Acres ATC Number: 2104 **NOTE** This ImprovemenbOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An ALTfHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type t�aUse #People #Bedrooms � #Baths � Dishwasher: � Garbage Disposal: � Washing Machine: � Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #PeoplelShift #Seats Industrial Waste:0 Lot Size 'L�f�'� Type Water Supply f,{/��/ Design Wastewater Flow(GPD) �6 a Site: New�Repair❑ System Specifications: Tank Size/dDD GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth 1��Linear Ft.�Cs' , � • Other: o rr- � � :k `- - �rCf �:�'L Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6 K BELOW . FINISHED GRADE. ****1�TOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on th da installation. Telephone#is(336)751-87G0.**** �� l/�. lG� � L��ryt- � �,✓e// F Environmental Health S ecialist's Signature: �C.- " Date:�/�/� P , DCHD OS/99(Revised) . _. , . • � , • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-87G0 Account #: 990000659 Tax PIN/EH#: 5776-49-9574 Billed To: Joanna Zakamarek Subdivision Info: Reference Name: Joanna Zakamarek Location/Address: Seaford Road-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 4.368 Acres ATC Number: 2104 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction ML1ST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: a�/ � Date: /���� CERTIFICATE OF COMPLETION **NUTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any � given period of time. � �v 1�ase 1�� S ;��' �� � ��°'� 1� -� �. � Septic S tem Insta led By: ��'_S1 � Environmental Heahh Specialist's Signature: v`� �C3��i�� Date:__�L� ;� _ DCHD OS/99(Revised) { . �. � � L� C� � QaC� F ; � _ � APPUCATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMEM'PERM(T&ATC � �' Davie County Health Department �, ��0� Environmenia/Hea/tfi Sec�ion JU� �__ 2 !� P.O. Box 848/210 Hospital Street �e' r�Z . Mocksville, NC 27028 � ENVIRONMENTAL HEALTH �C. (336)751 8760 DAVIE COUNTI( ***II�ORTANT*** THI3 APPLICATION CANNOT SE PROCESSED UNLE33 ALL THL REQUIRED INFORI�ITION IS PROVIDED. Refer to the INFORI�TION BULLETIN for instructions. ' 1. Nama to bo Billod ��f'T 1'�l�\�f'l �_/ �f`1 11'1 �K_G�� Contact Foraoa Mailiaq ]lddroas 1�,,,� �1 V C��`� �G K U�G� ����•! IlK Homa Phona � ��� City/Stata/ZIP �1�1u1 1{VI.C�. ��1, ��(JV�D Buainaes Phoru " '� 2. Nama oa Yormit/ATC i! Diffarant thas► Abova Mailing Addraes City/8tato/Zip 3. 1�,ppiication For: ❑ Site Enaluation ❑ Impronement Permit/ATC �Soth a. Systam to sar,►ice: C�House � Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other s. if Residence: � People i Bedrooms � # Bathrooms �DiahKaahar �Garbaqe Dieposal ` oPaahiaq Machina �Basamant/Plumbinq ❑ Haaement/No PlumbiaQ 6. if Buaineae/induetzy/Othor: Spacify type # paopla # Siake � Commodes �k ShoMars # Vrinale � Water Coolere IE FOOD3ERVICE: # Seats Estimated Water Osage (qal�one por aay) �. Type of rvater supply: � ❑ County/City �Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or eapansions of tLe facility this system is intended to serve? ❑Yes �No If yes,what type? t ��J�+� ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQi1IRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SIIBMITTED by the c6ent with THIS APPLICATION. Property Dimensions: �_�)1�� (�.C�V.1 WRITE DIRECTIONS(from Mocic4ville)to PROPERTY: TaaOfficePIN: # ���� �� � ���� !IU ��I -f6��'. 1Y�►1/��C�L��'i � Property Address: Road Name K ` � � City/Zip �1�1���,p ��, �,l,� 7 � If in a Subdivision provide information,as follows: Lt � �_� Name: ' Section: Block: Lot: Date Property Flagged: � �t This is to certify t6at the iuformation provided is correct to the best of my knowledge. I anderstand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended ase change,or if the informatton submitted in this application is falsified or changed I,also,understand that I am responslble for all charges tncurred jrom this applicatlon. I,hereby,give consent to the Aathorized Representative of the l��vie Coun He 1 h D�fi r,tmen� to enter apon above described property located in Davie Connty and d by�y0�n� ���r I YI to conduct all tesnng procedures as necessary to determine the site sni ' 'ty. DATE � `�� SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(In 1 de all of the following: E�sting and proposed property lines and dimensions, stractures, s tbacks, and septic location . Site Revisit Charge Date(s): �/—� � Client Notification Date: � � EHS• � � . Account No. G�� Revised DC;3D(07/99) Invoice No. ��. parcel 20.85 Roger Dale Pack �ti � D.B. 190 — 344 � �v 0 parcel 20.01 '�4^i b� �' Joe V. Slarbuck I ��� ,,� ,�h �a D.B. 181 — 270 � � ^� ON h q ra'7 � I �� / Iy ^h �v S �9�4Z�20'�E i�t N� ~ � ° � � � h ,z,.s,� �+� �. � .� 8 , �� r 8 �8 ;� c�v 'yo. 8�,.. � � � �' �,v�' ,ry,,�e ,�� 2' � p� p �v �V .J � ^ �O� y0 � - � � � h n� ry� -d. � `1- � � � �pi � Nh � �O � � � � I�ry a� 3 w `�'� m n o � � 0o aia „� � � n parcel 20.04 15 a ��--� I I N Doniel L. Roberteon Kel\h Carter Z --�--� — __ � D.B. 182 — 177 12 - 347 ' _ � i � � �, � . U o � � N U � rn � � �P \ � W h � M � 'n 6�..! nm�,q,� � ^ M °�+Iwr. � � Z ��'J ` � V' � � � � � � �� ,9.0, 1 � � o � Phelpe Broodway � � 107 - 300 � �' i� � Parcel 20.02 W iV "� Bud Bare i� � '� N 3 D.B. 186 - 902 °•' ~ m �, 1O 'r D.B. 182 - 688 � o n � ✓� � � r) �'� io �t • 1 e O N O Z ��� y � ` 1.� � � . � � L 1 ° ,� � � �.... .cx„ �. I � . �u�nd 9.45• � n � � _ N� I � „ 190.05• 9.95� t o � = 7�•��,�S��w Ocn � n Ela �� � ?00,00' I S�aford Rd: �� 209.95' ��nt � S.R' 13 . . .. � - i` - . -,��, � llAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT '1 ~`•�� Environmental Health Section I .� r - ' ^ SoilJSite Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: �990000659 Tax PIN/EH#: 5776-49-9574 Billed To: Joanna Zakamarek Subdivision Info: Reference Name: Joanna Zakamarek LocatioNAddress: Seaford Road 27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 4.368 Acres Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well L/' Community Public Evaluation By: Auger Boring � Pit ' Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca sition �L Slo % HORIZON I DEPTH Texture rou Consistence Swcture Minetalo HORIZON II DEPTH y �� �(, " Texture rou � Consistence � , Structure S /r �/ Mineralo l• (' ( HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence SWcture Minecalo � HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Swcture Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE c. � SITE CLASSIFICATION: 11� EVALUATION BY: F1l�L / LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND � Landscape Position � R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic tructur � SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angulaz blocky � SBK-Subangulaz blocky PL-Platy PR-Prismatic MineraloEx 1:1,2:1,Mixed o es Horizon depth-In inches Depth of fill-[n inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 � vCH1> (Revised 05/99) ■���������■��■����■����e■��■��■���■�����■��■���s�■��■�����■f■���■■ ■��■■�����■����■��■■����������■■�����■■e�■��s�■■�������■���■�����■ ■�■�������■��■�■���■��������■��■ ■■��■��■■■■��������������������■ ■��������������������■■��������■�i■��������■■�■■�■�����■��■�■�■��■ ■�o��������s����s�e■�■a■�s���o��������■�����■��■o���■■��■.�.■����■ ■��������������������������■�������������������������■�����������■ ■���■�����■����������■sa��s■�■����■���■�■��■■■■o�■��e���■�a■�����■ ■■�■�����■������■�����■���������������������■���a�����■■■�■■��0��■ ■�■�■■������■v��■�■�����o�o���o��■���■■�o�■e����s����������������■ ■■��■�����■����■■��o�e��■■e���■■��es�■�s■������■����■■�vo�■■�oe�s■ ■■■■��■������■�■■��������������■�������■■��■�■■��������■���■��■�■ ■���■■���■��■�����������■s�■���■ ■�����■������■��■����o�■■����■�■ ■�������������������������������������������■�■������������������■ ■■■■��■�����■■�■��■����■���■������������■������������������■■■�■�■ ■�����■�����■■�■■�■��■��■■����■����■�����■������o�■��■�������■�■�■ ■����■������������■�������■������������������■�������■��■�■��■�■�■ ■■��■����■��■���������■■■��■��������������■■■■■■����■������������■ ■��■■����■■�■■��■��■�■���■�■�■�■������■�������e■�s■�■���■��■���■�■ ■�■��■������■■�■■■���■����■��■�■ ■■�■���■����■��■��■����■�■�����■ ■��������������������������������i�������������������������������■ ■�■■��■■�■�����■��������■■�■��■������■��■■�■���������������■���■�■ ■■�■■��■��������������■��■�■�■■����■�■��■��■■������■�����■■■�■�■�■ ■�����������������������■����������������������������������������■ ■■■■■�������■��■���■�■����■��■��■■■����■���■��■����■■��■■■��■■�■�■ ■■■■■�■��■��■��■���■�■�■���■�����■■�����■��■������■�■���■■■�■���■■ ■■����■���■■■�����■��■���■��������■�����������■��■��■�����■�■����■ ■������������������������������■ ■������������������������������■ ■������■�■■����■���■��■��■��■��■�■��■��������■���■��■��■■■�■■��e■ ■����■■■��������������■��■�����■t�����■�■�����■s��■�������■■�■���■ ■��������■��t����������������■�����������������������������������■ ■�■■■����■■����■��������■��■�■■��■����■����■■�����������■�����■��■ ■�■�■����■�■�s■����■������■��■���■e������■�■��������■�����■■��■��■ ■�■■■����■���������■�■����■■�■■��o��■��t�■�■����■��������■�■■����■ ■��������������������������������������������������������������u■ ■■■�������������■�■��������■�■�■ �ri������■�����■�����■��■�����■��■ ■�■���■�������■���■■��������������■�■���■��■��������■��■����■■��■ ■�■�������������������������������n�������������������������a��e�■ ■�■■■��■�������■���������■���������■�■■�e������■�■■��■�■��■■■����■ ■■�������������������.i���■��■����������������■�����■���■■����■��■ ■■■■�����■��■��■■��■����■��■��■���������■��■��■���■�����■��������■ ■�����������������������■��■����o���e�■��������������������������■ ■������■■����������■���������■�•:::�����►���e■■�■�■���■�■■���■■�s�■ �iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�ii►iiiii�iiiiii�'� iiiiii�iiiiiii�iiiiiii� ■■�����■��■����■■��■����■�■n���■�������������������������■���■■���■ ■��■������■�����■�����■■������■�����������i�����■���■�■����������■�■ ■���������■�����■�■��������n�■��■��■�■��n��■��■���■�■����■■■■��■�a ■������������������������os��������������n■�■����e��������■�����■�■ ■������■��������������■����i��������■��■�i��■���■������■��■��■■�■�t■ ■■■����■�������■���■�������i��■��■�������i�����o������������■������■ ■�a������������������������i�����H������►�������������������������■ ■��■������������■��■���■■��1►�ii�H���1����������������■�■�����■��■ ■�■���■���■��■��■��■■■��■��I�����■��■�■■�■��■��■�����0����■�������■ ■���■■���■��■���■�■�������.■�����f!i������■��������■��■■����������■ ■�■l����■�������������■����������I�ii��■�������■��■��■��■�■■��■��■■ ■������■�■�e�����������■�■�����■�u�■�����■�■■����■�������■���■�■■■ ■��■��e���������■��■�■����■����■■�■���������■����■��■�■�����■��■�■ ■�������������������������������������s��������������������������■ ■■��■�■■����■��■��■����■�■��■����■�����■��■���■��■��������■�����■ ■��■��■�����■���■�■■��������■��■ ■�����■������■�■■�■■�■���■��■��■ ■��■������■�■■�■��■�������■�■■�■��■��■���������■�■��■■�■�■■���■��■ ■�������������������������������■������■���■��■■��■����■����■■■��■ ■������������■��■��■���■��■�■��■��■��■���■�■��■���■��������■■t■��■ ■����e�■����■��■������■��■�■�■����������■���������■��■��■�■■��■��■ ■����������������������������������������������������������������■ ■���������■�■��■■�■���■������������������■�■���������■■�■��������■ ■��������■������■��■�■�■��■������������■��■��o�■�������■��■�����■ ■��■������■������������������■�■ ■������■�■��■����������■■�■��■�■ ■■����■■�����■����■������■�■�■�������■���������������■��■��������■ ■��������■e����������■�■��■�������■■��������■��������������������■ ■��■���■���������■�������■���■���������■���■�������������■■■■��■�■ ■��������������������������������t�������������������������������■ ■■����■������■����■�������������■��■�■���■������■�����■��������■�■ ■������������������■�■����■�e���■��������■��■�����■■��������■�■■�■ ■��■■�t■�������■�������o���■���■ ■��������������������a���������■ ■������■�■��■����■�������■��■�����■�■�■�������������■�■��■�■��■�■ ■���������������■������������■�■■�����■��������������■�■■■�■��■��■ ■���■�■■���■���■���■����■�■�����■��■�■���■�����■��o��������������■ ■����������������������������������������������������������������■ ■�����■■����������■�■����������■��■■����■��■■��■■�����■�■�a���■��■ ■�����■���������■o������■����■��■�■����������������■�������a�����■ ■������■���������■��������■��■�����■����■������������������������■ ■���������������■��������■�����■ ■�����■������■��■�����������■��■ ■��■��■���������■��������■���■���i���������■��■����■�����■�■��■■�■ ■�����■��e■��������■�■�■����■�����■����■■��■���■��■���■����■�����■